高珊，張樹龍，陳秀雯

(1大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧大連116011；2大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院)

隨著對高血壓研究的不斷深入，高血壓的防治已由原來的單純對血壓目標(biāo)值的控制轉(zhuǎn)變?yōu)閷Ω哐獕夯颊哐獕赫円构?jié)律的調(diào)控，恢復(fù)正常的血壓節(jié)律已經(jīng)成為評估高血壓降壓藥物的新指標(biāo)。正常生理狀態(tài)下人體24 h血壓改變有明顯的晝夜節(jié)律性，呈勺型；但在一些病理條件下，高血壓患者血壓晝夜節(jié)律會發(fā)生異常改變，血壓晝夜呈非勺型。高血壓患者血壓節(jié)律紊亂會導(dǎo)致心臟、腦、腎臟等重要靶器官的損害，故控制血壓晝夜節(jié)律對高血壓治療、預(yù)后極其重要。高血壓患者血壓晝夜節(jié)律改變的影響因素較多，其中神經(jīng)調(diào)節(jié)及血管舒張功能改變是兩個重要因素。本研究觀察了自主神經(jīng)功能、血管舒張功能對高血壓患者血壓晝夜節(jié)律的影響，探討二者在高血壓患者血壓晝夜節(jié)律變化中的作用，為高血壓患者的血壓防治提供新方向。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取高血壓患者220例，其中非勺型高血壓110例(夜間血壓下降<10%)、勺型高血壓110例(夜間血壓下降≥10%)。非勺型高血壓男59例、女51例，年齡(57.10±13.87)歲，血壓分級1級1例、2級9例、3級100例；勺型高血壓男61例、女49例，年齡(52.71±14.01)歲，血壓分級1級1例、2級7例、3級102例；兩者年齡相比P<0.05，血壓、血脂水平比較見表1。排除繼發(fā)性高血壓、急性心腦血管疾病、糖尿病慢性腎功能衰竭、慢性肝臟疾病、慢性肺病、中度或嚴(yán)重瓣膜疾病、先天性心臟病、起搏器置入、持續(xù)性房顫、左心室收縮功能障礙(射血分?jǐn)?shù)<50%)的心力衰竭、急性冠脈綜合征、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、甲狀腺功能嚴(yán)重障礙者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者知情同意。

表1 非勺型、勺型高血壓患者血壓、血脂水平比較

注：SBP為收縮壓；DBP為舒張壓；TC為總膽固醇；TG為甘油三酯；LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇。

1.2 自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能測定 采用博英BI-9800型動態(tài)心電圖監(jiān)測儀，監(jiān)測指標(biāo)包括24 h平均心率、24 h最快和最慢心率、24 h室性及室上性心律失常情況，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行心率變異指標(biāo)分析。①時域指標(biāo)：24 h竇性R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、24 h內(nèi)每5分時段竇性R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、24 h內(nèi)全部竇性R-R間期差值的均方根值(RMSSD)、24 h內(nèi)相鄰R-R間期相差>50 ms的心搏次數(shù)占所有總心搏次數(shù)的百分比(PNN50)；②頻域指標(biāo)：0.15～0.30 Hz的高頻功率譜(HF)、0.03～0.15 Hz的低頻功率譜(LF)、極低頻譜(VLF)，以及LF/HF。佩戴及分析工作均由同一醫(yī)務(wù)工作者完成，囑咐受試者進(jìn)行日常生活，避免劇烈運動，遠(yuǎn)離磁場及電池輻射，監(jiān)測時間不得少于24 h，有效記錄時間不少于90%。

1.3 血管內(nèi)皮功能評價 應(yīng)用日本UNEX EF38G檢測儀測定肱動脈血流介導(dǎo)的血管內(nèi)皮舒張功能(FMD)。受試者在進(jìn)食4 h后，安靜狀態(tài)避免情緒激動，在每天8：00～9：00同一固定時間測量，整個檢查過程受試者均應(yīng)保持頭部和身體靜止。FMD=(最大擴張直徑-安靜直徑)/安靜直徑×100%。

2 結(jié)果

2.1 非勺型、勺型高血壓患者自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能比較 見表2。

表2 非勺型、勺型高血壓患者自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能比較

注：校正年齡。

2.2 非勺型、勺型高血壓患者血管舒張功能比較 非勺型、勺型高血壓患者FMD值分別為4.24%±1.57%、4.97%±1.95%，校正年齡后，兩者相比P<0.05。

