郭永川，帥磊淵，許建利

(重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院普通外科 402260)

下肢靜脈曲張(varicose veins of lower extremity,VVLE)是臨床上常見的血管外科疾病，多數(shù)患者是因?yàn)榻煌o脈瓣功能不全引起，致使下肢靜脈系統(tǒng)的血液回流障礙，靜脈腔內(nèi)的壓力增高，淺靜脈逐漸擴(kuò)張、迂曲成團(tuán)[1-3]。本病多見于長(zhǎng)期從事站立工作或者重體力勞動(dòng)的人，有研究報(bào)道約有18%的男性和25%的女性有不同程度的VVLE[4-5]，臨床早期表現(xiàn)僅有患肢酸脹、乏力、沉重等癥狀，淺靜脈輕度擴(kuò)張、顯露，后期可因靜脈淤血而引起色素沉著，在腳踝部并發(fā)經(jīng)久不愈的頑固性潰瘍，并發(fā)下肢潰瘍[6-7]。目前手術(shù)治療下肢靜脈曲張的方法最常見的有靜脈腔內(nèi)激光消融術(shù)(endovenous laser ablation,EVLA)[8]、射頻消融[9]及傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎與剝脫術(shù)[10]，本院EVLA術(shù)已開展多年，收治過許多下肢靜脈曲張的患者，作者收集行EVLA手術(shù)治療VVLE的患者資料，通過統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，與傳統(tǒng)手術(shù)的療效進(jìn)行對(duì)比，探討EVLA術(shù)在治療VVLE中的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2010年7月至2015年7月在本院手術(shù)治療的143例VVLE的患者資料，其中，EVLA治療74例(EVLA組)，常規(guī)手術(shù)治療69例(對(duì)照組)。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1手術(shù)方式 EVLA組患者采用EVLA手術(shù)，均取仰臥位，采用局部麻醉、硬膜外麻醉或者全身麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾，在股動(dòng)脈搏動(dòng)內(nèi)側(cè)，腹股溝韌帶下方，大腿根部橫行皺紋處，順著皮紋做個(gè)1～2 cm長(zhǎng)的橫行小切口，鈍性分離皮膚及皮下組織，在卵圓窩處找到大隱靜脈，確認(rèn)大隱靜脈后，游離大隱靜脈，將近心端大隱靜脈用4號(hào)線雙重結(jié)扎，遠(yuǎn)心端用血管鉗夾閉。在內(nèi)踝上方1～2 cm處用18 G套管針穿刺大隱靜脈，穿刺成功后，拔出細(xì)針，將0.035英寸的超滑導(dǎo)絲經(jīng)套管緩慢送入大隱靜脈，成功后取出套管，將導(dǎo)絲套管沿導(dǎo)絲緩慢放入大隱靜脈，經(jīng)套管插入5 F多用途管至大隱靜脈根部結(jié)扎處，緩慢抽出導(dǎo)絲，置入光纖，打開激光治療儀，在紅光指示下，將光纖送至距導(dǎo)管末端1 cm處，結(jié)扎大隱靜脈殘端，設(shè)定激光治療儀發(fā)射功率12 W，每個(gè)脈沖時(shí)間為1 s，間隔1 s，開始激光治療，激光治療的同時(shí)，逐漸向后撤光纖，直至手術(shù)治療完畢，術(shù)后患者用彈力繃帶進(jìn)行加壓包扎或者穿彈力襪，常規(guī)抗感染及抗凝治療，注意患者是否有并發(fā)癥的發(fā)生。如果曲張靜脈曲張嚴(yán)重，導(dǎo)絲或者光纖插入困難的患者，可以選擇多點(diǎn)穿刺進(jìn)行治療。

對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)手術(shù)方法治療，即大隱靜脈高位結(jié)扎與剝脫術(shù)?；颊吲P位及麻醉等與EVLA組相同，順著皮紋做個(gè)8 cm左右長(zhǎng)的橫行切口，鈍性分離皮膚及皮下組織，在卵圓窩處找到大隱靜脈，確認(rèn)大隱靜脈后，游離大隱靜脈，近心端用4號(hào)線雙重結(jié)扎，遠(yuǎn)心端用止血鉗暫時(shí)夾閉等待剝離。將大隱靜脈遠(yuǎn)端用蚊式鉗鉗夾牽開管口，插入靜脈剝離器，將剝離器向小腿方向慢慢推進(jìn)直至內(nèi)踝上方2 cm處，在該處橫向切2～3 cm的切口，分離大隱靜脈，用4號(hào)線雙重結(jié)扎遠(yuǎn)心端，近心端則結(jié)扎在剝離器上，向上緩慢拉剝離器，將大隱靜脈抽出，縫合傷口，術(shù)后彈力繃帶加壓包扎或者穿彈力襪，常規(guī)抗感染抗凝治療，密切觀察患者術(shù)后情況。手術(shù)要小心細(xì)致，嚴(yán)防損傷其他大神經(jīng)和大血管；術(shù)中注意結(jié)扎交通支，防止皮下淤血；若曲張靜脈迂曲嚴(yán)重，不能順利插入剝離器時(shí)，不必勉強(qiáng)一次抽出，可多作小切口，在皮下分段分離、結(jié)扎、切除曲張靜脈團(tuán)。

