張京新,沈江濤

(北京市通州區(qū)新華醫(yī)院 骨科,北京,101100)

全髖關節(jié)置換術(THA)治療髖關節(jié)疾病具有解除關節(jié)疼痛、恢復關節(jié)功能、保持關節(jié)穩(wěn)定性和修復肢體長度等優(yōu)點[1-3]。髖臼假體的前傾角安放位置是影響THA近期和遠期效果的重要因素，髖臼假體前傾角位置不良可引起假體撞擊、脫位、松動導致臼杯受力不均、內襯磨損加劇、周圍骨溶解等并發(fā)癥[4-5],進而需要早期翻修假體。三維CT成像測量髖臼前傾角準確性高，但高費用和高輻射量限制其未能廣泛應用[6-7]。本研究中，作者將術中直觀測量得到的髖臼前傾角度數(shù)與術后在髖關節(jié)X線片上用Mclaren、Ackland和Pradhan等3人提出的測量方法得到的髖臼前傾角度數(shù)做對比，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

回顧性分析2012年1月—2016年8月在本院接受THA的132例(150髖)患者資料，其中男40例(53髖)，女92例(97髖)，年齡48～75歲，平均(60.68±7.19)歲。患者手術體位取標準側臥位(通過使用小垂球連線兩側髂前上棘，使髂前上棘連線完全垂直于地面取得標準側臥位)，患側向上，防止骨盆前后及頭尾傾斜，同時軀干長軸和骨盆平行于手術床防止骨盆屈曲，上身與骨盆均要良好固定防止晃動。所有病例均由2位骨科醫(yī)生經側臥位后外側入路完成，均使用生物型人工關節(jié)假體(陶瓷對陶瓷，第4代)。所有患者拍攝術后髖關節(jié)正位X線平片時均在同一醫(yī)生的指導下采用相同體位。

術中髖臼假體前傾角的測量(OA):術中助手用雙臂不銹鋼角度尺(型號:JRF-D1002,中國)直接測量，測量角度精確至0.1°。術后髖臼假體前傾角(在標準髖關節(jié)正位X線片測量):① Mclaren法; ② Ackland法:③ Pradhan法:arcsin，分別標記為RAm、RAa和RAp。上述公式中:D為X線平片上髖臼口緣形成的橢圓形最大直徑; p為髖臼外緣至1/5 D的垂直距離; b為垂直于D、經過兩側髖臼緣的最大距離; D=a; y/2為髖臼外緣上任意一點至橢圓最長軸的距離; x為y與橢圓最長軸交點至橢圓最低點的距離，長度精確至0.01 mm。

為使測量的數(shù)值更加準確可靠，所有術后髖臼假體橢圓形投影各個軸線均在PACS 影像工作站使用數(shù)字化工具完成測量操作，各軸線長度精確至0.01 mm。為了降低觀察者自身測量值的偏差，觀察者和術中測量髖臼前傾角的助手為同一人，每一次測量均由同一觀察者完成，每一測量值測量3次，取其平均值。

應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

術中直觀測量前傾角OA為23.20～30.80°,平均(25.42±1.54)°,在術后髖關節(jié)X線平片上用Mclaren方法、Ackland方法和Pradhan方法測量的術后髖臼前傾角RAm、RAa和RAp分別為(16.33±1.48)°、(17.26±1.25)°和(19.78±1.31)°。OA和RAm、RAa、RAp之間的平均誤差和標準差分別為(9.09±1.66)°、(9.33±1.35)°和(5.64±1.26)°,OA分別和RAm、RAa、RAp比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),說明術中直觀測量髖臼假體前傾角和術后用上述3種方法測量髖臼假體前傾角誤差均較大。但OA和RAp差值最小，說明術中直觀測量和術后用Pradhan的方法測量髖臼假體前傾角值最接近，準確性較Mclaren方法和Ackland方法高。術后髖臼假體外展角為(40.05±2.34)°,術后股骨柄假體前傾角為(22.19±2.54)°。

術后因髖關節(jié)脫位行翻修手術1例(0.76%),無術后關節(jié)感染病例。所有患者THA術后效果良好，術后6個月Harris髖關節(jié)評分(HHS) 80～92分，平均(83.16±5.32)分。表明術中直觀測量的髖臼假體前傾角度數(shù)和術后用Pradhan的方法測量計算得到的髖臼假體前傾角度數(shù)差值小，Pradhan方法測量術后髖臼假體前傾角比Mclaren方法和Ackland方法準確性高。

