蔡雨清，王秀蘭

(1.江蘇省宿遷市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 223800；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院院辦，銀川 750004)

目前，醫(yī)護(hù)人員化療藥物職業(yè)暴露是全球突出性公共衛(wèi)生問題之一。臨床護(hù)士由于職業(yè)關(guān)系，長期暴露于化療危險因素中，繼而通過呼吸道、皮膚等多種途徑被動吸收化療藥物從而有可能危及健康，稱之為化療職業(yè)暴露[1]。從1979年化療藥物職業(yè)危害首次被發(fā)現(xiàn)以來，其毒性、致畸性、致突性和致癌性也均已被證實[2]。文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，我國對該領(lǐng)域研究主要為現(xiàn)狀調(diào)查[3]，而對于化療職業(yè)防護(hù)質(zhì)量評價指標(biāo)體系的制訂和研究較少。本研究通過運(yùn)用德爾菲(Delphi)法，結(jié)合行為運(yùn)作管理理論(behavioral operations management，BOM)，初步構(gòu)建三甲綜合醫(yī)院臨床護(hù)士化療藥物職業(yè)防護(hù)評價指標(biāo)體系，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)在該領(lǐng)域的防護(hù)管理提供具有可操作性的評價工具。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1確立科研小組 小組成員包括1名副教授和3名護(hù)理專業(yè)碩士研究生，主要負(fù)責(zé)：(1)擬定評價指標(biāo)體系理論框架；(2)確立咨詢專家遴選標(biāo)準(zhǔn)；(3)匯總反饋意見及數(shù)據(jù)分析；(4)確立化療職業(yè)防護(hù)評價指標(biāo)體系。

1.1.2Delphi專家咨詢 本課題根據(jù)研究目的及指標(biāo)條目[4]，確立專家入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)在三甲綜合醫(yī)院或附屬院校工作；(2)具有至少中級職稱及本科學(xué)歷；(3)從事腫瘤、管理、教育或公共衛(wèi)生工作年限大于或等于10年。最終選取了在自身研究領(lǐng)域具有一定學(xué)術(shù)權(quán)威的20名老師作為本研究的咨詢專家。

1.2方法

1.2.1構(gòu)建評價指標(biāo)體系 (1)擬定理論框架：結(jié)合專家訪談及前期調(diào)研，并參考相關(guān)化療職業(yè)防護(hù)規(guī)范和指南[5-6]，構(gòu)建臨床護(hù)士化療職業(yè)防護(hù)理論框架(圖1)。 (2)形成專家咨詢表：第一部分為專家一般情況并介紹研究背景和目的。專家一般情況包括職稱、年齡、工作年限等，指標(biāo)評分的判斷依據(jù)、對評價指標(biāo)的熟悉程度(很熟悉1.00、熟悉0.80、了解0.60、不清楚0.40)及專家學(xué)術(shù)水平賦值(中級職稱0.70、副高職稱0.90、正高職稱1.00；判斷依據(jù)評分見表1)。第二部分為化療職業(yè)防護(hù)評價指標(biāo)體系問卷，就各級指標(biāo)的設(shè)置、命名、歸屬及重要性征求專家意見。

1.2.2專家咨詢 問卷以郵件和信件兩種方式送至專家，并在兩周內(nèi)收回。專家采用Likert的評分法對各指標(biāo)的重要性賦以1～5的分值(5很重要、4重要、3一般重要、2不重要、1很不重要)。

1.2.3指標(biāo)評價 咨詢專家的積極系數(shù)通過咨詢表有效回收率表示，研究表明大于0.70說明專家參與和支持度好[7]；專家權(quán)威程度采用權(quán)威系數(shù)(Cr)來衡量，Cr>0.70說明權(quán)威性高[7]；肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)(w)用來評價專家意見的一致性，(w)值一般為0～1，離1越近說明專家對指標(biāo)的重要性評價協(xié)調(diào)性好。

圖1 臨床護(hù)士化療職業(yè)防護(hù)理論框架

判斷依據(jù)大中小理論依據(jù)0．300．200．10實踐經(jīng)驗0．450．350．20國內(nèi)外參考資料0．200．150．10直觀感覺0．050．050．05

1.2.4指標(biāo)的篩選標(biāo)準(zhǔn) 計算各級指標(biāo)重要性的分和變異系數(shù)，選取重要性得分大于3.50分且變異系數(shù)小于0.20的指標(biāo)[8]。

