聶 華，陳 峪，劉麗平

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院/武漢市婦幼保健院婦產(chǎn)科 430016)

糞染胎糞吸入綜合征(meconium aspiration syndrome，MAS)是臨床上較為常見的新生兒疾病，相關(guān)研究顯示MAS的發(fā)病率可達(dá)6%以上，且近年來呈現(xiàn)出了明顯地上升趨勢[1]。臨床上MAS的發(fā)生、發(fā)展，可以導(dǎo)致新生兒重癥肺炎等的發(fā)生，臨床預(yù)后不佳[2]。對于MAS患兒病情的評估或者臨床預(yù)后的預(yù)測具有重要的意義，其能夠早期指導(dǎo)MAS的干預(yù)，改善臨床轉(zhuǎn)歸。血清學(xué)指標(biāo)的檢測較為經(jīng)濟(jì)、方便，短期內(nèi)可反復(fù)測量，已廣泛應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)或者新生兒疾病的診斷或者預(yù)后評估過程中。本研究選取2014年1月至2015年12月在本院產(chǎn)科因羊水Ⅲ度糞染發(fā)生MAS的新生兒60例，探討了血清學(xué)指標(biāo)如腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor alfa，TNF-α)、血小板活化因子(platelet activating factor,PAF)等的表達(dá)，揭示了其與MAS病情的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月至2015年12月在本院產(chǎn)科因羊水Ⅲ度糞染發(fā)生MAS的新生兒60例(MAS組)、同期60例羊水清亮健康新生兒作為對照組。MAS組中，產(chǎn)婦年齡22～37歲，平均(26.9±3.8)歲，分娩孕周37～42 周，平均(39.1±1.3)周，產(chǎn)次(1.2±0.5)次，分娩方式：陰道分娩39例、剖宮產(chǎn)21例，新生兒男32例、女28例，體質(zhì)量(3 211.2±221.9)g。對照組60例，產(chǎn)婦年齡22～37歲，平均(27.3±4.0)歲，分娩孕周37～42 周，平均(38.7±1.5)周，產(chǎn)次(1.2±0.6)次，分娩方式：陰道分娩40例、剖宮產(chǎn)20例，新生兒男30例、女30例，體質(zhì)量(3 240.9±231.8)g。兩組產(chǎn)婦、新生兒的各項(xiàng)資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)羊水Ⅲ度糞染MAS新生兒診斷參考中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)產(chǎn)婦年齡22～37歲；(3)均為單胎、頭位、足月分娩；(4)產(chǎn)婦及其家屬簽署知情同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并妊娠高血壓、妊娠糖尿病、妊娠期感染；(2)多胎妊娠、早產(chǎn)；(3)重度窒息新生兒；(4)新生兒采取通氣治療。

1.3MAS新生兒病情分級標(biāo)準(zhǔn) 輕度MAS組39例，臨床表現(xiàn)主要為新生兒發(fā)紺、氣促、鼻翼煽動、總體上病情較輕，一般出生后1～2周恢復(fù)正常，主要包括普通型和無癥狀型；重度MAS組21例，新生兒表現(xiàn)為明顯的呼吸困難、可伴有Ⅱ型呼吸衰竭，動脈血pH<7.20、動脈血氧分壓(PaO2)<50 mm Hg、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>70 mm Hg，患兒需要進(jìn)行機(jī)械通氣，可伴有肺動脈高壓。

1.4觀察指標(biāo)及檢測方法 檢測并比較各組臍動脈血?dú)庵笜?biāo)：pH、PaCO2、剩余堿(BE)，出生后第1、3、7天血?dú)庋装Y因子：白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)、TNF-α、PAF。

清晨采集空腹靜脈血，按照10 000 r/min的離心速度進(jìn)行離心分離血清，-20 ℃保存待測，采集標(biāo)本后1周內(nèi)檢測IL-1β、IL-8、TNF-α、PAF，采用瑞士羅氏全自動生化分析儀E170模塊進(jìn)行檢測，檢測試劑盒購自上海泰康生物科技有限公司，具體檢測方法參照試劑盒說明書，試劑盒內(nèi)配有質(zhì)控血清或質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)品，所有操作嚴(yán)格按照操作說明完成。

2 結(jié) 果

2.1兩組臍動脈血?dú)夥治?MAS組新生兒臍動脈血的PaCO2高于對照組，pH、BE低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臍動脈血?dú)夥治?/p>

表2 兩組新生兒出生后不同時(shí)間的靜脈血血清炎癥因子分析

*：P<0.05，與對照組同一時(shí)間點(diǎn)比較；#：P<0.05與產(chǎn)后第1天比較

表3 不同病情程度MAS組新生兒出生后不同時(shí)間的靜脈血血清炎癥因子比較

*：P<0.05，與重度組同一時(shí)間點(diǎn)比較

2.2兩組新生兒出生后不同時(shí)間的靜脈血血清炎癥因子分析 產(chǎn)后第1、3、7天，MAS組新生兒血清IL-1β、IL-8、TNF-α、PAF水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；MAS組新生兒產(chǎn)后第1、3、7天血清IL-1β、IL-8、TNF-α、PAF水平呈現(xiàn)出逐漸降低的趨勢。見表2。

2.3不同病情程度MAS組新生兒出生后不同時(shí)間的靜脈血血清炎癥因子分析 輕度MAS組產(chǎn)后第1、3、7天血清IL-1β、IL-8、TNF-α、PAF水平均低于重度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

