蘇樹(shù)偉，崔海銀，田輝，李林，岳韋名

(1 山東省交通醫(yī)院，濟(jì)南 250031；2 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)

外科手術(shù)患者術(shù)中及術(shù)后留置尿管是常規(guī)操作之一[1]。術(shù)后尿管留置時(shí)間沒(méi)有統(tǒng)一的臨床標(biāo)準(zhǔn)，一般根據(jù)臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、患者因素、手術(shù)種類(lèi)及圍手術(shù)期的各種因素進(jìn)行決斷[2]。研究[3]顯示，術(shù)后尿管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，術(shù)后發(fā)生尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加50%。術(shù)后早期拔除尿管能使術(shù)后尿路感染及尿路癥狀風(fēng)險(xiǎn)減小，但是可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后麻醉性排尿困難。胸腔鏡肺葉切除術(shù)手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少。研究顯示，當(dāng)胸腔鏡肺葉切除術(shù)手術(shù)時(shí)間為120 min，術(shù)中輸液量小于1 500 mL，患者術(shù)中大約產(chǎn)生尿量500 mL[4]，而膀胱正常能儲(chǔ)存尿量500～800 mL[5]。隨著快速康復(fù)外科理念的逐步推廣，目前越來(lái)越多的醫(yī)師在胸腔鏡肺葉切除術(shù)中采用無(wú)留置尿管或僅術(shù)中留置尿管，待手術(shù)結(jié)束前予以拔除。術(shù)后無(wú)尿管留置使患者能夠早期進(jìn)行活動(dòng)，從而達(dá)到早期康復(fù)的目的。然而，關(guān)于胸腔鏡肺葉切除術(shù)后不留置導(dǎo)尿管是否會(huì)發(fā)生尿潴留以及發(fā)生尿潴留的危險(xiǎn)因素，目前相關(guān)研究并不多。本研究對(duì)263例胸腔鏡手術(shù)患者資料進(jìn)行分析，以期發(fā)現(xiàn)胸腔鏡肺葉切除術(shù)后發(fā)生尿潴留的危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇山東大學(xué)齊魯醫(yī)院2012年1月～2016年10月收治的263例肺癌患者。其中男160例、女103例，年齡(61.24±12.36)歲，TNM分期Ⅰ期79例、Ⅱ期87例、Ⅲ期75例、Ⅳ期22例，有糖尿病史者78例，有高血壓病史者69例，有泌尿系統(tǒng)相關(guān)病史者32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡為18～80歲；經(jīng)病理學(xué)檢查確診為原發(fā)性肺癌；所有患者行胸腔鏡肺葉切除術(shù)+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后未留置尿管。排除標(biāo)準(zhǔn)：需要行全肺切除術(shù)或需要行肺動(dòng)脈和支氣管袖式成形肺葉切除術(shù)；術(shù)中出血量超過(guò)1 000 mL；有前列腺增生與尿道狹窄病史；患者存在嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)疾病引起的排尿困難。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情同意。

1.2 資料收集方法 收集患者性別、年齡、糖尿病史、高血壓病史、泌尿系統(tǒng)其他相關(guān)病史、腹部手術(shù)史、TNM分期、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量、術(shù)中尿量、術(shù)后護(hù)理情況、術(shù)中是否留置尿管、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)。

1.3 尿潴留判斷標(biāo)準(zhǔn) 觀(guān)察患者術(shù)后住院期間尿潴留發(fā)生情況。尿潴留定義為患者存在排尿困難，經(jīng)一系列誘導(dǎo)排尿措施(如熱敷膀胱區(qū)等)仍不能自行排尿，需要插管。誘導(dǎo)排尿定義為患者存在排尿困難，但是經(jīng)過(guò)一系列誘導(dǎo)排尿措施后，能自行排尿。自行排尿定義為患者未訴有排尿困難，能自行排尿。將誘導(dǎo)排尿與自行排尿定義為無(wú)尿潴留。

2 結(jié)果

2.1 尿潴留發(fā)生情況 263例患者術(shù)后住院期間發(fā)生尿潴留65例，占全部患者的24.71%。

2.2 肺癌患者胸腔鏡肺葉切除術(shù)后發(fā)生尿潴留的單因素分析 見(jiàn)表1。

表1 肺癌患者胸腔鏡肺葉切除術(shù)后發(fā)生尿潴留的單因素分析(例

2.3 肺癌患者胸腔鏡肺葉切除術(shù)后發(fā)生尿潴留的多因素分析 對(duì)單因素分析篩選出的有差異的因素進(jìn)行多因素分析，結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 肺癌患者胸腔鏡肺葉切除術(shù)后發(fā)生尿潴留的多因素分析

3 討論

外科手術(shù)患者圍手術(shù)期留置尿管，主要為觀(guān)察術(shù)中尿量，控制術(shù)中輸液量；預(yù)防術(shù)后麻醉性排尿困難。這種理念與習(xí)慣，降低了患者術(shù)后的相關(guān)危險(xiǎn)因素。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，為加速患者術(shù)后的康復(fù)，患者術(shù)后宜早期活動(dòng)，因此管道管理顯得尤為重要[6]。外科手術(shù)時(shí)間的縮短、術(shù)中失血量的減少、術(shù)中輸液量的合理化應(yīng)用及麻醉藥的個(gè)體化應(yīng)用，患者產(chǎn)生尿量在膀胱存儲(chǔ)量之內(nèi)，因此本研究認(rèn)為在胸腔鏡肺葉切除術(shù)后可不留置尿管。

