各相關(guān)保險(xiǎn)公司：

為貫徹落實(shí)《保監(jiān)會(huì)關(guān)于印發(fā)〈保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)投標(biāo)管理暫行辦法〉等制度的通知》(保監(jiān)發(fā)〔2016〕86 號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《5 項(xiàng)制度》)和《上海市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)辦法》(滬府辦發(fā)〔2016〕58 號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《大病保險(xiǎn)辦法》)文件精神，確保上海市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)從代辦模式向承辦模式順利轉(zhuǎn)變，現(xiàn)就進(jìn)一步做好大病保險(xiǎn)有關(guān)工作通知如下：

一、做好大病保險(xiǎn)招投標(biāo)準(zhǔn)備工作，規(guī)范大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)投標(biāo)行為

(一) 實(shí)行投標(biāo)全流程報(bào)告制度。保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照預(yù)投標(biāo)、投標(biāo)、中標(biāo)、合同簽訂等環(huán)節(jié)依次向我局報(bào)告投標(biāo)情況，報(bào)告應(yīng)由保險(xiǎn)公司省級(jí)分公司統(tǒng)一報(bào)送；對(duì)于流標(biāo)、廢標(biāo)后投標(biāo)方重新進(jìn)行招標(biāo)或二次遴選的項(xiàng)目，視同新的招標(biāo)業(yè)務(wù)，保險(xiǎn)公司應(yīng)按規(guī)定履行報(bào)告程序。

(二) 規(guī)范招投標(biāo)行為。保險(xiǎn)公司應(yīng)按照招標(biāo)文件要求編制投標(biāo)文件，科學(xué)評(píng)估承保風(fēng)險(xiǎn)和管理服務(wù)成本，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)可持續(xù)發(fā)展。保險(xiǎn)公司不得承諾以任何形式向任何單位或個(gè)人支付手續(xù)費(fèi)用或傭金、中標(biāo)服務(wù)費(fèi)、咨詢費(fèi)等，不得承諾給予保險(xiǎn)合同約定以外的回扣或者其他利益。

(三)切實(shí)約定風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制。保險(xiǎn)公司與相關(guān)部門簽署的大病保險(xiǎn)合作協(xié)議應(yīng)包含風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制內(nèi)容,明確風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)的啟動(dòng)條件與調(diào)節(jié)實(shí)現(xiàn)方式，通過(guò)對(duì)保險(xiǎn)期間的超額結(jié)余和政策性虧損等情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)收支平衡、保本微利。

二、 不斷提高大病保險(xiǎn)服務(wù)水平，維護(hù)參保人利益

(一) 做好大病保險(xiǎn)服務(wù)建設(shè)。保險(xiǎn)公司大病服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)功能、數(shù)量比例、服務(wù)人員數(shù)量、培訓(xùn)考核制度應(yīng)符合《上海市保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)》(滬保同業(yè)公會(huì)〔2016〕116號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《上海服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)》)中的具體量化指標(biāo)要求。保險(xiǎn)公司應(yīng)開(kāi)發(fā)專門的大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，并嚴(yán)格執(zhí)行保密制度，確保信息安全；加強(qiáng)與政府有關(guān)部門溝通合作，逐步實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助和醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的對(duì)接。

(二) 做好大病保險(xiǎn)交接工作。過(guò)渡期間，承辦公司應(yīng)按大病保險(xiǎn)合作協(xié)議履行相應(yīng)責(zé)任義務(wù)，不得拖賠、惜賠或降低服務(wù)質(zhì)量。在過(guò)渡期協(xié)議結(jié)束時(shí)，應(yīng)配合新承辦的保險(xiǎn)公司做好材料、信息移交，保費(fèi)結(jié)算、服務(wù)對(duì)接等交接工作，形成相關(guān)記錄或報(bào)告，并經(jīng)雙方簽署確認(rèn)。