1.2.2觀測(cè)指標(biāo) 術(shù)中記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及切口長(zhǎng)度等。記錄術(shù)后兩組患者的住院時(shí)間、并發(fā)癥的發(fā)生情況及隨訪患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況。術(shù)后常見并發(fā)癥包括切口感染、皮下血腫、靜脈炎性反應(yīng)、靜脈血栓及肢體麻木等[11-13]。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 EVLA組的手術(shù)時(shí)間(單側(cè)患肢)及術(shù)中出血明顯少于對(duì)照組(P<0.05)；EVLA組手術(shù)切口長(zhǎng)度明顯短于對(duì)照組(P<0.05)；兩組患者術(shù)后6、12個(gè)月內(nèi)靜脈曲張的復(fù)發(fā)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 EVLA組術(shù)后出現(xiàn)切口感染、皮下血腫、靜脈炎性反應(yīng)、肢體麻木及靜脈血栓共計(jì)19例(25.7%)；對(duì)照組出現(xiàn)切口感染、皮下血腫、靜脈炎反應(yīng)、肢體麻木、靜脈血栓及肺栓塞共計(jì)51例(73.9%)。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=33.248，P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)]

a：P<0.05，與EVLA組比較

3 討 論

VVLE是臨床上常見的血管外科疾病，如果不積極治療，疾病進(jìn)一步發(fā)展可能就會(huì)形成持久性潰瘍、壞疽或者靜脈血栓等，因此早發(fā)現(xiàn)、早治療是本病治療的關(guān)鍵[14]。目前，治療VVLE的方法多種多樣，有保守治療，包括糾正不良生活飲食習(xí)慣，比如改掉長(zhǎng)期手淫、久坐、久站、酗酒吸煙及過度性生活等[4-5]，此外，有硬化劑治療[15]，納米治療。手術(shù)治療主要包括EVLA新療法、射頻消融及傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎與剝脫術(shù)。由于中醫(yī)治療及保守治療效果慢，硬化劑療法效果差，納米治療還處于試驗(yàn)階段，因此，目前臨床上應(yīng)用最多的還是EVLA治療、射頻消融治療及傳統(tǒng)手術(shù)治療。

EVLA是由美國(guó)血管外科醫(yī)生于1997年首次應(yīng)用，目前EVLA已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。EVLA主要適用于大隱靜脈瓣功能不全的患者，也適用于硬化劑治療失敗或者對(duì)硬化劑過敏的患者。如果患者合并有嚴(yán)重的靜脈瓣功能不全伴大隱靜脈反流擴(kuò)張，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行EVLA聯(lián)合大隱靜脈高位結(jié)扎和部分靜脈切除術(shù)[16]。對(duì)于大隱靜脈功能不全合并雙支、畸形的患者也適用于EVLA治療。EVLA的禁忌證：(1)妊娠期患者；(2)行動(dòng)有障礙的患者；(3)下肢有深靜脈血栓的患者；(4)血栓性淺靜脈炎急性期或者患肢伴有嚴(yán)重感染的患者等[1-3]。VENERMO等[17]對(duì)214例行外科手術(shù)治療的VVLE患者進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)研究，其中行傳統(tǒng)外科手術(shù)的患者65例，行EVLA的患者73例，行超聲引導(dǎo)下泡沫硬化劑(ultrasound-guided foam sclerotherapy，UGFS)治療的患者76例，該研究發(fā)現(xiàn)，EVLA可以明顯減輕患者術(shù)后疼痛，縮短住院時(shí)間(P<0.05)，但是EVLA和常規(guī)手術(shù)并不能減輕患者大隱靜脈閉塞率，相反UGFS治療可以明顯減輕患者1年后大隱靜脈閉塞率。BRITTENDEN等[18]對(duì)798例手術(shù)治療VVLE的患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，其中，行UGFS治療的患者292例，行傳統(tǒng)外科手術(shù)治療的患者294例，行EVLA治療的患者212例。研究結(jié)果顯示，EVLA組患者恢復(fù)時(shí)間更快，并發(fā)癥發(fā)生率更低(EVLA組1%vs. UGFS組7%vs. 常規(guī)手術(shù)組8%,P<0.01)，3種治療方式在靜脈臨床嚴(yán)重程度評(píng)分(VCSS)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

本研究將傳統(tǒng)手術(shù)和EVLA術(shù)治療VVLE的療效進(jìn)行了多方面的分析，旨在更全面分析EVLA術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。與傳統(tǒng)手術(shù)治療VVLE相比，EVLA術(shù)治療VVLE具有手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血更少、住院時(shí)間短及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更少且傷口更為美觀等特點(diǎn)。但在6、12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率比較，兩種手術(shù)方式差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。該研究結(jié)果提示與傳統(tǒng)手術(shù)相比，EVLA術(shù)治療VVLE可以降低術(shù)中、術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，但是不能提高患者的近期療效。實(shí)際上，在臨床工作中，很多時(shí)候不是單純地用EVLA術(shù)或者傳統(tǒng)外科手術(shù)治療VVLE，而是EVLA聯(lián)合高位結(jié)扎大隱靜脈進(jìn)行綜合的治療，本研究不足之處在于未將這類患者納入研究對(duì)象。EVLA聯(lián)合高位結(jié)扎大隱靜脈治療VVLE時(shí)，很多時(shí)候不需要?jiǎng)冸x擴(kuò)張靜脈，因此對(duì)患者的損傷較小，術(shù)后并發(fā)癥少，住院時(shí)間也比傳統(tǒng)手術(shù)短?？梢?，無(wú)論是單純的EVLA術(shù)還是EVLA聯(lián)合高位結(jié)扎大隱靜脈治療VVLE，均有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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