本研究結(jié)果顯示，有泌尿系統(tǒng)相關(guān)病史、IPSS評(píng)分高、有腹部手術(shù)史、術(shù)后護(hù)理不當(dāng)、術(shù)中輸液量多為肺癌患者胸腔鏡肺葉切除術(shù)后發(fā)生尿潴留獨(dú)立危險(xiǎn)因素。尿潴留的發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，與患者的生理和心理狀態(tài)密切相關(guān)。對(duì)于男性患者而言，如果存在前列腺增生病史，在手術(shù)刺激的前提下必然導(dǎo)致排尿困難，從而導(dǎo)致尿潴留的發(fā)生[7]。因此，既往泌尿系統(tǒng)病史以及IPSS評(píng)分與術(shù)后發(fā)生尿潴留高度相關(guān)。由于排尿的完成需要盆腔自主神經(jīng)通過(guò)控制逼尿肌的收縮和尿道的舒張共同完成，因此任何可能損傷盆腔自主神經(jīng)的因素均可能導(dǎo)致排尿困難，從而發(fā)生尿潴留。腹部手術(shù)中由于常常需要涉及到盆底組織的剝離，因此在分離或剝脫這些部位時(shí)往往容易損傷到盆腔自主神經(jīng)，從而影響排尿功能，導(dǎo)致尿潴留發(fā)生。楊奕夫等[8]研究認(rèn)為，在直腸系膜切除術(shù)中，對(duì)于浸潤(rùn)至漿膜層或直腸固有筋膜層的T4期結(jié)直腸腫瘤而言，由于術(shù)中對(duì)盆底組織過(guò)多剝離，這類(lèi)患者術(shù)后尿潴留的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他患者。這也可以解釋為何本研究中腹部手術(shù)史是胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后發(fā)生尿潴留的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，由于尿潴留的發(fā)生往往與疼痛、精神、情緒以及其他主觀(guān)因素密切相關(guān)，因此良好的護(hù)理措施能夠緩解精神緊張、減輕疼痛，并能在早期發(fā)現(xiàn)尿潴留風(fēng)險(xiǎn)，做到早期干預(yù)，減少尿潴留的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。既往研究[10,11]顯示，肺癌肺葉切除術(shù)后發(fā)生尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)為10%，而術(shù)中是否留置尿管與術(shù)后發(fā)生尿潴留無(wú)相關(guān)性。本研究得出相同結(jié)論。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)影響胸腔鏡肺葉切除術(shù)后無(wú)留置尿管肺癌患者發(fā)生尿潴留的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有泌尿系統(tǒng)相關(guān)病史、IPSS評(píng)分高、有腹部手術(shù)史、術(shù)后護(hù)理不當(dāng)、術(shù)中輸液量多。但本研究為回顧性的非病例對(duì)照研究，因果關(guān)系的論證強(qiáng)度有限，是否能夠推廣還需要臨床實(shí)踐和臨床證據(jù)，但可為外科手術(shù)中能否應(yīng)用尿管提供線(xiàn)索，因此可在后續(xù)的研究中采用多中心大樣本的臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)來(lái)探明其相關(guān)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

[1] 姜安麗.新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:389.

[2] 韋紅英,湯文英,梁健.腹部手術(shù)病人留置尿管時(shí)間與尿潴留的相關(guān)性研究[J].護(hù)理研究,2012,26(15):1394-1395.

[3] 陳銳,陳谷霖.留置尿管相關(guān)尿路感染危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理干預(yù)[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21(11):2299-2300.

[4] 徐志華,楊梅,邱舫,等.肺癌患者圍手術(shù)期無(wú)痛性留置導(dǎo)尿管的前瞻性隊(duì)列研究[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2016(4):323-327.

[5] Ahmed MR, Sayed Ahmed WA, Atwa KA, et al. Timing of urinary catheter removal after uncomplicated total abdominal hysterectomy: a prospective randomized trial[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2014,176(5):60-63.

[6] 王天佑.快速康復(fù)外科理念與胸外科[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2014,21(1):3-4.

[7] 任寶明.前列腺增生發(fā)生急性尿潴留的危險(xiǎn)因素分析與評(píng)估[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2015,44(9):1173-1174.

[8] 楊奕夫,王華,馬俊,等.結(jié)直腸惡性腫瘤患者發(fā)生術(shù)后尿潴留的危險(xiǎn)因素[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2017,38(2):66-69.

[9] 朱紅彥,廖燈彬,左建容,等.骨科老年患者術(shù)后尿潴留護(hù)理干預(yù)及原因分析[J].華西醫(yī)學(xué),2014,29(1):121-123.

[10] 楊梅,樊駿,周紅霞,等.胸腔鏡肺癌肺葉切除術(shù)后16F較28F胸腔引流管應(yīng)用的臨床優(yōu)勢(shì)[J].中國(guó)肺癌雜志,2015,18(8):512-517.

[11] 邱舫,楊梅,王維,等.肺葉切除術(shù)后患者無(wú)尿管留置的前瞻性隊(duì)列研究[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2015,22(7):634-637.