符曉虹，劉英蓮，軒 妍，陳貝貝

(海南省婦幼保健院：1.新生兒科；2.中醫(yī)科，?？?570206)

社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是兒童期常見感染性疾病，是導(dǎo)致兒童住院的最常見原因，是5歲以下兒童死亡的首位病因,我國(guó)兒童CAP的發(fā)病率和病死率均居世界前列。年幼兒中約50%CAP由病毒引起，在年長(zhǎng)兒常由細(xì)菌、肺炎支原體感染所致，臨床也存在多種病原菌混合感染的可能，是導(dǎo)致患兒重癥肺炎的原因[1-2]。對(duì)于重度CAP應(yīng)收住院治療，給予氧療、液體療法、糖皮質(zhì)激素和抗病原微生物等綜合處理。初始治療均為經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物，抗菌藥物局限于細(xì)菌、支原體、衣原體感染肺炎，對(duì)病毒感染無(wú)效，我國(guó)濫用抗菌藥物嚴(yán)重，耐藥現(xiàn)象普遍，造成臨床治療效果差[1,3]。本病屬于中醫(yī)“肺炎喘嗽”，為外感六淫之邪或疫癘之邪，侵襲肺衛(wèi)，肺宣降失暢，清肅不行，閉郁不宣所致[4]。中醫(yī)外治如敷貼、經(jīng)皮給藥、針刺、推拿、拔罐、穴位注射、灌腸等均是肺炎喘嗽的重要療法，能調(diào)節(jié)免疫功能、增強(qiáng)肺功能、減輕炎癥組織的病理形態(tài)，具有操作簡(jiǎn)便、不良反應(yīng)小(或無(wú))便于使用，避免了兒童口服給藥困難的優(yōu)點(diǎn)[5]。中藥穴位離子導(dǎo)入是基于傳統(tǒng)貼敷療法，實(shí)現(xiàn)中藥成分的靶向給藥，透皮吸收，經(jīng)穴位和經(jīng)絡(luò)發(fā)揮藥功效的特點(diǎn)。本研究以麻杏石甘湯合貝母瓜蔞散加減而成解熱止嗽湯，觀察了解熱止嗽湯穴位離子導(dǎo)入輔助治療小兒社區(qū)獲得性重度肺炎的臨床療效及對(duì)炎癥因子的影響。

表1 主要癥狀、體征分級(jí)與評(píng)分

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年1月至2016年12月本院兒科住院部符合要求的患兒126例作為研究對(duì)象，分為對(duì)照組和觀察組各63例。對(duì)照組，男33例，女30例；年齡1～6歲，平均(3.21±1.72)歲；病程34～84 h，平均(42.53±23.65)h；體溫(39.14±0.92)℃；呼吸(23.75±4.36)次/分；心率(90.84±10.72)次/分；肺外損傷：胸腔積液7例，心肌損傷6例，肝功能異常11例；中毒性腸麻痹4例；其他6例；臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)為(9.32±2.13)分；肺炎嚴(yán)重指數(shù)(PSI)為(86.73±15.67)分。觀察組，男35例，女28例；年齡1～6歲，平均(3.44±1.85)歲；病程37～92 h，平均(45.26±24.09)h；體溫(39.22±0.86)℃；呼吸(23.69±4.24)次/分；心率(91.25±9.58)次/分；肺外損傷：胸腔積液5例，心肌損傷8例，肝功能異常13例；中毒性腸麻痹2例；其他8例；CPIS(9.44±2.34)分；PSI(87.14±14.52)分。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，患者均簽署知情同意書。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組制定的指南[1]，重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照英國(guó)胸科學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)[6]。具備條件：體溫大于38.5 ℃，全身中毒癥狀重，或有超高熱；呼吸極度困難，發(fā)紺明顯，肺部啰音密集或有肺實(shí)變體征，胸部X線示片狀陰影；滿足以下之一：(1)有心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性腦病、微循環(huán)障礙、休克中的任一項(xiàng)；(2)合并膿胸、膿氣胸和(或)敗血癥、中毒性腸麻痹；(3)多器官功能障礙。

