滿曉靜，顏 晗，孫嘉利

隨著社會(huì)的進(jìn)步和生活水平的提高，人口老齡化趨勢日益嚴(yán)峻，腦卒中的發(fā)病率與日俱增。約有20%～50%的卒中患者會(huì)出現(xiàn)一種包含多種精神和軀體癥狀的較為復(fù)雜的情感障礙性疾病，常在患病后一年中出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為情緒低落、興趣減退、煩躁悲觀、全身疲倦等癥狀，即卒中后抑郁 （poststroke depression，PSD）［1］。 研究表明卒中后抑郁患者的死亡率較未出現(xiàn)抑郁的患者高2.4倍［2］，抑郁還會(huì)影響患者的生活質(zhì)量，甚至引發(fā)自殺等嚴(yán)重后果［3］。

1 PSD的發(fā)病機(jī)制

目前認(rèn)為可能是由于腦血管病變?cè)斐烧{(diào)節(jié)情感的神經(jīng)通路、神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)營養(yǎng)因子等異常，也有人認(rèn)為社會(huì)心理因素可能起主要作用［4］。近年來研究認(rèn)為，中樞神經(jīng)系統(tǒng)某些特定部位（如前額葉皮質(zhì)、邊緣系統(tǒng)、下丘腦和中腦中央灰質(zhì)等）的形態(tài)結(jié)構(gòu)改變是其解剖學(xué)基礎(chǔ)。中樞單胺類神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)功能紊亂是抑郁癥發(fā)病的最重要假說。單胺假說認(rèn)為抑郁是因?yàn)槟X中單胺遞質(zhì)如去甲腎上腺素（NE）、5-羥色胺（5-HT）等功能不足引起的，而多數(shù)抗抑郁藥通過升高突觸部位單胺遞質(zhì)的水平起作用［5］。神經(jīng)內(nèi)分泌功能和腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）在抑郁癥的發(fā)病和治療中均有重要作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)應(yīng)激減少了海馬BDNF的表達(dá)［6］，而抗抑郁藥有效逆轉(zhuǎn)了這一過程；分子遺傳學(xué)研究亦提示BDNF基因可能與抑郁發(fā)生有關(guān)［7］。中醫(yī)根據(jù)PSD患者多表現(xiàn)為情緒低落、悲傷等，將其歸入“郁證”中進(jìn)行研究，又因其發(fā)病的相關(guān)部位有心、肝、脾、腦、腎和經(jīng)絡(luò)等，將該病發(fā)病原因歸納為肝氣郁結(jié)、腎精虧損、腦海失養(yǎng)、心脾虧虛以及痰、風(fēng)、火、內(nèi)瘀阻滯等［8］。

2 PSD的臨床特點(diǎn)

抑郁癥的三大主癥為情緒低落、思維遲緩和運(yùn)動(dòng)抑制，其典型表現(xiàn)包括心境低落、興趣減退、焦慮、自責(zé)自罪、記憶力下降、精神運(yùn)動(dòng)性抑制、以早醒為特征的睡眠紊亂、精力喪失，性欲、食欲及體重下降等。此外，患者常出現(xiàn)一些非特異性的軀體癥狀，如腹脹、便秘、尿頻、胸悶、氣短等。上述癥狀多具有晨重夕輕的節(jié)律變化，在不同的臨床類型中其特點(diǎn)及表現(xiàn)也各不相同。病情較重的患者往往被軀體癥狀所掩蓋，體格檢查和輔助檢查多沒有陽性發(fā)現(xiàn)，對(duì)癥治療往往無效，而抗抑郁治療可取得較好效果。

3 治療方法

目前PSD的治療方法主要分為藥物治療和非藥物治療。藥物治療主要使用抗抑郁藥，如單氨氧化酶抑制劑、三環(huán)類抗抑郁藥物 （tricyclicantidepressant，TCAs）、 選擇性 5－羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRIs）等［9］。其中，5－羥色胺再攝取抑制劑如舍曲林、氟西汀、西酞普蘭、帕羅西汀和氟伏沙明在臨床上常用，但這些藥物都不同程度地存在一些缺點(diǎn)，如氟西汀療效相對(duì)較弱；氟伏沙明不易與其他藥物同服；帕羅西汀長期服用難戒斷及肥胖等；舍曲林和西酞普蘭安全性較高但起效慢［10］。有些藥物還可出現(xiàn)抗膽堿作用、心臟毒性作用和撤藥綜合征等，因此，尋找更有效且不良反應(yīng)更少的藥物顯得尤為重要。非藥物治療主要指康復(fù)治療，包括物理、心理、高壓氧和運(yùn)動(dòng)治療等，不僅能夠改善患者的不良情緒，還可以幫助患者提高肢體感覺、運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知等功能，并避免了藥物不良反應(yīng)。目前很多專家學(xué)者就卒中后抑郁的康復(fù)治療技術(shù)進(jìn)行研究。

