尹克寧，卓 凡

(商丘市中心醫(yī)院，河南 商丘，476000)

急性闌尾炎是普通外科常見病、多發(fā)病，發(fā)病率為7%～9%[1]。病情可輕可重，嚴(yán)重時可引起休克、穿孔、積液、化膿等病理改變，在特殊的生理?xiàng)l件下，可引起患者死亡，如妊娠合并急性闌尾炎死亡率高達(dá)1%～2%[2]。闌尾切除是治療急性闌尾炎最有效的措施，包括開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)，近年腹腔鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于急性闌尾炎的治療，并逐漸成為治療急性闌尾炎的新標(biāo)準(zhǔn)[3]。腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)主要包括傳統(tǒng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)(conventional laparoscopic appendectomy，CLA)及單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)(single-port laparoscopic appendectomy，SPLA)。與開腹手術(shù)相比，LA具有安全性好、創(chuàng)傷小、康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，且SPLA較CLA在術(shù)后患者恢復(fù)、生活質(zhì)量等方面具有明顯的優(yōu)越性[4-5]。本研究的目的主要在于比較SPLA、CLA的臨床療效，為臨床實(shí)踐提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年3月至2017年6月我院普通外科收治的126例急性闌尾炎患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)綜合患者的臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等結(jié)果確診為急性闌尾炎；(2)具有闌尾切除術(shù)的手術(shù)指征，均采用腹腔鏡施術(shù)；(3)患者的基線資料完整，出院后具有良好的隨訪條件，患者及家屬對本研究知情并簽署相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴血液系統(tǒng)疾病、心血管疾病及重要臟器功能障礙等；(2)不愿參與研究的患者，或研究過程中失訪的患者；(3)泌尿系統(tǒng)結(jié)石性疾病，女性生殖系統(tǒng)疾病等。根據(jù)患者入院順序隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(SPLA組)與對照組(CLA組)，每組63例。對照組中男30例，女33例；18～35歲，平均(31.2±6.4)歲；實(shí)驗(yàn)組中男31例，女32例；16～36歲，平均(31.5±7.2)歲。兩組患者性別、年齡、BMI、術(shù)前WBC計數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、入院時體溫、出現(xiàn)癥狀至就診時間、C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、腹部手術(shù)史、闌尾炎病理類型等臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 實(shí)驗(yàn)組行SPLA，對照組行CLA。患者入手術(shù)室后監(jiān)測生命體征，全麻下行氣管插管。對照組：臍上緣10 mm做小切口，穿刺Trocar，充入二氧化碳建立氣腹，壓力維持在13 mmHg，置入腹腔鏡，同時在臍水平線與右側(cè)腹直肌外側(cè)緣交點(diǎn)處建立操作孔，恥骨聯(lián)合與臍連線中點(diǎn)建立副操作孔，根據(jù)手術(shù)步驟切除闌尾，逐層縫合切口。實(shí)驗(yàn)組：麻醉后，患者取頭低足高30°位，左傾15°～30°，臍下緣做2.0～2.5 cm弧形切口，正中穿刺5 mm Trocar，置入腹腔鏡探查，同一切口兩端分別置入2枚5 mm Trocar。首先，探查腹腔尋找闌尾，沿結(jié)腸帶尋找闌尾根部，部分闌尾炎患者需分離粘連，提起盲腸，顯露闌尾，用左手抓鉗向上挑起闌尾，于闌尾動脈近根部超聲刀或電凝1～2道，于闌尾系膜相對無血管區(qū)分離闌尾系膜至根部，直至盲腸上結(jié)腸帶末端。分段結(jié)扎切斷闌尾系膜，距盲腸0.3～0.5 cm處切斷闌尾根部，殘端不進(jìn)行荷包縫合；如果盲腸壁活動度較小，可用電鉤在盲腸周圍游離、松解，用可吸收線圈套器套扎，切斷、凝閉闌尾根部。經(jīng)臍孔取出標(biāo)本，行病理學(xué)檢查，消除氣腹，拔除Trocar，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) (1)人口統(tǒng)計學(xué)資料、臨床特征，包括性別、年齡、BMI、術(shù)前WBC計數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、入院時體溫、出現(xiàn)癥狀至就診時間、CRP、ESR、腹部手術(shù)史、闌尾病理類型。(2)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中估計出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后臥床時間、總住院時間及術(shù)后止痛藥使用時間。(3)術(shù)后疼痛、生活質(zhì)量評價：術(shù)后疼痛評分采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)進(jìn)行評估，紙上畫長10 cm的橫線，橫線一端為0，表示無痛，另一端為10，表示劇烈疼痛，中間部分表示不同程度的疼痛。0分：無痛；<3分：輕微疼痛，能忍受；4～6分：疼痛較嚴(yán)重且影響睡眠；7～10分：疼痛劇烈，無法忍受。生活質(zhì)量評價采用MOS SF-36量表進(jìn)行評分，主要從生理機(jī)能(physical functioning，PF)、生理職能(role-physical，RP)、軀體疼痛(bodily pain，BP)、一般健康狀況(general health，GH)、精力(vitality，VT)、社會功能(social functioning，SF)、情感職能(role-emotional，RE)及精神健康(mental health，MH)等8個方面對患者生存質(zhì)量進(jìn)行全面概括。前4個維度(PF、RP、BP、GH)得分的平均值為生理健康總分(physical component summary，PCS)，后4個維度(RE、SF、MH、VT)的平均值為心理健康總分(mental component summary，MCS)。(4)術(shù)后并發(fā)癥情況：主要包括切口感染、切口疝、腸梗阻、切口瘢痕重度增生。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料 兩組患者性別、年齡、BMI、術(shù)前WBC計數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、入院時體溫、出現(xiàn)癥狀至就診時間、CRP、ESR、腹部手術(shù)史及闌尾病理類型差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) SPLA組術(shù)后排氣時間、術(shù)后臥床時間、總住院時間及術(shù)后止痛藥使用時間均顯著短于CLA組(P<0.001)；手術(shù)時間、術(shù)中出血量兩組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 術(shù)后疼痛、生活質(zhì)量評價 術(shù)后12 h、24 h、36 h、14 d，SPLA組VAS評分均顯著低于CLA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表3、圖1A。術(shù)后2 d、14 d，兩組患者精神狀態(tài)、生理機(jī)能評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者在SF-36的10個方面的評分差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見圖1B。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥 兩組術(shù)后并發(fā)癥主要以切口感染、切口瘢痕重度增生為主，SPLA組并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%，CLA組為6.35%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.893)。見表3。