1.2.2中醫(yī)診斷與辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照2012年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《中醫(yī)兒科常見病診療指南》中“肺炎喘嗽”[7]。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合上述重癥CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并符合肺炎喘嗽診斷；(2)年齡為1～6歲兒童；(3)病程小于或等于5 d；(4)取得法定監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) (1)輕癥或極重度CAP；(2)免疫缺陷或免疫功能低下、HIV感染患兒的肺炎；(3)真菌、結(jié)核分枝桿菌、原蟲、麻疹、百日咳等導(dǎo)致的CAP；(4)嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì)，對(duì)本研究的藥物成分過(guò)敏者；(5)合并心、腦、肝、腎、消化、血液、呼吸等系統(tǒng)原發(fā)嚴(yán)重疾病者。

1.5治療方法 (1)對(duì)照組，參照文獻(xiàn)[1]給予抗感染、氧療、補(bǔ)液、適當(dāng)?shù)奶瞧べ|(zhì)激素治療，給予化痰、平喘、解熱、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥處理。抗感染采用頭孢曲松+阿奇霉素方案作為起始經(jīng)驗(yàn)治療，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整方案?？紤]為病毒感染者可給予抗毒藥物治療。(2)觀察組，西醫(yī)處理措施同對(duì)照組，并以解熱止嗽湯穴位離子導(dǎo)入，藥物組成：麻黃6 g、杏仁10 g、桑白皮15 g、生石膏30 g、魚腥草20 g、黃芩10 g、水牛角30 g(先煎)、赤芍10 g、穿心蓮10 g、紫蘇子10 g、白芥子10 g、桔梗10 g、浙貝母10 g、薄荷10 g(后下)。制備：將以上藥物加水1 500 mL常規(guī)濃煎至每劑100 mL,放入冰箱備用。儀器：FBG-I型離子導(dǎo)入治療儀和一次性使用理療貼片(法摩康醫(yī)療設(shè)備公司提供)；穴位：肺俞穴，定喘；方法：理療貼片浸泡于常溫藥液中5 min，每片約2.5 mL藥液，將理療貼片置于上述穴位后，連續(xù)離子導(dǎo)入治療儀，選擇6檔，電流強(qiáng)度 4～10 mA(以患兒感覺(jué)輕度針刺感而無(wú)明顯疼痛為度)，每次20 min，每天2次。療程為7 d。

1.6觀察指標(biāo) (1)CPIS和PSI于第1、3、7天各評(píng)價(jià)1次。(2)記錄體溫恢復(fù)正常時(shí)間、咳嗽明顯緩解時(shí)間(日間及夜間咳嗽癥狀評(píng)分小于或等于2分，并持續(xù) 48 h以上)。(3)主要癥狀、體征分級(jí)與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8-9]見表1,于第1、3、7天各評(píng)價(jià)1次。(4)檢測(cè)降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)?？崭共伸o脈血3 mL，常規(guī)抗凝，以3 000 r/min離心10 min，取上清液保存于-80 ℃冰箱待測(cè)，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)，治療前后各檢測(cè)1次。

1.7療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：咳嗽、咯痰及肺部體征消失或偶有咳嗽，體溫恢復(fù)正常，其他臨床癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)及療效指數(shù)大于或等于95%；顯效：咳嗽、咯痰及肺部體征明顯好轉(zhuǎn)，體溫恢復(fù)正常，其他臨床癥狀消失或好轉(zhuǎn)及療效指數(shù)在70%～<90%；有效：咳嗽、咯痰及肺部體征好轉(zhuǎn)，其他臨床癥狀消失或好轉(zhuǎn)及療效指數(shù)在30%～<70%；咳嗽、咯痰及肺部體征無(wú)明顯變化或加重，其他臨床癥狀也多無(wú)改善或加重及療效指數(shù)小于30%。療效指數(shù)=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%。愈顯率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者疾病療效比較 觀察組患兒疾病療效愈顯率為73.02%，高于對(duì)照組的52.38%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.734，P<0.05)，見表2。