3.1 物理治療 臨床常采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS），>rTMS可以調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌功能，改善局部腦血流和代謝［11］，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。 Rossini等［12］將 74 例患者隨機(jī)分為高頻rTMS組（32例）和低頻rTMS組（42例），分別使用高頻和低頻rTMS刺激同側(cè)額前皮質(zhì)背外側(cè)部。采用漢密爾頓抑郁量表（hamilton rating scale for depression，HAMD）評(píng)價(jià)，結(jié)果證明低頻rTMS與高頻rTMS對(duì)抑郁患者都有治療作用。

3.2 心理治療 研究表明，音樂治療對(duì)卒中后抑郁有積極作用。杏仁中央核和底側(cè)核之間存在神經(jīng)通路，可使音樂感覺與心血管反射之間產(chǎn)生作用，還有興奮或抑制內(nèi)分泌功能。音樂還能通過物理和生理作用對(duì)大腦邊緣系統(tǒng)和腦干等結(jié)構(gòu)產(chǎn)生直接影響，使人精神振奮、思維活躍，從而恢復(fù)生活能力［13］。文永霞等［14］在使用舍曲林治療的基礎(chǔ)上對(duì)患者進(jìn)行心理咨詢治療，為臨床更全面地治療卒中后抑郁提供了可行方案。朱建中等［15］將80例卒中后抑郁患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組40例，分別進(jìn)行常規(guī)治療，觀察組增加音樂治療，治療前后采用HAMD量表和護(hù)士觀察量表（NOSIE）進(jìn)行評(píng)分。結(jié)果觀察組HAMD總分較對(duì)照組低，NOSIE總分、社會(huì)參與度、日常生活能力得分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.3 高壓氧治療（hyperbaric oxygenation，HBO）國內(nèi)外研究證實(shí)HBO通過增加腦部供氧，促進(jìn)腦部血管修復(fù)和神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)，對(duì)卒中后抑郁起到積極作用［16，17］。 Lekic 等［18］建立初生小鼠大腦生發(fā)基質(zhì)出血模型并進(jìn)行HBO治療。第3周評(píng)估小鼠認(rèn)知功能，第4周評(píng)價(jià)小鼠感覺、運(yùn)動(dòng)功能以及大腦、心臟和脾臟生長水平。結(jié)果表明HBO對(duì)初生小鼠大腦麻痹和精神異常有良好治療作用，早期對(duì)大腦生發(fā)基質(zhì)出血小鼠行HBO治療可減緩腦萎縮進(jìn)程。

3.4 運(yùn)動(dòng)治療 Stuart等［19］將49例卒中后抑郁患者設(shè)為治療組，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加以行走、肌力和平衡訓(xùn)練，1 h/次，3次/W。選擇另外44例患者為對(duì)照組，僅進(jìn)行常規(guī)治療。采用HAMD量表進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示治療組患者的抑郁癥狀、步態(tài)、行走速度以及社會(huì)參與等方面都有顯著改善（P＜0.001）。運(yùn)動(dòng)后機(jī)體代謝水平和血氧含量提高，腦部供血供氧得以改善，步行和生活能力得到提高［20，21］，同時(shí)，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以在社區(qū)醫(yī)院廣泛開展，使患者樹立信心，增加社會(huì)參與度，促進(jìn)患者進(jìn)一步恢復(fù)。

綜上所述，卒中后抑郁是影響患者預(yù)后的常見精神癥狀，應(yīng)早期干預(yù)［22］。據(jù)報(bào)道，卒中后抑郁復(fù)發(fā)率可達(dá)42%，盡管抗抑郁藥及心理治療已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，但仍有相當(dāng)高比例患者多次發(fā)作、反復(fù)住院［23］。新的治療方式不斷涌現(xiàn)，康復(fù)醫(yī)師應(yīng)多管齊下，將藥物、物理、心理治療等結(jié)合應(yīng)用，為卒中后抑郁患者提供更有效的個(gè)性化治療方案。