王卓亞，楊發(fā)滿，劉 冀，李曉平，李 蓉

(青海大學(xué)附屬醫(yī)院老年科，西寧 810001)

糖尿病的患病人數(shù)在我國(guó)逐漸增加，感染是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是老年糖尿病患者死亡的重要原因之一，感染以肺部感染為主[1]。老年糖尿病患者由于自身機(jī)體功能減退、免疫能力下降，不但更容易患肺部感染疾病，且耐藥菌株增多，病情復(fù)雜，給治療帶來(lái)困難[2]。臨床藥師參與該病的治療中，及時(shí)檢測(cè)常見(jiàn)病原菌，掌握細(xì)菌的流行病學(xué)及耐藥的特點(diǎn)，更有利于正確認(rèn)識(shí)糖尿病合并肺部感染的特點(diǎn)，增強(qiáng)對(duì)該病合理用藥和安全用藥的保障[3]。近些年來(lái)，本院堅(jiān)持加強(qiáng)藥學(xué)監(jiān)護(hù)，讓藥師全程跟進(jìn)參與患者的臨床治療實(shí)踐，取得了顯著效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2015年1月至2016年12月收治的老年糖尿病合并肺部感染患者146例，其中男97例，女49例；年齡61～89歲，平均(67.8±12.7)歲。全部患者的診斷均符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]和中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸疾病分會(huì)指定診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡在60歲以上，已確診患有糖尿病；(2)臨床表現(xiàn)為胸悶、氣短、咳嗽、咳痰，并伴發(fā)熱和肺部濕性啰音；(3)實(shí)驗(yàn)室檢查有白細(xì)胞(WBC)和(或)中性粒細(xì)胞升高，血?dú)夥治霎惓＃?3)胸片或胸部CT有肺部感染表現(xiàn)；(4)痰培養(yǎng)可查見(jiàn)病原菌。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肺結(jié)核；(2)肺癌；(3)肺血栓栓塞癥。將患者分成兩組，試驗(yàn)組75例，對(duì)照組71例。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2方法 兩組患者均采取相同的治療方法，即在積極給予患者吸氧、營(yíng)養(yǎng)支持、對(duì)癥及基礎(chǔ)疾病治療的同時(shí)，主要是以抗感染治療為主，病情嚴(yán)重時(shí)聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，抗真菌治療。試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上增加臨床藥師跟蹤治療過(guò)程分析，加強(qiáng)藥學(xué)監(jiān)護(hù)，分析監(jiān)護(hù)內(nèi)容包括抗菌藥物使用的合理性、安全性分析，藥物不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)，治療療效的監(jiān)護(hù)及依從性的監(jiān)護(hù)。并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)選擇敏感抗菌藥物及其他臨床用藥提供指導(dǎo)。

1.3觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治療前后抽取兩組患者空腹肘靜脈血，檢測(cè)血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)、超敏-C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平；每天空腹和早、中、晚餐后2 h，睡前、凌晨檢測(cè)患者的血糖值，記錄患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)。肺部感染療效標(biāo)準(zhǔn)[5]為(1) 痊愈：相關(guān)癥狀、體征消失，胸部X線片示肺部炎性病灶吸收；(2) 有效：癥狀、體征基本消失，胸部X線片示肺部炎性病灶大部分吸收；(3)無(wú)效：體溫高于正常，血常規(guī)和臨床癥狀、體征無(wú)變化。胸部X線片示肺部炎性病灶未吸收?？傆行?痊愈+有效。

2 結(jié) 果

2.1血糖控制效果 通過(guò)采取不同治療措施，146例糖尿病患者的血糖都有所下降，但試驗(yàn)組患者血糖值下降幅度更大，在各個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)的血糖值均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2肺部感染控制結(jié)果 治療前兩組患者各項(xiàng)炎性因子指標(biāo)基本相當(dāng)，治療結(jié)束后，試驗(yàn)組患者的IL-6、IL-8和hs-CRP等炎性因子指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1 兩組患者臨床資料比較

表2 治療后兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血糖值檢測(cè)結(jié)果比較

表3 治療前后兩組患者炎性因子指標(biāo)比較

2.3兩組患者肺部感染控制情況比較 試驗(yàn)組患者控制肺部感染的總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者肺部感染控制情況比較[n(%)]