2.3 自主神經(jīng)調(diào)節(jié)、血管舒張功能與高血壓患者血壓晝夜節(jié)律的關(guān)系 以高血壓晝夜節(jié)律為反應(yīng)變量，將單因素分析顯示有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)(SDNN、SDANN、FMD)為自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，自變量選擇采用向后逐步回歸分析方法。結(jié)果顯示，年齡(OR=1.023,95%CI：1.002～1.043，P<0.05)、SDANN(OR=1.990，95%CI：1.983～1.996，P<0.05)為非勺型高血壓獨立危險因素。

3 討論

高血壓晝夜節(jié)律受多種因素影響，年齡是不可抗拒的影響因素之一，年齡越大高血壓晝夜節(jié)律呈非勺型的概率越大[3]。研究[4]顯示，老年高血壓患者的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能存在一定程度的障礙，交感神經(jīng)活性異常，去甲腎上腺素水平在血液中釋放增加，進(jìn)而引起血壓晝夜節(jié)律的改變。本研究對比高血壓患者臨床資料發(fā)現(xiàn)，非勺型高血壓患者年齡明顯高于勺型高血壓患者，回歸分析也顯示年齡增長是非勺型血壓晝夜節(jié)律形成的獨立危險因素。這說明高血壓患者年齡越高，血壓呈非勺型節(jié)律的概率越大，心血管事件意外風(fēng)險也進(jìn)一步增加。其機制為高血壓患者的內(nèi)分泌腺功能隨著年齡增加而逐漸衰弱，交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)活性平衡也隨之發(fā)生紊亂；當(dāng)壓力受體敏感性和副交感神經(jīng)活性減弱時，血壓受自身機體調(diào)節(jié)能力就會下降，從而引起血壓進(jìn)一步升高而導(dǎo)致血壓晝夜節(jié)律改變。近年來相關(guān)研究[5]發(fā)現(xiàn)，年齡是老年高血壓患者血壓晝夜節(jié)律紊亂甚至消失的重要影響因素，這與老年人睡眠時間減少、夜間多種體液神經(jīng)調(diào)節(jié)機制紊亂有關(guān)，本研究與之相符。

心臟自主神經(jīng)功能紊亂在原發(fā)性高血壓的發(fā)病過程中起著重要作用[6]。Montano等[7]的研究提示，交感神經(jīng)張力過高可能參與高血壓發(fā)病的始動機制。自主神經(jīng)調(diào)節(jié)異常不僅參與高血壓的發(fā)生發(fā)展，還可以影響血壓晝夜節(jié)律的改變。有研究[8]表明，高血壓非勺型組心率變異性指標(biāo)低于勺型組，說明心臟自主神經(jīng)功能紊亂可以導(dǎo)致血壓晝夜節(jié)律異常。自主神經(jīng)調(diào)節(jié)不僅影響初期高血壓患者的血壓節(jié)律，也是長期高血壓和難治性高血壓患者血壓節(jié)律改變的重要影響因素。Salles等[9]將424例難治性高血壓患者進(jìn)行了24 h動態(tài)血壓和動態(tài)心電圖監(jiān)測，分析難治性高血壓患者不同血壓節(jié)律類型與心率變異指標(biāo)的關(guān)系，結(jié)果顯示非勺型血壓者的心率變異性參數(shù)SDNN和SDANN較勺型者明顯降低，提示難治性高血壓患者心率變異指標(biāo)下降，交感神經(jīng)過度興奮導(dǎo)致夜間血壓下降減弱。本研究發(fā)現(xiàn)，非勺型高血壓患者心率變異性指標(biāo)SDNN和SDANN較勺型高血壓患者降低，提示高血壓患者自主神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂可能導(dǎo)致血壓節(jié)律異常改變。其原因是自主神經(jīng)變化主要表現(xiàn)在交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的平衡調(diào)節(jié)，正常條件下，白天精神活動和體力活動增加引起交感神經(jīng)興奮，血壓也較高；夜間睡眠時副交感神經(jīng)興奮性增強，交感神經(jīng)的張力下降，夜間血壓也會下降,血壓節(jié)律呈長柄勺型。但某些病理情況下，夜間交感神經(jīng)興奮性增強，夜間血壓下降就會減弱，血壓節(jié)律呈非勺型改變[10,11]。這與上述結(jié)論相符合。梁薇芬等[12]對104例正常高值血壓者和40例健康者的血壓節(jié)律和FMD進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)正常高值血壓者FMD明顯小于對照組，提示其內(nèi)皮功能減退；并且FMD分別與診室收縮壓、診室舒張壓呈負(fù)相關(guān)，說明血壓雖尚未達(dá)到高血壓診斷水平，但血壓水平增高將會導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能損害進(jìn)一步加重。FMD正常值應(yīng)>6，本研究顯示非勺型、勺型高血壓患者FMD降低，說明隨著血壓增加內(nèi)皮功能損害增加，高血壓患者可能普遍存在血管內(nèi)皮功能障礙，支持上述觀點。本研究發(fā)現(xiàn)，非勺型高血壓患者比勺型高血壓患者FMD明顯降低，說明血管內(nèi)皮舒張功能影響高血壓晝夜節(jié)律改變，與上述觀點相符。

