邢東英

摘 要：國家衛(wèi)生部等九部委頒布了《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》（2009〔78〕號）明確要求：實行基本藥物制度的縣（市、區(qū)），政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用的基本藥物實行零差率銷售。改革實施的目的和意義，對基層醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營管理產(chǎn)生的影響，存在哪些問題，通過我院實施藥品零差率改革的實踐進行分析探討。

關鍵詞：醫(yī)改 藥品零差率 醫(yī)院經(jīng)營管理 影響

2009年3月17日中共中央、國務院《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）和2009年3月18日國務院《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方（2009-2011年）》（國發(fā)〔2009〕12號），開啟了國家新一輪的公立醫(yī)院改革。國家衛(wèi)生部等五部委聯(lián)合下發(fā)《關于印發(fā)公立醫(yī)院改革試點指導意見的通知》衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕20號，這一《指導意見》的正式出臺，標志著新醫(yī)改轉(zhuǎn)入正式實施階段，公立醫(yī)院改革試點工作步入正軌。

一、醫(yī)療體制改革的目的和意義

醫(yī)療體制改革事關千家萬戶和億萬民眾的身體健康，公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務體系的主體，推進公立醫(yī)院改革是新醫(yī)改方案確定的五項重點改革內(nèi)容之一，公立醫(yī)院改革是新醫(yī)改最終方案中的一個核心環(huán)節(jié)。改革的目的：一是深入貫徹落實科學發(fā)展觀，從國情出發(fā)，著力解決人民群眾最關心、最直接、最現(xiàn)實的利益問題，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標。二是堅持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，強化政府責任和投入，完善國民健康政策，健全制度體系，加強監(jiān)督管理，創(chuàng)新體制機制，鼓勵社會參與，建設覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，不斷提高全民健康水平，促進社會和諧。

以藥品零差率為導向的基本藥物制度是深化新醫(yī)改的重要舉措，是保障基本藥物合理使用的有效途徑。實施藥品零差率改革，取消藥品加成，通過提高部分醫(yī)療服務價格、財政補償、醫(yī)院挖潛等多種方式來進行補償。對于解決醫(yī)療機構(gòu)長期以來“以藥養(yǎng)醫(yī)”的運行模式，促進醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，緩解人民群眾“看病難、看病貴”的狀況，減輕群眾就醫(yī)負擔，維護人民健康，構(gòu)建和諧醫(yī)患關系、推動醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康持續(xù)發(fā)展具有重要的意義。

二、啟動藥品零差率試點改革

作為山東省第二批縣級公立醫(yī)院綜合改革試點醫(yī)院，我院根據(jù)省、市關于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點工作的有關文件精神、以及縣公立醫(yī)院綜合改革試點工作實施方案的要求，通過有計劃的部署和精心組織安排，于2014年10月1日正式啟動藥品零差率改革，順利進行了藥品價格調(diào)整，除中草藥和中藥飲片以外的1200多個品規(guī)的藥品全部實行了零差價銷售。

1、順利啟動藥品零差率改革

通過前期進行大量的準備工作， 2014年10月1日1順利進行了藥品零差價程序的切換，除中草藥和重要飲片以外的所有藥品實現(xiàn)零差價銷售，全部西藥中成藥藥品都通過山東省藥品集中采購平臺進行網(wǎng)上采購，網(wǎng)上統(tǒng)一結(jié)算。

2、多渠道補償醫(yī)院部分藥品差價損失。

按照規(guī)定，醫(yī)院實行藥品零差率以后，藥品差價的補償渠道一是合理調(diào)整部分醫(yī)療服務價格收費，主要是診察費、護理費、手術費、中醫(yī)適宜技術等能充分體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務價值的醫(yī)療服務收費項目，調(diào)整后增加的醫(yī)療服務收費占醫(yī)院實際減少的藥品差價的64%，并按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍，確保改革后，群眾醫(yī)療費用負擔不增加。二是政府補償，政府按照醫(yī)院實際減少的藥品差價的10%進行補償。三是醫(yī)院內(nèi)部挖潛增效。醫(yī)院通過加強管理，提高效能來彌補實際減少的藥品差價的26%。

三、藥品零差率對經(jīng)營管理的影響

1、價格補償方面。藥品零差率改革后，體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務價值的門診診查費、住院診查費、護理費、中醫(yī)適宜技術、手術治療費等六項醫(yī)療服務價格進行了合理調(diào)整，以上六項醫(yī)療服務收費調(diào)整，彌補藥品實際減少差價的64%。通過運行情況測算，醫(yī)療服務價格調(diào)整彌補藥品實際減少差價的近60%。政府按照實際差價的10%進行了補償，中央及省市的醫(yī)改啟動資金到位及時。醫(yī)院通過挖潛增效途徑所彌補的差價占到藥品實際減少差價的3-5%。