組別例數(shù)(n)性別(n)男女年齡(歲)BMI(kg/m2)術(shù)前WBC計數(shù)(×109/L)中性粒細(xì)胞比例(%)入院時體溫(℃)SPLA組63313231.5±7.221.4±3.214.6±5.488.9±4.538.1±0.7CLA組63303331.2±6.422.7±4.415.6±5.289.2±3.638.3±0.9χ2/t值2.8361.0731.7541.1240.9871.716P值0.0830.1540.0620.2960.6820.065

續(xù)表1

組別出現(xiàn)癥狀至就診時間(h)CRP(mg/dl)ESR(mm/h)腹部手術(shù)史[n(%)]闌尾炎類型[n(%)]闌尾蜂窩織炎化膿性闌尾炎SPLA組31.2±4.53.5±4.815.3±16.93(4.76)59(93.65)4(6.35)CLA組30.8±3.43.3±2.515.6±10.84(6.35)60(95.24)3(4.76)χ2/t值1.6350.8150.3570.8743.015P值0.0720.7640.9030.6970.069

組別例數(shù)(n)手術(shù)時間(min)術(shù)中估計出血量(ml)術(shù)后排氣時間(h)術(shù)后臥床時間(h)總住院時間(d)術(shù)后止痛藥使用時間(d)SPLA組6346.33±5.259.45±2.1616.33±4.2113.54±3.164.79±1.052.23±0.82CLA組6348.25±7.3210.27±4.3625.89±5.3518.56±4.726.26±1.644.56±1.23t值1.4366.5987.3483.4164.3983.889P值0.0950.1830.0000.0000.0000.000

組別例數(shù)(n)術(shù)后VAS評分12h24h36h14d并發(fā)癥[n(%)]切口感染切口瘢痕重度增生合計SPLA組632.6±0.22.1±0.21.8±0.31.1±0.22(3.17)1(1.59)3(4.76)CLA組632.8±0.42.3±0.22.0±0.41.3±0.32(3.17)2(3.17)4(6.35)χ2/t值3.2984.1273.8756.4730.047P值0.0000.0000.0000.0000.893