對于血壓晝夜節(jié)律的影響因素是獨立因素還是聯(lián)合因素的研究很少，本研究對影響高血壓血壓節(jié)律有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行分析，以高血壓晝夜節(jié)律為反應(yīng)變量，以FMD、SDNN、SDANN為自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果表明SDNN是影響高血壓晝夜節(jié)律改變的獨立指標(biāo)。表明血管內(nèi)皮功能盡管在單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義，但在多因素分析中無統(tǒng)計學(xué)意義，提示血管舒張功能可能受其他因素影響，共同影響高血壓晝夜節(jié)律，因而和自主神經(jīng)調(diào)節(jié)不同，不是高血壓患者血壓晝夜節(jié)律改變的獨立危險因素。

[1] Salles GF, Ribeiro FM, Guimaraes GM, et al. A reduced heart rate variability is independently associated with a blunted nocturnal blood pressure fall in patients with resistant hypertension[J]. J Hypertens, 2014,32(3):644-651.

[2] Jelani QU, Norcliffe-Kaufman L, Kaufmann H, et al. Vascular endothelial function and blood pressure regulation in afferent autonomic failure[J]. Am J Hyperters, 2015,28(2):166-172.

[3] Minutolo R, Borrelli S, Chiodini P, et al. Effects of age on hypertensive status in patients with chronic kidney disease[J]. J Hypertens, 2007,25(11):2325-2333.

[4] Lee DH, Ihm SH, Youn HJ. Age is an independent risk factor fo rthe early morning blood pressure surge in patients never treated for hypension[J]. Korean Cire J, 2009,39(8):322-327.

[5] 彭軍，李娟.老年高血壓患者94例動態(tài)血壓的晝夜節(jié)律及變異性[J].中國老年學(xué)雜志，2011,31(12):4242-4243.

[6] Dauphinot V, Kossovsky MP, Gueyffier F. Impaired baroreflex sensitivity and the risks of new-onset ambulatory hypertension, in an elderly population-based study[J]. Int J Cardiol, 2013,168(4):4010-4014.

[7] Montano N, Porta A, Cogliati C. Heart rate variability explored in the frequency domain: a tool to investigate the link between heart and behavior[J]. Neurosci Biobehav Rev, 2009,33(2):71-80．

[8] Dauphinot V, Gosse P, Kossovsky MP. Autonomic nervous system activity is independently associated with the risk of shift in the non-dipper blood pressure pattern[J]. Hypertens Res, 2010,33(10):1032-1037.

[9] Salles GF, Ribeiro FM, Guimaraes GM, et al. A reduced heart rate variability is independently associated with a blunted nocturnal blood pressure fall in patients with resistant hypertension[J]. J Hypertens, 2014,32(3):644-651.

[10] Routlege FS, Hinderliter AL, McFetridge-Durdle J, et al. Endothelial functionin postmenopausal women with nighttime systole - lic hypertension[J]. Menopause, 2015,22(8):857-863.

[11] Zhang W, Wang Q, Wu Y, et al. Endothelial cell-specific liver kinase B1 deletion causes endothelial dysfunction and hypertension in mice in vivo[J]. J Circualtion, 2014,129(13):1428-1439.

[12] 梁薇芬，張賽丹.正常高值血壓者動脈血壓晝夜節(jié)律與血管內(nèi)皮功能及頸動脈內(nèi)膜中層厚度的關(guān)系[J].中華高血壓雜志,2012,20(2):167-170.