2、業(yè)務收入結(jié)構(gòu)方面

醫(yī)院業(yè)務總收入較改革前降低，收入結(jié)構(gòu)變化較大，改革前藥占為45%，改革后藥占比將至31%，降低14%，降幅31%。藥品收入減少，降幅達27%；醫(yī)院的門診次均費用改革前后變化不大，住院次均費用降低110元。

醫(yī)改前后醫(yī)療支出結(jié)構(gòu)變化不大

3、醫(yī)保工作方面。醫(yī)保病人數(shù)量逐年增加。隨著經(jīng)濟發(fā)展和人民生活水平不斷提高，以及人民群眾日益增長的健康需求，醫(yī)療保險病人數(shù)量不斷增加，病人總費用持續(xù)增長，醫(yī)保墊付資金逐年增加。我縣醫(yī)保支付按照總額后付費制度與醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)保資金的結(jié)算，醫(yī)院墊付資金嚴重，且醫(yī)保資金總額多年來未予調(diào)整。

4、醫(yī)院運行機制方面

試點改革后，縣編辦重新核定醫(yī)院人事編制，醫(yī)院的人事編制每年由縣統(tǒng)一進行招聘。2016年開始，按照上級要求實行人員控制總量備案管理，醫(yī)院不再進行事業(yè)編制人員的招聘，新進人員全部為合同編制?？h直其他衛(wèi)生機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)仍由縣人社部門每年統(tǒng)一招聘事業(yè)編制人員，醫(yī)院醫(yī)療技術專業(yè)人才流失較為嚴重。

按照有利于深化改革、滿足人民群眾衛(wèi)生需求、充分調(diào)動醫(yī)務人員積極性的原則，進行績效考核與評價改革，將醫(yī)院的履職效能和公眾滿意度等作為考核的主要內(nèi)容。不斷完善收入分配激勵約束機制，以工作量或服務人次為主，結(jié)合醫(yī)護工作質(zhì)量考核、醫(yī)德醫(yī)風、滿意度、科室管理、醫(yī)院運行效率等考核指標，向風險系數(shù)高、專業(yè)技術性強的崗位傾斜，充分調(diào)動職工的工作積極性，對藥品零差率改革的實施起到了積極的促進作用。

5、藥品采購方面

藥品按要求通過山東藥品集中采購平臺進行采購。實施過程中出現(xiàn)了部分藥品價格比改革前高、網(wǎng)上有某種藥品但采購不到、藥品價格經(jīng)常變動導致生產(chǎn)廠家經(jīng)常更改等問題。有時還出現(xiàn)斷藥情況，如采購計劃發(fā)出后，配送企業(yè)無貨造成臨床用藥中斷，主要原因是：①已從廠家訂貨，但貨還未到配送公司；②藥品生產(chǎn)廠家近段時間內(nèi)一直沒生產(chǎn)藥品；③有些生產(chǎn)廠家提前完成全年銷售任務后不再向市場放貨。

部分常用藥品掛網(wǎng)價較低，有的配送公司不采購該藥品或者采購了但供貨價格高于掛網(wǎng)價。例如：①哈西奈德溶液，詢價5家配送公司4家回復無貨，一家報價為4.0元/支，網(wǎng)上掛網(wǎng)價格為1.83元。②復方氨林巴比妥注射液，山東新華生產(chǎn)，再次采購時發(fā)現(xiàn)新華已撤網(wǎng)，詢價5家配送公司后，2家無貨，2家有貨但是為未中標的新華廠家，最后1家報的國藥容生0.5元/支，但掛網(wǎng)價格僅為0.18元/支，無可選擇情況下只能選擇網(wǎng)下采購國藥容生該廠家。

四、幾點建議

1、對醫(yī)藥改革實施過程中存在的藥品供應和采購問題，需要有關行政部門出臺配套的改革措施，確保臨床用藥需求。

2、醫(yī)療體制改革涉及醫(yī)保部門的相關工作，需要社保部門的積極參與和支持，醫(yī)療機構(gòu)與社保部門之間的溝通和配合尚需加強。

3、人才流失較嚴重。改革后，醫(yī)院不再有事業(yè)編制人員的招聘，實行人員控制總量備案管理，致使醫(yī)療專業(yè)技術人才流失較嚴重，應采取配套改革措施。

4、醫(yī)院基礎設施建設尚待完善。國家二胎政策放開后，婦產(chǎn)科、小兒科床位嚴重不足。在區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃中需要著重基礎設施建設，擴展床位，滿足產(chǎn)婦住院分娩需求和小兒患者就診需要。

5、財政投入不足。醫(yī)院設備更新、重點學科建設、人才培養(yǎng)等幾乎沒有財政投入。為提高區(qū)域內(nèi)醫(yī)療綜合服務能力，保障人民群眾身體健康，更好的體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，還需要政府財政的大力支持。

參考文獻：

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[2]戴秀蘭， 章月麗. 藥品零差率對省級公立醫(yī)院影響的實證分析[J]. 中國醫(yī)院管理， 2016， 36（3）：8-10.