3 討 論

羊水污染、宮腔感染等，均可以促進(jìn)MAS的發(fā)生、發(fā)展，特別是在羊水Ⅲ度污染的孕產(chǎn)婦中，MAS的發(fā)病率更高，可較普通對照人群上升3～4倍[4]。臨床上MAS的發(fā)生，可以導(dǎo)致新生兒呼吸窘迫綜合征、感染性肺炎或者感染性休克等的發(fā)生，臨床預(yù)后不佳。一項(xiàng)匯集了82例樣本量的MAS臨床治療的回顧性分析顯示，現(xiàn)階段臨床上通過吸氧、抗感染或者補(bǔ)液等對癥支持治療MAS的臨床總體有效率仍然不足35%，治療具有明顯的局限性[3，5]，而通過對于MAS發(fā)病過程中相關(guān)生物學(xué)機(jī)制的研究，可以為臨床上MAS的綜合性臨床治療或者遠(yuǎn)期臨床預(yù)后的評估提供一定的參考，為MAS的治療提供生物學(xué)理論依據(jù)。

PAF在感染等誘因存在的情況下，可以通過加劇下游單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等對于肺泡上皮組織的損傷，進(jìn)而促進(jìn)MAS患者肺部病情的進(jìn)展，促進(jìn)肺不張或者呼吸窘迫綜合征等的發(fā)生[6-7]。同時(shí)PAF的上升，可以進(jìn)一步誘導(dǎo)細(xì)胞炎癥因子如IL-1β、IL-8等的富集，進(jìn)而加劇氧化應(yīng)激炎癥損傷。TNF-α末端含有的多重羧基重復(fù)結(jié)構(gòu)，可以通過結(jié)合IL-1β、IL-8的糖蛋白區(qū)域，進(jìn)而增強(qiáng)細(xì)胞炎癥因子的致病活性，并加劇組織損傷[8-9]。已有部分研究探討了IL-1β、IL-8、PAF等細(xì)胞炎癥因子在MAS中的異常表達(dá)，并認(rèn)為高表達(dá)的IL-1β、IL-8等可以促進(jìn)病情進(jìn)展[10-11]，但缺乏與不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)或者不同病情嚴(yán)重程度的相關(guān)分析，此為本研究的創(chuàng)新性所在。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MAS組臍動脈血的PaCO2較高，pH下降較為明顯，存在明顯的缺氧及高碳酸血癥的表現(xiàn)，pH的下降主要考慮與下列因素有關(guān)：(1)MAS患兒其體內(nèi)的代謝性酸中毒表現(xiàn)較為明顯，過度的乳酸或者磷酸類代謝產(chǎn)物的蓄積，導(dǎo)致pH值的下降：(2)MAS患兒缺氧情況下的無氧糖酵解過程，促進(jìn)了pH值的下降。而BE的進(jìn)一步下降提示了患兒機(jī)體存在一定的代謝性酸中毒，MAS患兒由于肺部肺泡組織的損傷、通氣血流比值的紊亂等，造成了酸堿代謝平衡的紊亂。陳載鑫等[12]通過回顧性分析了93例臨床資料，發(fā)現(xiàn)在MAS組新生兒中，臍動脈血的PaCO2可分別上升15%以上，明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且患者的病情越嚴(yán)重，臍動脈血的pH、PaCO2等的變化越明顯，這與本研究的結(jié)論較為一致。MAS組新生兒IL-1β、IL-8、TNF-α、PAF等指標(biāo)隨著在產(chǎn)后7 d內(nèi)呈現(xiàn)出了明顯地下降趨勢，但第1、3、7 天等時(shí)刻的相關(guān)指標(biāo)仍然明顯高于對照組，提示MAS組患兒血中IL-1β、IL-8、TNF-α、PAF等的表達(dá)可能參與了病情的進(jìn)展過程中，IL-1β、IL-8等上升，可以促進(jìn)肺泡上皮Ⅲ型細(xì)胞的功能損傷，導(dǎo)致肺泡表面活性物質(zhì)的釋放不足，同時(shí)PAF等指標(biāo)的上升，可以通過促進(jìn)巨噬細(xì)胞對于肺泡上皮的浸潤，進(jìn)而進(jìn)一步促進(jìn)MAS病情的發(fā)展[13]。但張金霞等[14]研究中并未發(fā)現(xiàn)IL-8在MAS產(chǎn)后中的異常表達(dá)，這與本研究的結(jié)論并不完全一致，考慮到樣本量的選擇、檢測試劑盒的不同及隨訪時(shí)間的差異等，均可能導(dǎo)致了最終結(jié)論的不同。而在重度MAS組患兒中，IL-1β、IL-8、TNF-α、PAF等指標(biāo)的上升程度更明顯，提示了細(xì)胞炎癥因子指標(biāo)與MAS病情嚴(yán)重程度間存在一定的相關(guān)關(guān)系。

綜上所述，IL-1β、IL-8、TNF-α、PAF等指標(biāo)在MAS患兒血中異常表達(dá)，同時(shí)相關(guān)指標(biāo)的變化與MAS患兒病情的嚴(yán)重程度間存在一定的關(guān)系。但本研究的局限性在于對IL-1β、IL-8、TNF-α、PAF等指標(biāo)的診斷學(xué)價(jià)值探討不足。

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