1.2.5信度(reliability)檢驗 信度可以反映問卷的精密度、穩(wěn)定性和一致性，本研究采用α系數(shù)，測定評價指標(biāo)體系的信度，一般認(rèn)為α系數(shù)大于0.70為好[9]。

1.2.6確定指標(biāo)權(quán)重 在第二輪專家咨詢中，利用優(yōu)序圖建立矩陣關(guān)系確定各級指標(biāo)的權(quán)重；采用多輸入加權(quán)優(yōu)序圖，計算二級和三級指標(biāo)組合權(quán)重[10]。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 建立專用數(shù)據(jù)庫進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，采用優(yōu)序圖法計算各級指標(biāo)的權(quán)重，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1專家一般情況 本研究共20名咨詢專家，均來自醫(yī)學(xué)院校及附屬醫(yī)院。其平均年齡為(44.75±6.11)歲，其中41～50歲占60.00%；碩士及以上學(xué)歷占40.00%；副高及以上職稱占80.00%；在自身專業(yè)領(lǐng)域工作時間大于15年者占80.00%。

2.2專家咨詢可靠性

2.2.1專家積極系數(shù) 第一輪發(fā)放咨詢表20份，回收20份，有效回收率為100.00%；第二輪，發(fā)放咨詢表20份，回收19份，有效回收率為95.00%；且每一輪均有多名專家提出意見，說明專家對本研究積極性高。

2.2.2專家Cr專家Cr為專家學(xué)術(shù)水平、咨詢內(nèi)容判斷依據(jù)及熟悉程度平均值。第一輪專家Cr為0.875，第二輪為0.882。

2.2.3專家咨詢協(xié)調(diào)系數(shù)w是反應(yīng)專家意見一致性重要指標(biāo)，本研究兩輪專家意見w分別為0.208和0.214，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩輪專家咨詢w及檢驗結(jié)果

2.3專家咨詢結(jié)果

2.3.1第一輪咨詢結(jié)果 通過統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)分析，一級指標(biāo)中專家對醫(yī)院和科室的安全氛圍的名稱提出異議，建議將其改為醫(yī)院和科室的安全管理；二級指標(biāo)刪除1項(行政干預(yù))，結(jié)合專家意見增加4項指標(biāo)(服務(wù)設(shè)施、安全氛圍、防護(hù)效果評價、環(huán)境因素)；三級指標(biāo)是對二級指標(biāo)再次細(xì)化，針對其名稱的設(shè)置、歸屬和重要性，也進(jìn)行了相應(yīng)的增刪及修改(刪除指標(biāo)10項，增加指標(biāo)26項，修改指標(biāo)16項)。

2.3.2第二輪咨詢結(jié)果 第二輪咨詢，專家針對一、二級指標(biāo)未有異議，專家主要對三級指標(biāo)進(jìn)行了調(diào)整，刪除指標(biāo)3項，修改調(diào)整及合并指標(biāo)22項，增加指標(biāo)0項。

2.4指標(biāo)體系的信度檢驗 本研究兩輪專家咨詢中，各級指標(biāo)間均α≥0.743，見表3。

表3 專家咨詢各級指標(biāo)間的克朗巴哈系數(shù)

表4 臨床護(hù)士化療職業(yè)防護(hù)評價指標(biāo)體系及其權(quán)重值

2.5評價指標(biāo)體系及權(quán)重 三項一級指標(biāo)權(quán)重分別為個體因素(A，0.425)、物品因素(B，0.300)、醫(yī)院及科室安全管理(C，0.275)，見表4。

2.6評價指標(biāo)體系的確立 兩輪專家咨詢后，最終的三甲綜合醫(yī)院臨床護(hù)士化療藥物職業(yè)防護(hù)評價指標(biāo)體系包括一級指標(biāo)3項，二級指標(biāo)12項，三級指標(biāo)55項。

