王先鋒，金錦春，周 亮

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬新昌醫(yī)院，浙江 溫州，312500)

自上世紀(jì)90年代開始，腹腔鏡肝切除術(shù)(laparoscopic hepatectomy，LH)逐漸應(yīng)用于肝癌、良性血管瘤、脂肪瘤、局灶性結(jié)節(jié)性增生等占位性病變，手術(shù)范圍越來越廣，從肝臟的局部切除發(fā)展到半肝切除，但仍集中在肝臟的外周段，包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ與Ⅵ段，LH現(xiàn)已成為左肝外側(cè)葉切除術(shù)的首選術(shù)式[1-2]。然而，對于肝臟的Ⅰ段(即尾狀葉)、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段，由于位置較深、周圍解剖關(guān)系較復(fù)雜、術(shù)野不夠清晰等原因，被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)的困難部位，其手術(shù)操作難度較大，風(fēng)險較高，早期被視為微創(chuàng)手術(shù)的“相對禁區(qū)”，文獻(xiàn)報道也較少[3-4]。近年，隨著微創(chuàng)技術(shù)與器械的發(fā)展，國內(nèi)外開始嘗試在腹腔鏡下切除肝臟的困難部位，病例數(shù)逐漸增加。本研究回顧分析了2012年1月至2015年12月我院為31例肝困難部位占位性病變患者行LH的臨床資料，并與同期行LH的78例肝外周部位占位性病變患者進(jìn)行對比，手術(shù)效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年1月至2015年12月我院行LH的31例肝困難部位占位性病變患者為研究對象(觀察組)，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病變位于Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段及其交界處，通過術(shù)后病理結(jié)果確診；(2)術(shù)前Child-Pugh分級為A級或B級，能耐受LH；(3)臨床病理資料、隨訪結(jié)果完整可靠。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)明顯腹水、凝血功能異常、低蛋白血癥等；(2)有腹部手術(shù)史；(3)有心、肺、腎等嚴(yán)重疾病，難以耐受手術(shù)；(4)妊娠或哺乳期婦女。選取同期來我院行LH的78例肝外周部位占位性病變患者為對照組，其病灶位于肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段及其交界處，其余納入排除標(biāo)準(zhǔn)同觀察組?；颊呔炇鹗中g(shù)知情同意書，本研究已通過醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 均由同一組經(jīng)驗豐富的醫(yī)師行LH，具體手術(shù)方案根據(jù)病灶位置而定。手術(shù)體位、Trocar位置見表1，另根據(jù)需要選擇2～3個輔助操作孔。術(shù)中均常規(guī)行腹腔探查(圖1)，應(yīng)用超聲確定病灶位置及其與膽管、重要血管的解剖關(guān)系，實時了解肝臟切面情況，并進(jìn)一步確定肝內(nèi)有無其他病灶，以此明確手術(shù)切除范圍，手術(shù)切除后常規(guī)沖洗創(chuàng)面(圖2)。血流阻斷方面，觀察組中23例、對照組中58例患者均根據(jù)術(shù)中情況不進(jìn)行血流阻斷，或?qū)?dǎo)尿管通過Winslow孔阻斷肝十二指腸韌帶在常溫下阻斷入肝血流。觀察組其余8例患者行Ⅵ與Ⅶ段聯(lián)合切除，術(shù)中均離斷了肝外右后葉的肝蒂；對照組其余20例患者行左半肝或左肝外葉切除，術(shù)中均離斷了肝外左肝的肝蒂。采用超聲吸引刀、超聲刀離斷肝實質(zhì)，對于較大的肝內(nèi)管道可用可吸收夾或一次性使用組織閉合夾進(jìn)行夾閉，不足2 mm的小管道則采用電凝或超聲刀進(jìn)行離斷。

表1 不同病灶位置患者采用的手術(shù)體位及Trocar位置

肝段手術(shù)體位主操作孔位置觀察孔位置Ⅰ頭高腳低左側(cè)抬高斜臥位左肋緣下鎖骨中線處臍下Ⅱ頭高腳低仰臥位左肋緣下鎖骨中線處臍下Ⅲ頭高腳低仰臥位左肋緣下鎖骨中線處臍下Ⅳa頭高腳低仰臥位劍突下臍下Ⅳb頭高腳低仰臥位左肋緣下鎖骨中線處臍下Ⅴ頭高腳低仰臥位左肋緣下鎖骨中線處臍下Ⅵ頭高腳低仰臥位左肋緣下鎖骨中線處臍下Ⅶ頭高腳低右側(cè)抬高斜臥位/半臥位右肋緣下鎖骨中線處臍水平線右側(cè)3～4cm處Ⅷ頭高腳低右側(cè)抬高斜臥位/半臥位劍突下臍下

