冉碧勤，李紅剛，楊小利，鄭良安，李顯平

(1.重慶市長壽區(qū)人民醫(yī)院護理部 401220；2.重慶市長壽區(qū)人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科 401220；3.重慶市長壽區(qū)中醫(yī)院放射科 401220；4.重慶市長壽區(qū)第三人民醫(yī)院外科 401220)

機械通氣是搶救臨床危重患者中極其重要的一項措施，而非計劃性拔管(un planned Extubation，UEX)則是機械通氣患者常見的并發(fā)癥。UEX是指在未經(jīng)醫(yī)護人員同意的情況下，由患者將導(dǎo)管自行拔出，或其他原因造成的導(dǎo)管脫落。長壽區(qū)人民醫(yī)院于2011-2012年實行機械通氣的260例患者中，發(fā)生了20例UEX，占7.7%。UEX有可能導(dǎo)致患者病情惡化甚至死亡，因此，充分認識UEX的危險因素，積極有效地予以護理干預(yù)，對臨床工作意義重大。現(xiàn)對20例UEX進行回顧性分析，將患者年齡、性別、插管留置時間、發(fā)生時間段、神志、血氣分析、血氧飽和度(SpO2)的分布情況報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011-2012年長壽區(qū)人民醫(yī)院因呼吸衰竭實行機械通氣的260例患者；年齡21～88歲，平均65歲；男185例，女75例。留置時間3 h至35 d，平均留置時間(12.40±10.05)d。

1.2方法

1.2.1調(diào)查方法 通過病歷回顧，對氣管插管患者作以下內(nèi)容統(tǒng)計：(1)患者基本信息，如年齡、性別等；(2)UEX發(fā)生時間分布情況；(3)UEX時患者神志情況；(4)UEX前后患者血氣分析變化情況；(5)UEX前后患者自主呼吸時室性心動過速(VT)和SpO2變化情況。

2 結(jié) 果

2.1UEX與患者年齡、性別相關(guān)性 實行機械通氣的260例患者，發(fā)生20例UEX；60歲以上16例(80%)，70歲以上4例(20%)。男15例(75%)，女5例(25%)。

2.2UEX與氣管插管留置時間關(guān)系 機械通氣患者在氣管導(dǎo)管留置前3 d發(fā)生UEX概率明顯升高，共發(fā)生15例，占75%；尤其在第2、3天發(fā)生率最高，共發(fā)生12例，占60%；之后，在第4天發(fā)生1例，第5、6天各發(fā)生2例。

2.3UEX發(fā)生時間分布特點 夜間發(fā)生UEX概率明顯高于白天，尤其在傍晚18:00至第2天凌晨06:00是UEX發(fā)生的高峰期，共發(fā)生15例，占75%；12:00至18:00發(fā)生5例，占25%；而在06:00～12:00無UEX發(fā)生。

2.4UEX與患者神志關(guān)系 機械通氣患者神志狀態(tài)對UEX的發(fā)生具有較大影響。在神志清楚和嗜睡狀態(tài)時，患者更容易發(fā)生UEX，共發(fā)生19例，占95%。淺昏迷時發(fā)生1例，占5%；深昏迷時未發(fā)生UEX。

2.5UEX前后血氣分析情況 20例UEX患者拔管前血氣分析顯示，pH、動脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PCO2)基本正常或者接近正常。發(fā)生UEX后，其中18例的血氣分析均穩(wěn)定在正常范圍，而這18例均未重新插管。2例在拔管后PaO2明顯下降，予以重新插管。見表1。

表1 UEX前后血氣分析變化情況

2.6UEX前后平靜自主呼吸時VT和SpO2變化情況 20例UEX患者發(fā)生意外拔管前，均已恢復(fù)自主呼吸，VT均大于300 mL，SpO2均正常。發(fā)生UEX后，15例VT在400 mL以上，SpO2能維持95%以上；3例VT在350 ～400 mL者，SpO2能維持在90%～95%。另外2例VT在300～350 mL者，SpO2<90%，予以重新插管。見表2。

表2 UEX前后VT和SpO2變化情況

3 討 論

3.1UEX危險因素 UEX是機械通氣患者常見并發(fā)癥，也是一種護理意外，處理不及時，可直接導(dǎo)致患者死亡。因此，發(fā)現(xiàn)UEX危險因素，提前予以護理干預(yù)，對預(yù)防UEX意義重大。通過以上數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致UEX的主要危險因素有年齡偏大、性別為男性、神志清晰或嗜睡、插管前3 d、夜間時段共5個方面。

