黃德輝，何炳華，郭慶聰，劉襯云

(東莞市人民醫(yī)院，廣東東莞 523000)

單側通氣為開胸手術的操作提供了良好的視野和相對靜止的操作空間，對健康的肺組織具有保護作用，但同時會造成膨肺后的再灌注損傷，氧自由基會過量表達，并可導致多種細胞因子釋放而觸發(fā)全身炎性反應[1,2]。依達拉奉是一種新型的氧自由基清除劑，能夠抑制炎性反應，維持細胞因子的相對平衡，抑制脂質過氧化并清除自由基，對大腦、心臟及腎臟均具有保護作用[3,4]。本研究觀察了依達拉奉預處理對行單側通氣開胸手術患者血氣指標、炎性因子及氧化應激指標水平的影響，為臨床應用提供依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月～2016年12月于我院行開胸手術的患者為研究對象，患者均為單側通氣。納入標準[5,6]：①患者麻醉風險評分(ASA評分)為Ⅰ級或Ⅱ級；②患者均為上午行開胸手術，且手術時間為1～4 h；③患者及其家屬均知情同意并自愿參與本研究。排除標準：①患高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病等慢性疾病者；②患血液疾病或其他代謝性疾病者；③患自身免疫疾病者。共納入88例行開胸手術的患者，其中男40例、女48例，年齡55～72(60.03±5.94)歲，BMI為18.5～25.3(22.35±1.07)kg/m2。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和依達拉奉組，各44例。依達拉奉組男20例、女24例，年齡(60.21±5.89)歲，BMI為(22.43±1.94)kg/m2。對照組男20例、女24例，年齡(59.76±6.03)歲，BMI為(22.26±2.03)kg/m2。兩組年齡、性別、BMI一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準。

1.2 依達拉奉預處理與麻醉方法 所有患者術前8 h禁水禁食，術前未用藥。為保證試驗結果一致性，所有患者均由同一組醫(yī)生進行開胸手術?；颊哌M入手術室后監(jiān)測血壓、心率、心電圖及血氣常規(guī)，打開上肢靜脈通路，靜脈滴注5 mL/kg醋酸鈉林格注射液補充電解質。術前對照組靜脈滴注100 mL生理鹽水，依達拉奉組靜脈滴注100 mL溶入生理鹽水的依達拉奉(0.5 mg/kg，依達拉奉注射液規(guī)格為20 mL∶30 mg；國藥集團國瑞藥業(yè)有限公司生產(chǎn)；生產(chǎn)批號：2016142)，兩組均在30 min內(nèi)滴完。然后兩組患者均依次靜脈注射咪達唑侖0.04 mg/kg、芬太尼3～5 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg行麻醉誘導，氣管內(nèi)插入右雙腔支氣管導管，定位良好后與麻醉機鏈接行機械通氣。術中根據(jù)平均動脈壓(MAP)及心率變化情況進行相應處理，保持血壓及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者手術時間、術中單側通氣時間、術中失血量、尿量、液體總量。記錄兩組手術前后的血氣指標，包括動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血氧飽和度(SaO2)、氧合指數(shù)(OI)、血乳酸(Lac)。記錄兩組患者手術前后血清炎性因子水平，包括IL-6、IL-8、IL-10以及腫瘤壞死因子α(TNF-α)。比較兩組手術前后血清氧化應激指標，包括丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)以及表面活性物質相關蛋白A(SP-A)、表面活性物質相關蛋白D(SP-D)。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術中通氣時間、液體總量、術中失血量、尿量比較 兩組手術時間、術中通氣時間、液體總量、術中失血量、尿量比較P均>0.05，見表1。