圖1 腹腔探查 圖2 創(chuàng)面沖洗

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪 記錄患者年齡、性別、BMI、術(shù)前吲哚氰綠15 min潴留率(indocyanine green retention rate at 15 min，ICGR15)、Child-Pugh分級、病灶最大徑、有無合并肝硬化、高血壓、糖尿病、手術(shù)方式等術(shù)前基本資料，手術(shù)時間、術(shù)中失血量、有無術(shù)中輸血、陰性切緣等手術(shù)資料，術(shù)后恢復(fù)流質(zhì)飲食時間、住院時間、是否應(yīng)用鎮(zhèn)痛治療、有無發(fā)生并發(fā)癥等術(shù)后資料。出院后進(jìn)行定期門診、電話隨訪，時間截至2016年12月31日，以腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、死亡為隨訪終點(diǎn)。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料 兩組患者基線資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表2。

2.2 手術(shù)指標(biāo) 患者均順利完成LH，無一例中轉(zhuǎn)開腹，觀察組手術(shù)時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)中失血量、輸血率、陰性切緣等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.3 術(shù)后資料 觀察組術(shù)后住院時間顯著長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后恢復(fù)流質(zhì)飲食時間、應(yīng)用鎮(zhèn)痛治療的比例差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組膽漏、胸腔積液、腹腔積液等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，并發(fā)癥經(jīng)對癥支持治療后均好轉(zhuǎn)出院，未發(fā)生圍手術(shù)期死亡病例。術(shù)后患者均獲隨訪，兩組中位隨訪時間為25個月、28個月，隨訪期間分別有11例、33例患者因肝病死亡，均為肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)導(dǎo)致。兩組隨訪期間死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

組別例數(shù)(n)男性[n(%)]年齡(歲)BMI(kg/m2)ICGR15(%)Child-Pugh分級(n)病灶最大徑(cm)肝硬化[n(%)]觀察組3120(64.5)53.8±12.124.1±4.58.33±3.7628(90.3)3.85±2.2620(64.5)對照組7851(65.4)52.1±13.323.5±4.77.52±3.3970(89.7)4.63±2.7139(50.0)χ2/t值0.0080.6830.6711.1930.0691.5761.883P值0.9320.4960.5030.2350.7930.1180.170

續(xù)表2

組別高血壓[n(%)]糖尿病[n(%)]病因[n(%)]肝癌血管瘤局部結(jié)節(jié)性增生手術(shù)方式[n(%)]局部切除肝葉/肝段切除觀察組11(35.5)7(22.6)24(77.4)5(16.1)2(6.5)10(32.3)21(67.7)對照組20(25.6)15(19.2)61(78.2)13(16.7)4(5.1)28(35.9)50(64.1)χ2/t值0.1310.1550.0760.129P值0.7180.6940.9630.719

組別例數(shù)(n)手術(shù)時間(min)術(shù)中失血量(ml)術(shù)中輸血[n(%)]陰性切緣(cm)觀察組31146.8±62.2235.7±136.63(9.7)1.52±0.66對照組78123.9±46.8200.7±121.22(2.6)1.28±0.72χ2/t值2.0911.4321.1971.777P值0.0390.1550.2700.078

組別例數(shù)(n)恢復(fù)流質(zhì)飲食時間(d)術(shù)后住院時間(d)應(yīng)用鎮(zhèn)痛[n(%)]膽漏[n(%)]胸腔積液[n(%)]腹腔積液[n(%)]隨訪因肝病死亡[n(%)]觀察組312.86±1.239.52±3.6614(45.2)5(16.1)5(16.1)4(12.9)11(35.5)對照組782.47±1.017.89±2.8027(34.6)9(11.5)9(11.5)4(5.1)33(42.3)χ2/t值1.8542.7081.0510.1080.1080.9940.429P值0.0660.0080.3050.7420.7420.3190.512