圖1A 兩組患者術(shù)后不同時間點(diǎn)的VAS評分 圖1B 術(shù)后2 d、14 d兩組患者M(jìn)OS SF-36評分的比較

3 討 論

急性闌尾炎是外科常見急腹癥之一，闌尾切除是闌尾炎治療最主要的方法，主要包括開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)[6]；由于LA具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸成為闌尾炎治療的新標(biāo)準(zhǔn)，但開腹手術(shù)在病情復(fù)雜的患者中仍發(fā)揮重要作用[7]。研究顯示[8-10]，與開腹闌尾切除術(shù)相比，LA具有手術(shù)時間短、術(shù)后康復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低、手術(shù)費(fèi)用少、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)，尤其小兒、老年患者，LA是治療急性闌尾炎的理想術(shù)式。關(guān)于LA與開腹闌尾切除術(shù)的4 873例大樣本的研究表明，腹腔鏡組患者術(shù)后切口感染、腹腔膿腫、疼痛、粘連性腸梗阻、麻痹性腸梗阻等的發(fā)生率[13.23%(294/2 223)]顯著低于開腹組[27.40%(726/2 650)](P<0.05)[10]。LA主要包括CLA與SPLA，由于CLA需要金屬夾與可吸收夾等材料，手術(shù)費(fèi)用相對較高；再加上患者提出“無痛、無明顯可見瘢痕、方便、風(fēng)險小”等要求，近年逐步應(yīng)用SPLA[7-8,11]。

本研究中，兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中估計出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，SPLA在術(shù)后排氣時間、臥床時間、總住院時間及止痛藥使用時間方面具有明顯優(yōu)勢，且患者術(shù)后疼痛評分顯著降低，但術(shù)后兩組患者生活質(zhì)量MOS SF-36評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這充分顯示了SPLA創(chuàng)傷小、疼痛輕、康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。研究表明[12-13]，單孔腹腔鏡手術(shù)切口少，經(jīng)臍切口對肌肉、腱膜未造成損傷，同時損傷血管的風(fēng)險性也較小，因此手術(shù)對腸道的刺激性小，術(shù)后患者康復(fù)快，疼痛輕。與CLA相比，SPLA主要存在以下特點(diǎn)：(1)臍部切口相對較小，為2.0～2.5 cm，能滿足患者微創(chuàng)、無瘢痕手術(shù)的要求[4]；(2)置入帶操作孔的腹腔鏡可由一人操作，避免了術(shù)中“擁擠-干擾”[5]；(3)與開腹手術(shù)相比，SPLA手術(shù)視野廣闊，準(zhǔn)確性提高，可避免常規(guī)手術(shù)對腸管的夾持、握捏[14]，減少了術(shù)中對腸道的機(jī)械刺激、外源性干擾，術(shù)后腸管恢復(fù)較快，術(shù)中腹腔出血少，同時切口感染、闌尾切除后殘端瘺的發(fā)生率也較低[8-9]。本研究中兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率(4.76% vs. 6.35%)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與本研究樣本量相對較少有關(guān)。值得關(guān)注的是，對于普通急性闌尾炎患者SPLA是更為合適的手術(shù)方式；對于病情復(fù)雜、嚴(yán)重闌尾炎患者選擇CLA更為合適，腹腔鏡手術(shù)操作困難時可中轉(zhuǎn)開腹。如壞疽性(穿孔性)闌尾炎，SPLA手術(shù)較困難，相鄰多孔道操作器械經(jīng)常出現(xiàn)互相干擾，對于操作不是很熟練的術(shù)者而言，手術(shù)較困難[15-16]；此外，闌尾穿孔時腹腔常存在積液，影響視野的清晰[17]；同時，單孔腹腔鏡下處理闌尾根部較困難，術(shù)后出現(xiàn)切口感染、殘端瘺的幾率較大[18]。因此，對于壞疽性或穿孔性闌尾炎，可選擇傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)。

綜上所述，與CLA相比，SPLA治療急性闌尾炎不會降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，但可顯著縮短術(shù)后排氣時間、臥床時間、住院時間及止痛藥使用時間，且患者術(shù)后疼痛評分較低。

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