2.2 兩組手術前后血氣指標比較 見表2。

表1 兩組手術時間、術中通氣時間、液體總量、術中失血量、尿量比較

表2 兩組手術前后血氣指標比較

注：與本組術前相比，△P<0.05；與對照組術后相比，#P<0.05，*P<0.01。

2.3 兩組手術前后炎性因子水平比較 見表3。

表3 兩組手術前后炎性因子水平比較

注：與本組術前相比，#P<0.05；與對照組術后相比，*P<0.01。

2.4 兩組患者手術前后氧化應激指標水平比較 見表4。

3 討論

表4 兩組手術前后氧化應激指標水平比較

注：與本組術前相比，#P<0.05；與對照組術后相比，*P<0.05。

單側通氣是開胸手術中常用的一種非生理性通氣模式，在開胸手術操作過程中開放患者患側胸腔時，胸內(nèi)負壓導致肺牽拉擴張作用消失，肺泡萎縮，肺泡通氣面積銳減，減少甚至達到50%，同時造成肺循環(huán)阻力的增加。再加上手術自身造成的胸壁軟化、膈神經(jīng)損傷、胸腔積液積氣等，限制患者呼吸運動的幅度，影響患者的通氣功能，外加通氣過程中的氧化應激反應損傷，均會造成患者的急性肺損傷。

在進行單肺通氣開胸手術過程中其他諸多因素同時會對肺組織血氣指標、氧化應激及炎癥反應產(chǎn)生影響，其中氧化應激反應參與肺損傷的發(fā)生過程[7,8]。依達拉奉作為一種強效氧自由基清除劑，通過抑制早期轉錄因子NF-κB來調控參與免疫反應的早期和炎癥反應各階段因子的表達，從而減輕中性粒細胞的浸潤和細胞膜脂質過氧化連鎖反應，同時直接抑制脂質自由基的生成，達到調節(jié)促炎細胞因子表達的目的。目前許多研究[9,10]表明，依達拉奉具有減輕炎癥反應和保護肺的作用。

血氣分析指標是評價肺功能的指標之一，不僅能反映患者機體通氣情況，也能反映患者的酸堿平衡、氧合狀況以及血紅蛋白含量。本研究兩組術前PaO2、SaO2、OI、Lac比較差異無統(tǒng)計學意義，術后兩組PaO2、SaO2、OI均較術前高，Lac低，且依達拉奉組變化更明顯。說明依達拉奉組肺通氣和氧交換能力比對照組組提高明顯，血氣指標和呼吸功能改善明顯，提示預注依達拉奉對術中患者肺功能有一定保護作用。

TNF-α由單核細胞分泌，是重要的促炎細胞因子，可以參與多種炎癥反應的啟動，并促進其他炎性因子和細胞因子的釋放，是檢測炎性反應的重要指標之一。IL-6、IL-10是反映組織早期損傷的重要炎癥指標，在機體發(fā)生炎癥時會過量表達，可反映機體抗炎程度。IL-8是公認的炎性反應中導致肺組織損傷的特異性細胞因子，對白細胞有強大的趨化作用，且其升高程度與肺損傷的程度相關性良好[11,12]。本研究發(fā)現(xiàn)，術后兩組炎性因子均較術前升高，且術后依達拉奉組IL-6、IL-8、TNF-α水平均低于對照組。IL-10是肺特異性抗炎因子，能夠抑制巨噬細胞產(chǎn)生IL-8，并促進中性粒細胞凋亡，達到減輕肺部炎性反應的作用，這也解釋了本研究中IL-10在治療后兩組均呈現(xiàn)不同程度降低，但依達拉奉組略高于對照組的結果。

MDA濃度可直接反映機體脂質過氧化反應程度，SOD是抗氧化損傷的主要防御物質，可以反映機體細胞及組織的抗氧化損傷效應。血液中的SP-D和SP-A水平可以反映上皮細胞狀況和細胞通透性，SP-D是肺損傷的特異性指標之一，血液的SP-D水平與肺損傷嚴重程度及臨床預后具有相關性[13～15]。SP-A降低肺泡的液-氣界面表面張力，防止肺泡在低肺容量時塌陷，是反映患者肺部損傷及血氣屏障損傷的指標[16～18]。本研究術后兩組患者MDA、SP-A、SP-D水平均高于術前，SOD低于術前，依達拉奉組術后MDA、SP-A、SP-D水平均低于對照組且SOD高于對照組。說明依達拉奉可有效降低MDA水平和升高SOD水平，減輕脂質過氧化的連鎖反應，提示依達拉奉對肺有保護作用。

綜上所述，對于行單側通氣開胸手術患者，腦保護劑依達拉奉預處理能夠有效改善血氣指標，降低炎性因子及氧化應激指標MDA、SP-A、SP-D水平，升高SOD水平。

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