3 討 論

手術(shù)切除是肝臟占位性病變的首選治療方法，尤其肝癌，在手術(shù)方式的選擇上，LH較傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小、切口短、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。Kim等[5]的研究表明，與開腹手術(shù)相比，肝癌患者行LH的術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率、生存狀況差異無統(tǒng)計學(xué)意義。LH的手術(shù)難度與肝切除范圍息息相關(guān)，如果在肝臟困難部位，則手術(shù)難度較大，風(fēng)險較高；但目前國際上對于肝臟困難部位的具體界限無明確共識，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為除肝臟外周部位的其他區(qū)域都屬于困難部位，即肝Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段及其交界處[6]，這些部位切除難度較大的原因主要是在腹腔鏡下暴露困難，術(shù)野較差，常難以完全顯露，尤其位于肋骨深面部位，其操作難度更大，且這部分的解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，肝動脈、肝靜脈、門靜脈等分支交錯在此處，尤其肝癌患者的病灶周圍多有血管網(wǎng)，術(shù)中出血量較大，容易失去術(shù)野，部分患者術(shù)中出血后如果盲目電凝、鉗夾等可能加劇組織損傷，不僅增加出血量，甚至發(fā)生氣體栓塞，被迫中轉(zhuǎn)開腹[7-8]。

本研究中觀察組患者均順利完成LH，未發(fā)生圍手術(shù)期死亡及中轉(zhuǎn)開腹，兩組術(shù)中出血量、術(shù)中輸血比例、陰性切緣、術(shù)后恢復(fù)流質(zhì)進(jìn)食時間、應(yīng)用鎮(zhèn)痛治療的比例、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及長期生存狀況無顯著差異，與Cho等[9]報道的結(jié)果相似。兩組僅在手術(shù)時間、術(shù)后住院時間方面有差異，腹腔鏡下行肝困難部位切除術(shù)的手術(shù)時間較長，主要與困難部位暴露困難、操作不便有關(guān)；而術(shù)后住院時間較長，主要是因困難部位的手術(shù)區(qū)域引流困難．術(shù)后容易形成包裹性積膿，但術(shù)后住院時間不會超過10 d；且兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)對癥支持治療后均好轉(zhuǎn)出院?？傊员局行牡慕?jīng)驗來看，腹腔鏡下肝困難部位切除術(shù)是安全、可行的，我們認(rèn)為：(1)根據(jù)患者的切除部位及具體情況選擇合適的手術(shù)體位、Trocar放置部位，利于術(shù)野的暴露、降低切除難度、提高手術(shù)安全性，如行肝Ⅶ段切除術(shù)，患者可取頭高腳低斜臥位或半臥位，經(jīng)右后手術(shù)入路，主操作孔、觀察孔分別選在右肋緣下鎖骨中線處、臍水平線右側(cè)3～4 cm處，以此獲得較好的術(shù)野暴露，降低切除難度，且術(shù)中可通過離斷右肝周圍韌帶對其進(jìn)行游離，通過重力將右肝向前下位置翻轉(zhuǎn)，進(jìn)一步暴露術(shù)野。Lee等[10]采用胸腔鏡通過膈肌成功切除了Ⅶ、Ⅷ段的肝癌，效果令人滿意。行肝Ⅰ段切除的患者，通常取頭高腳低左側(cè)抬高斜臥位，主操作孔位于左肋緣下鎖骨中線處，采用左側(cè)入路，離斷左肝周韌帶后將左肝向右上方向翻起，則可顯露尾狀葉。(2)有效控制出血是LH成功的關(guān)鍵[11-12]。以往主要通過Pringle法阻斷、常溫下半肝血流阻斷等方法控制出血，但其阻斷時間較長、創(chuàng)傷較大。Navarra等[13]采用腹腔鏡下射頻阻斷肝蒂血流，但筆者認(rèn)為這容易誤傷到肝管。本研究采用超聲吸引刀、術(shù)中超聲解決定位問題，切除肝段前首先采用超聲了解所需切除肝段的肝管、門靜脈、肝動脈、肝靜脈的位置與走向，及病灶與各管道的關(guān)系，確定手術(shù)切除范圍與深度，于肝表面進(jìn)行相應(yīng)標(biāo)記，接著用超聲吸引刀沿標(biāo)記對肝實質(zhì)進(jìn)行解剖分離，暴露并夾斷擬切除肝段的管道進(jìn)行血流阻斷。采用此法阻斷入肝血流，選擇性較高，將正常肝組織的損傷程度降至最低，降低了術(shù)中出血量，術(shù)野較清晰，為手術(shù)的順利開展奠定了基礎(chǔ)，尤其適于合并肝硬化的患者[14]。Ho等[15]的研究表明，與非規(guī)則肝切除術(shù)相比，術(shù)中超聲聯(lián)合超聲吸引刀行規(guī)則性肝段切除術(shù)可顯著降低腫瘤的復(fù)發(fā)風(fēng)險，延長其長期生存時間。

綜上所述，與外周部位相比，腹腔鏡下肝困難部位切除術(shù)的術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)狀況、并發(fā)癥發(fā)生率相似，安全、可行。

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