(三) 做好大病保險(xiǎn)理賠服務(wù)。保險(xiǎn)公司應(yīng)按照《上海服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的時(shí)限和流程要求，為參保人及時(shí)提供理賠服務(wù)。保險(xiǎn)公司應(yīng)建立完善大病回訪制度和大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)投訴處理機(jī)制，提供大病保險(xiǎn)信息查詢服務(wù)，逐步為保險(xiǎn)人提供健康檔案管理、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等全流程服務(wù)，提高大病保險(xiǎn)參保人健康水平，降低疾病發(fā)生率。

(四) 做好醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控。保險(xiǎn)公司應(yīng)積極開(kāi)發(fā)醫(yī)療費(fèi)用審核系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分析，向政府有關(guān)部門提出完善大病保險(xiǎn)方案的意見(jiàn)建議，并通過(guò)醫(yī)療評(píng)價(jià)等方式引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，降低醫(yī)療費(fèi)用，防范醫(yī)療資源浪費(fèi)和過(guò)度醫(yī)療。

三、 真實(shí)準(zhǔn)確進(jìn)行單獨(dú)核算，確保大病資金安全

(一) 收支分離，安全高效。保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)大病業(yè)務(wù)，應(yīng)設(shè)立獨(dú)立的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收入賬戶和賠付支出賬戶，嚴(yán)格按照賬戶用途和類型劃撥和使用資金，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)非現(xiàn)金給付，完整保存各項(xiàng)憑證、賬冊(cè)、報(bào)表等。

(二) 單獨(dú)核算，專項(xiàng)列支。保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)大病合同類型區(qū)分受托管理合同和保險(xiǎn)合同進(jìn)行會(huì)計(jì)處理，單獨(dú)識(shí)別和匯總相關(guān)的保費(fèi)收入、賠付支出、費(fèi)用支出等損益項(xiàng)目。大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)管理費(fèi)用應(yīng)根據(jù)費(fèi)用屬性按專屬費(fèi)用和共同費(fèi)用列支，其中，保險(xiǎn)公司總公司及省級(jí)機(jī)構(gòu)高管人員薪酬福利等不得納入專屬費(fèi)用和共同費(fèi)用，大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)不得產(chǎn)生業(yè)務(wù)招待費(fèi)和禮品費(fèi)用。

(三) 定期報(bào)告，內(nèi)部監(jiān)督。保險(xiǎn)公司應(yīng)在每個(gè)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目保單年度結(jié)束后3 個(gè)月內(nèi)，向我局報(bào)告項(xiàng)目的財(cái)務(wù)情況。保險(xiǎn)公司應(yīng)在協(xié)議期內(nèi)對(duì)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目至少進(jìn)行一次專項(xiàng)財(cái)務(wù)檢查。保險(xiǎn)公司應(yīng)積極配合政府相關(guān)部門對(duì)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的監(jiān)督檢查，并按政府相關(guān)部門要求，向社會(huì)公開(kāi)大病保險(xiǎn)實(shí)際運(yùn)行情況。上海保監(jiān)局對(duì)轄區(qū)內(nèi)保險(xiǎn)公司大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)情況實(shí)行全流程監(jiān)督管理。嚴(yán)格規(guī)范市場(chǎng)秩序，通過(guò)日常監(jiān)測(cè)、定期或不定期檢查等手段，加強(qiáng)市場(chǎng)行為監(jiān)管、市場(chǎng)準(zhǔn)入和退出管理，確保大病保險(xiǎn)有序競(jìng)爭(zhēng)，推動(dòng)行業(yè)提升服務(wù)質(zhì)量和水平。對(duì)于投標(biāo)價(jià)格明顯低于合理水平、承保條件不合理，存在重大虧損風(fēng)險(xiǎn)以致?lián)p害廣大投保人利益，以及業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)過(guò)程中違反大病保險(xiǎn)有關(guān)文件和本通知要求的，將從嚴(yán)從重處理，直至取消經(jīng)營(yíng)大病保險(xiǎn)資格。

特此通知

2017年3月15日