3 討 論

全髖關節(jié)置換術中假體的放置角度直接影響術后髖關節(jié)的屈伸活動度及脫位率，合適的髖臼前傾角是假體穩(wěn)定的基礎。髖臼假體前傾角對髖關節(jié)生物力學的穩(wěn)定起著重要作用，與術后假體撞擊、脫位和關節(jié)不穩(wěn)定直接相關。對前傾角平面有三種不同的定義，即解剖前傾角，放射前傾角和手術前傾角。THA后臨床療效主要和解剖前傾角有關[8]。然而，解剖前傾角很難通過影像學手段獲得。一般來說解剖前傾角大于手術前傾角，手術前傾角大于影像前傾角。對于通過骨盆正位片測量髖臼前傾角時Ackland 和 Pradhan建議增加5°來校正術后影像髖臼假體前傾角，但并沒有證據(jù)支持這一假設[9]。關于假體前傾角的測量，由于髖臼外翻的原因不同的測量方法結果有所不同[10],目前還沒有一種大家普遍接受的測量方法。CT 長期以來被視為“金標準”[11],其余方法都以此作為測量精度的衡量標準，但因CT 的高輻射量和高費用，使其難以在臨床廣泛推廣應用。X 線片是目前最常用的評估術后假體位置和角度的影像學方法[12]。標準前后位放射照片是最常用的判斷髖臼假體位置的方法，但由于未考慮脊柱畸形或盆腔定位，因此與解剖前傾角相比不是十分不準確[13]。實物測量比較直觀，是驗證其他測量方法是否準確的重要途徑。有研究[14]認為Lewinnek的方法可靠性和準確性較其他方法高，但作者未將該方法納入本研究。

雖然THA中輔助以無圖像導航技術比徒手放置髖臼假體的準確性高[15],目前THA手術中仍主要依靠手術醫(yī)生的經驗徒手置入假體。本研究中，所有病例均由第一作者和高年資醫(yī)生經標準側臥位后外側入路完成。Callanan等[16]認為髖臼外展角在30～45°和前傾角5～25°內更合適。本研究中，術中直觀測量和術后用Mclaren、Ackland和Pradhan三種測量方法髖臼假體前傾角度數(shù)基本與Callanan等人的研究結果相符。在Pradhan[17]的研究中，其所測量的髖臼前傾角的平均誤差和標準差分別為0.88°和0.65°。V.Bachhal等[18]認為測量髖臼前傾角的方法同和Pardhan的測量方法均有很好的準確性。本研究中，作者術中測量的髖臼假體前傾角度數(shù)與術后用3種不同方法測量的髖臼假體前傾角度數(shù)相比，術中直接測量的結果與術后用Pradhan的測量方法所測得的結果差距最小。術后拍攝X線片時投照中心位置的改變會影響所有角度的測量[19],進而會降低術后髖臼假體前傾角測量的準確性。本研究中，所有患者拍攝術后髖關節(jié)X線平片時均在同一醫(yī)生的指導下采用相同體位，且投照中心完全位于髖關節(jié)。也有學者[20]認為術后測量髖臼假體前傾角使用Widmer的方法優(yōu)于Pradhan的方法。Mclaren通過計算橢圓長軸和短軸的商來衡量前傾角大小[21]。而Ackland通過數(shù)學公式計算橢圓短軸從而避免不可接受的人為主觀誤差[22]。

恰當?shù)氐捏y臼假體前傾角能夠降低術后髖關節(jié)脫位率，此外術中對后方關節(jié)囊修復也可以明顯降低患者術后髖關節(jié)脫位發(fā)生率[23],而關節(jié)囊修復術并不會對髖臼杯的角度及位置產生影響。本研究中所有患者術中均對關節(jié)囊、關節(jié)囊周圍韌帶和離斷的肌肉進行修復，術后髖關節(jié)脫位發(fā)生率低。術后Harris髖關節(jié)評分和隨著時間推移導致的Harris髖關節(jié)評分變化均對THA術后翻修有預測作用[24]。本研究術后翻修率為0.76%，可能與病例數(shù)少、術后隨訪時間短有關。近年來，聯(lián)合前傾角在THA中的研究取得了一些進展，合適的聯(lián)合前傾角能夠有效降低THA術后脫位率[25],這也是本研究的局限性之一。

總之，目前尚無一種基于X線平片、能修正骨盆旋轉度、投照位置等影響因素的計算術后髖臼假體前傾角的標準測量公式。本研究中通過對比發(fā)現(xiàn)，術后使用Pradhan的方法測量髖臼假體前傾角可以得到更準確的結果，當然測量誤差、患者體位不完全一致等原因也會對本研究結果造成一定影響。

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