2.2兩組患兒不同時(shí)點(diǎn)CPIS和PSI、主要癥狀、體征評(píng)分比較 治療后兩組患兒CPIS和PSI、主要癥狀、體征評(píng)分均逐漸下降，治療后第3、7天觀察組患兒主要癥狀、體征評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.01)。見表3。

表2 兩組患者疾病療效比較[n(%)]

a：P<0.05，與對(duì)照組比較

表3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)CPIS、PSI和主要癥狀、體征評(píng)分比較分)

a：P<0.05，與本組前一時(shí)點(diǎn)比較

2.3兩組患兒體溫恢復(fù)正常時(shí)間和咳嗽明顯緩解時(shí)間比較 觀察組患兒體溫恢復(fù)正常時(shí)間和咳嗽明顯緩解時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

2.4兩組患兒治療前后PCT、CRP、IL-6、IL-8和TNF-α水平比較 治療后兩組患兒血清PCT、CRP、IL-6、IL-8和TNF-α水平均明顯下降(P<0.01)，治療后觀察組患兒血清PCT、CRP、IL-6、IL-8和TNF-α水平均低于對(duì)照組(P<0.01)。見表5。

表4 兩組患兒體溫恢復(fù)正常時(shí)間和咳嗽明顯緩解時(shí)間比較

a：P<0.05，與對(duì)照組比較

表5 兩組患兒治療前后PCT、CRP、IL-6、IL-8和TNF-α水平比較

a：P<0.01，與治療前比較；b：P<0.01，與同期對(duì)照組比較

3 討 論

CAP占我國(guó)兒科住院患兒的30%～40%，可導(dǎo)致肺不張、肺膿腫、胸腔積液等并發(fā)癥，也可起肺部不可逆的病理?yè)p傷，甚至遺留喘息等肺功能損害，重癥病例、難治性病例呈上升趨勢(shì)[10]。輕癥CAP的病原多為病毒，嚴(yán)重的CAP多由細(xì)菌感染引起，但流感病毒和呼吸道合胞病毒感染仍是嚴(yán)重或復(fù)雜CAP的重要原因，肺炎支原體在兒童 CAP 致病微生物中占據(jù)著越來(lái)越重要的地位[11]。在常見致病菌中肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體均存在耐藥現(xiàn)象，肺炎鏈球菌多重耐藥，成為全球性難題，特別是一些難治性肺炎，使藥物治療失去了療效，給臨床治療帶來(lái)極大的挑戰(zhàn)[10]。

中醫(yī)認(rèn)為CAP 本虛標(biāo)實(shí)之證，可分急性期和恢復(fù)期兩個(gè)階段，急性期以實(shí)證為主，風(fēng)熱閉肺、痰濕蘊(yùn)肺最為常見，急性期具有“熱”“毒”“痰”“瘀”的病機(jī)特點(diǎn)，本病起病急驟、熱勢(shì)盛，風(fēng)溫邪毒往往迅速傳變，入里化熱化火，熱毒之邪煉液為痰，形成“痰熱”之邪，阻塞肺絡(luò),熱毒之邪傷及血脈，又可致熱壅血瘀，中醫(yī)臨床采用清熱化熱痰、止咳平喘、解毒化淤之藥治療[12]。鑒于西藥有肯定療效的抗病毒藥物較少，中醫(yī)藥治療病毒性CAP有廣闊領(lǐng)域[1]，因此臨床廣泛采用中藥治療CAP患者。研究顯示使用喜炎平的患兒平均住院時(shí)間要低于使用炎琥寧、單磷酸腺苷的患兒，使用喜炎平治療的患兒發(fā)熱、咳嗽及肺部啰音等相關(guān)臨床癥狀消失時(shí)間明顯縮短[13]。