3.1.1高齡和男性患者更容易發(fā)生UEX 本研究發(fā)現(xiàn)20例UEX平均年齡65歲，60歲以上16例，占80%；70歲以上10例，占50%?？梢钥闯鯱EX多發(fā)生于老年患者，尤其是高齡患者。宋蘭英[1]報道老年患者更容易發(fā)生非計劃性拔除胃管?？赡芤驗槔夏昊颊叽蠖嘤卸喾N基礎(chǔ)疾病，長期遭受疾病困擾，心理相對脆弱，對環(huán)境適應(yīng)能力較差，容易做出與環(huán)境不相適應(yīng)的事情，比如UEX。其次，本研究還發(fā)現(xiàn)UEX更多發(fā)生于男性。這可能與男性的性格特點相對粗暴有關(guān)，以及男性力氣相對較大，更能自行拔除氣管插管[2]。

3.1.2插管前3 d和夜間時段更容易發(fā)生UEX 20例UEX中有15例發(fā)生于插管后前3 d，原因可能有：(1)因為氣管插管是一種有創(chuàng)治療，插管過程中容易導(dǎo)致氣管黏膜損傷，這本身會導(dǎo)致患者感到明顯不適，直接導(dǎo)致患者潛意識里想拔除導(dǎo)管。(2)導(dǎo)管留置時間尚短，患者還沒適應(yīng)這種插管狀態(tài)，從心理上排斥這種救治措施[3]。其次，發(fā)現(xiàn)夜間是UEX的發(fā)生高峰期，在傍晚18:00至第2天凌晨06:00這個時間段共發(fā)生15例UEX，其余5例發(fā)生于中午12:00至傍晚18:00，而凌晨06:00至12:00上午這段時間未見UEX發(fā)生。可見夜間更容易發(fā)生UEX。國內(nèi)也有研究發(fā)現(xiàn)UEX夜間發(fā)生率高于白天。原因可能由于夜間迷走神經(jīng)興奮，心率、呼吸頻率降低，肺泡通氣不足，CO2潴留，動脈血氧較清醒時低，患者易出現(xiàn)頭痛、煩躁、幻覺等精神障礙，導(dǎo)致UEX發(fā)生[4]。

3.1.3神志清楚和嗜睡患者更容易發(fā)生UEX 本研究中有10例患者是在神志清楚時發(fā)生UEX，占50%；9例是在嗜睡狀態(tài)發(fā)生的UEX，占45%；1例是在淺昏迷狀態(tài)發(fā)生的UEX，深昏迷時未發(fā)生UEX。有研究發(fā)現(xiàn)患者在神志清楚時，由于通氣模式等不正確因素的影響導(dǎo)致過度煩躁，從而發(fā)生自行拔管[5]。方靜等[6]研究也發(fā)現(xiàn)機械通氣患者清醒時常出現(xiàn)煩躁，易導(dǎo)致氣管插管意外拔管?？赡芤驗榍逍褷顟B(tài)下，患者更容易感受到導(dǎo)管插入后的不適，容易煩躁、情緒失控，發(fā)生意外。其次，有研究發(fā)現(xiàn)譫妄也是引起患者自行拔管的重要因素，而嗜睡患者更容易出現(xiàn)譫妄，表現(xiàn)出意識錯亂、幻覺，肢體容易做出無意識舉動，包括拔除氣管導(dǎo)管[4]。這與本次研究發(fā)現(xiàn)基本一致，本研究中9例在嗜睡時發(fā)生的UEX患者基本都有譫妄表現(xiàn)。

3.2UEX防治策略 通過研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)UEX有5大危險因素，因此規(guī)避這5個危險因素對于防止UEX有重要作用。另外，結(jié)合近年來國內(nèi)外對于UEX防治策略的相關(guān)研究，本研究還認為除了規(guī)避UEX危險因素外，根據(jù)血氣分析和SpO2、VT及早進行計劃性拔管也是預(yù)防UEX的有效策略。

3.2.1規(guī)避UEX危險因素 UEX是一種護理意外，可以通過提高護理質(zhì)量給予有效預(yù)防。在臨床護理工作中，應(yīng)加強對于年齡偏大的男性患者的觀察，多與其談話，了解他們的心理感受，鼓勵他們配合醫(yī)療，防止意外拔管。其次，插管前3 d和夜間是UEX發(fā)生高峰期，夜間又是醫(yī)護人員工作容易出現(xiàn)疲勞或疏忽的時間段，因此應(yīng)提高護理工作者的風險意識，除加強對初插管患者的巡視，更應(yīng)提高氣管插管患者的夜間巡查力度。最后，對于神志清楚和嗜睡的氣管插管患者，由于氣管導(dǎo)管的不適反應(yīng)，更容易出現(xiàn)煩躁，導(dǎo)致發(fā)生UEX概率明顯增加。應(yīng)重點對這部分患者進行關(guān)照，及時進行語言溝通，耐心勸導(dǎo)，打消患者顧慮，舒緩患者煩躁情緒，或者報告醫(yī)生，及時采取有效的醫(yī)學干預(yù)措施。