3 討 論

3.1專家咨詢的權(quán)威性、可靠性和完整性 Delphi法廣泛應(yīng)用于護(hù)理研究工作中，其咨詢結(jié)果可靠性得到了廣泛的認(rèn)可。本研究專家人數(shù)20名，來自于4個專業(yè)領(lǐng)域，保證了涵蓋領(lǐng)域廣泛性，能夠從多角度對新構(gòu)建的評價指標(biāo)體系提出建議。一般認(rèn)為學(xué)術(shù)水平隨專家職稱和學(xué)歷的增高而增高[11]，本研究中專家的積極系數(shù)和Cr均較高，專家判斷依據(jù)主要來源于實踐經(jīng)驗且其對各級指標(biāo)重要性評價，在兩輪咨詢后意見逐漸趨于統(tǒng)一，第一、二輪Cr分別為0.875、0.882，說明專家權(quán)威性高咨詢結(jié)果可靠性強(qiáng)；第一、二輪w分別為0.208、0.214，說明專家意見協(xié)調(diào)程度好；兩輪專家咨詢中，各級指標(biāo)間α≥0.743，表明指標(biāo)體系信度較好。本研究以BOM為指導(dǎo)方向，從個體屬性和組織屬性兩方面出發(fā)構(gòu)建評價體系，輔以三級指標(biāo)結(jié)構(gòu)使其內(nèi)容更為具體和全面。新建的指標(biāo)體系采取了定量和定性相結(jié)合的評價方式[12]，使其更具實用性，可作為醫(yī)院質(zhì)控部門化療職業(yè)防護(hù)質(zhì)量的自評工具。

3.2評價指標(biāo)體系的權(quán)重分析 優(yōu)序圖法是建立指標(biāo)權(quán)重的有效方法，判斷過程中需要考慮程度的影響因素較少[13]。本研究通過Delphi與優(yōu)序圖相結(jié)合的方法，盡可能降低了專家評價時主觀偏倚，保證了指標(biāo)權(quán)重的科學(xué)性、合理性。本研究一級指標(biāo)權(quán)重大小依次為：個體因素、物品因素、醫(yī)院及科室安全管理，這與我國目前腫瘤化療?？苹l(fā)展方向相符合。(1)個體因素：結(jié)果顯示，預(yù)防化療職業(yè)暴露的關(guān)鍵在于護(hù)士個體內(nèi)在因素。有效的防護(hù)行為是職業(yè)防護(hù)效果的具體表現(xiàn)，這對于降低護(hù)士化療職業(yè)暴露的發(fā)生率有著重要的意義。本研究結(jié)合BOM，將個體的行為和認(rèn)知納入研究，從源頭開始對不安全行為進(jìn)行因素分析，發(fā)現(xiàn)干預(yù)個體防護(hù)行為要從其防護(hù)意識方面著手，這與丁建玲等[14]的調(diào)查結(jié)果相符合，建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期進(jìn)行?？品雷o(hù)培訓(xùn)，增強(qiáng)護(hù)士防護(hù)意識及動機(jī)，塑造個人防護(hù)行為。(2)物品因素：咨詢專家認(rèn)為物品因素可以增強(qiáng)護(hù)士防護(hù)行為依從性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過持續(xù)的物品優(yōu)化及不斷加大的硬件支持，為護(hù)士提供強(qiáng)有力的保障支持，有效地調(diào)動護(hù)士職業(yè)防護(hù)的積極性，從而明顯的改善職業(yè)防護(hù)不利的現(xiàn)狀?；煆U物品處理在二級指標(biāo)的權(quán)重排名第三，符合我國目前有毒污物管理起步較晚，關(guān)注度不足的現(xiàn)狀，建議醫(yī)院應(yīng)高度重視化療廢物管理，并嚴(yán)格按照國家標(biāo)準(zhǔn)處理防止二次污染。(3)醫(yī)院及科室安全管理：安全管理的完善可促進(jìn)職業(yè)防護(hù)的發(fā)展，針對化療環(huán)境安全的重要性，目前還未得到足夠的重視。本課題將環(huán)境管理納入研究，且其下屬三級指標(biāo)中環(huán)境監(jiān)測和安全管理所占權(quán)重較大，可能與這兩項更多地取決于人的主動性相對容易完善。建議管理部門應(yīng)盡快完善環(huán)境管理體系，科學(xué)安排布局并定期進(jìn)行監(jiān)測，通過不斷增強(qiáng)安全文化和職業(yè)環(huán)境，為提高護(hù)士化療職業(yè)防護(hù)提供有力保證。

3.3構(gòu)建臨床護(hù)士化療職業(yè)防護(hù)指標(biāo)評價體系的意義 化療職業(yè)防護(hù)是一項系統(tǒng)性工程，其評價指標(biāo)體系的建立可以把目前我國對化療職業(yè)防護(hù)單維度現(xiàn)況調(diào)查，轉(zhuǎn)變?yōu)楦咧笇?dǎo)性和操作性的綜合評價，這將是今后我國衛(wèi)生機(jī)構(gòu)長期努力的方向。

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