本組解熱止嗽湯中麻黃宣肺解表而平喘，生石膏清泄肺胃之熱以生津，二藥合用宣肺泄熱。杏仁止咳平喘，桑白皮瀉肺平喘，魚腥草清熱解毒、消癰排膿，黃芩清熱瀉火解毒，水牛角清熱涼血、解毒、定驚，赤芍清熱涼血散瘀，穿心蓮清熱解毒、涼血消腫，紫蘇子降氣化痰、止咳平喘，白芥子豁痰利氣、散結(jié)通絡(luò)，桔梗宣肺利咽、祛痰排膿，浙貝母清熱化痰止咳，解毒散結(jié)消癰，薄荷疏散風(fēng)熱、清利頭目，全方共奏宣肺化痰、止咳平喘、清熱解毒、涼血活血之功。肺俞穴是足太陽(yáng)膀胱經(jīng)腧穴，肺臟經(jīng)氣輸注之處，能解表通絡(luò)、宣肺止咳。針灸刺激肺俞穴可調(diào)整局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎性反應(yīng)吸收，緩解支氣管痙攣，減輕氣道高反應(yīng)，減輕炎性反應(yīng)，增強(qiáng)機(jī)體殺菌能力[14]。定喘為經(jīng)外奇穴，能止咳平喘，通宣理肺，用于多種肺系統(tǒng)疾病的治療。中藥離子導(dǎo)入是結(jié)合中藥、穴位及電流物理作用的獨(dú)特療法，藥物有效成分循經(jīng)絡(luò)直達(dá)病灶，吸收快，局部組織濃度高，作用迅速，療效好。同時(shí)直流電可以增加細(xì)胞膜的通透性，擴(kuò)張小動(dòng)脈，改善毛細(xì)血管通透性，減少炎性滲出，減輕肺充血、肺水腫，從而加速緩解臨床癥狀及肺部體征[15-16]。小兒皮膚真皮層血管豐富，吸收力強(qiáng)，加之體質(zhì)量低，治療所需藥物劑量小，彌補(bǔ)了離子導(dǎo)入藥物吸收量小的缺點(diǎn)，是一種有效的補(bǔ)給途徑[17]。

本研究結(jié)果顯示，在治療后第3、7天觀察組患兒CPIS和PSI、主要癥狀、體征評(píng)分均低于對(duì)照組，觀察組患兒體溫恢復(fù)正常時(shí)間和咳嗽明顯緩解時(shí)間均短于對(duì)照組，觀察組患兒疾病療效愈顯率為73.02%，高于對(duì)照組的52.38%，均提示了解熱止嗽湯穴位離子導(dǎo)入減輕了重癥CAP患兒的病情程度，改善了臨床癥狀和體征，縮短了病程，臨床療效優(yōu)于單純的西醫(yī)治療。

PCT是感染評(píng)估的重要指標(biāo)，與細(xì)菌感染嚴(yán)重程度密切相關(guān)，敏感度與特異度均高于CRP和白細(xì)胞，重癥肺炎時(shí)，大量細(xì)菌繁殖裂解，釋放出大量細(xì)菌內(nèi)毒素，血清PCT水平顯著增高[18]，因此動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT水平可以評(píng)估疾病的轉(zhuǎn)歸和治療的效果。病原體及其代謝內(nèi)毒素、細(xì)菌脂多糖等均可刺激中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞，誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)，產(chǎn)生多種致炎因子如白細(xì)胞介素、TNF-α等，導(dǎo)致病變部位的損傷，致炎因子的水平可以間接反映重癥肺炎的嚴(yán)重程度[19-20]。本研究結(jié)果顯示，治療后PCT、CRP、IL-6、IL-8和TNF-α水平均低于對(duì)照組，提示了解熱止嗽湯穴位離子導(dǎo)入能協(xié)助控制感染，抑制炎性反應(yīng)，減輕炎性損傷，從而有利于疾病的恢復(fù)。

綜上所述，解熱止嗽湯穴位離子導(dǎo)入?yún)f(xié)助治療重癥CAP患兒，能進(jìn)一步地控制病情，縮短病程，抑制炎性反應(yīng)，臨床療效優(yōu)于單純的西醫(yī)治療。

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