3.2.2根據(jù)血氣分析、SpO2、VT及早采取計劃性拔管 防治UEX最好的方法之一就是及早行計劃性拔管。國內(nèi)有研究認為動脈血氣分析和SpO2對于指導(dǎo)機械通氣患者選擇計劃性拔管的時機具有參考價值。白春學等[7]研究發(fā)現(xiàn)，機械通氣患者在停機4 h后生命體征穩(wěn)定且動脈血氣分析pH值大于7.328者拔管均獲成功，提示動脈血氣分析對拔管具有一定指導(dǎo)意義。張橋[8]認為患者脫離麻醉機后，自主呼吸恢復(fù)，在不需要經(jīng)導(dǎo)管開放式吸氧的情況下SpO2保持在92%以上，時間在10 min以上，就可以拔管，提示SpO2對于計劃性拔管也具有一定指導(dǎo)作用。本研究中20例UEX患者在拔管前血氣分析顯示pH值、PaO2均正?；蚪咏＃琒pO2均完全正常；發(fā)生UEX后，其中有18例的上述指標也處于正常范圍，未予以重新插管。說明血氣分析和SpO2正常或接近正常是計劃性拔管的指針之一，同時也提示二者對于計劃性拔管具有參考價值。其次，從上述分析不難發(fā)現(xiàn)，本次研究中大部分UEX患者其實應(yīng)更早實行計劃性拔管。國內(nèi)也有研究發(fā)現(xiàn)撤機過程中發(fā)生UEX的患者大多可以更早拔管[9]。而國外的前瞻性研究也顯示，在46例UEX患者中，18例未重新插管者未造成生命危險，他們正準備脫機，說明這些患者理應(yīng)較早由醫(yī)護人員拔管[10]。另外，發(fā)生UEX后什么情況下需要重新插管，什么情況下不需要重新插管。張本厚等[11]分析了168例接受靜脈麻醉患者在拔除氣管導(dǎo)管后的血氣結(jié)果，發(fā)現(xiàn)患者拔管后即刻出現(xiàn)PCO2升高和pH值降低，均顯著偏離正常范圍，但經(jīng)過相應(yīng)處理(不包括重新插管)1 h后此兩參數(shù)恢復(fù)正常，且PaO2也較前有所改善。說明拔管后短時間內(nèi)可能會出現(xiàn)血氣異常，但不能以此作為重新置管的理由，而應(yīng)先觀察1 h左右，若血氣仍無改善，再考慮重新插管。

本次研究發(fā)現(xiàn)20例UEX患者拔管前自主呼吸的VT均在300 mL以上，發(fā)生UEX后也只有2例重新插管；說明自主呼吸時VT>300 mL時有拔管指針。國內(nèi)也有研究認為VT在300～500 mL對呼吸功能呈良性影響。如李新豐等[12]發(fā)現(xiàn)VT 7 mL/kg(350～450 mL)時對患者的呼吸系統(tǒng)具有正向的影響作用。劉成芳等[13]認為機械通氣時VT 6～8 mL/kg(300～500 mL)可以使血流動力學處于一種相對穩(wěn)定狀態(tài)。楊明華等[14]發(fā)現(xiàn)VT 8 mL/kg(400～500 mL)機械通氣時，可以使肺泡無效腔量降到最小。這些研究結(jié)果與本研究結(jié)果基本相同，說明VT 300～400 mL時，患者呼吸功能處于一種相對良好狀態(tài)，這對臨床拔管有一定指導(dǎo)意義。其次，本研究還發(fā)現(xiàn)VT和SpO2呈正相關(guān)性，可共同作為臨床拔管的指針。趙立元[15]通過觀察了19例開胸手術(shù)全麻患者在拔管前后SpO2與VT變化情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者在手術(shù)結(jié)束和自主呼吸恢復(fù)后，VT 350 mL以上，在SpO2維持94%以上時拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管，均預(yù)后良好。該研究也認為SpO2與VT可作為氣管拔管的重要指征。

綜上所述，加強護理干預(yù)，有效規(guī)避UEX危險因素，對于預(yù)防UEX有重要作用。臨床可以根據(jù)血氣分析、SpO2、VT，綜合判斷患者自主呼吸改善情況，及早行計劃性拔管，是防止UEX的有效策略之一。

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