2.4藥品不良反應(yīng) 146例糖尿病合并肺部感染患者在治療過(guò)程中，27例出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，以腹痛、腹瀉為主；9例出現(xiàn)皮膚過(guò)敏反應(yīng)；7例合并患靜脈炎；5例出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，以頭痛為主。試驗(yàn)組患者藥品不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者藥品不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

3.1老年糖尿病合并肺部感染患者強(qiáng)化藥學(xué)監(jiān)護(hù)的意義 醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的核心思想是通過(guò)藥師與臨床醫(yī)護(hù)人員的合作，積極監(jiān)測(cè)治療全過(guò)程，以改善患者的治療效果、提高患者生活質(zhì)量為目標(biāo)[6]。(1)要嚴(yán)格控制血糖。由于患糖尿病多年且合并肺病感染，機(jī)體消耗較大，血糖控制不良者居多，實(shí)行必要的血糖控制，可以改善患者體內(nèi)免疫狀況，降低感染發(fā)生[7-8]。(2)可通過(guò)把握藥物選用時(shí)機(jī)、掌握治療的適度性提高治療的有效性。臨床藥師參與該病的治療中，可針對(duì)糖尿病合并肺部感染情況分析病因：病原菌是否明確，通過(guò)積極規(guī)范地采集標(biāo)本尋找致病菌，老年人肺部感染體征消失相對(duì)較慢，有的甚至要半年，到底什么時(shí)候是治療終點(diǎn)，很難決策[9]。很多老年患者自身還有肺部基礎(chǔ)疾病，選擇最適當(dāng)?shù)赜盟帟r(shí)機(jī)，方能促進(jìn)藥物功效發(fā)揮[10]；通過(guò)藥學(xué)監(jiān)測(cè)可以確定抗菌藥物是否選用聯(lián)合用藥，并相應(yīng)地采取使用抗感染導(dǎo)管，分泌物引流，自主排痰，輔助排痰，保持能量、水電解質(zhì)平衡等防治措施[11]。(3)通過(guò)藥物安全性評(píng)估，指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行不良反應(yīng)的防治，如指導(dǎo)監(jiān)護(hù)液體配置，監(jiān)護(hù)輸注過(guò)程和順序，通過(guò)優(yōu)化用藥流程，提高臨床療效[12]。此外，滴速控制也是臨床藥師要關(guān)注的，有些藥物需要快速滴注保證療效，如青霉素類(lèi)；有些藥物需要緩慢滴注以減少不良反應(yīng)的發(fā)生，如左氧氟沙星注射液每100 mL 應(yīng)至少輸注1 h[12]。在本試驗(yàn)中，治療結(jié)束后試驗(yàn)組患者在各個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)的血糖值、IL-6、IL-8和hs-CRP等炎性因子指標(biāo)、藥品不良反應(yīng)發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步證明加強(qiáng)對(duì)藥物合理安全有效使用的監(jiān)測(cè)，有利于幫助老年糖尿病合并肺部感染患者控制血糖，防止和減輕肺部感染，提高老年糖尿病合并肺部感染患者的治療效果，減輕藥品不良反應(yīng)[12]。

3.2藥學(xué)監(jiān)護(hù)注意事項(xiàng) 臨床藥師要參照 WHO 合理用藥的“5R”標(biāo)準(zhǔn)， 即正確的患者(Right patient)、正確的藥物(Right drug)、正確的劑量(Right dose)、正確的途徑(Right route)、正確的給藥時(shí)間和療程(Right time)[14]，深入臨床一線，發(fā)揮專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)，參與臨床抗菌藥物的合理使用。在臨床實(shí)踐中藥師要記錄藥學(xué)監(jiān)護(hù)的結(jié)果，分析療效與不良反應(yīng)；結(jié)合輔助檢查綜合評(píng)估療效，對(duì)臨床配置、給藥時(shí)間、用藥順序、藥物相互作用、配伍禁忌及滴注速度進(jìn)行監(jiān)測(cè)和干預(yù)。臨床藥師進(jìn)入臨床前需要提高自己的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，并學(xué)習(xí)相關(guān)臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，填補(bǔ)因臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)欠缺造成的空白。同時(shí)，應(yīng)認(rèn)真對(duì)待醫(yī)師咨詢的每一個(gè)用藥問(wèn)題，不可敷衍了事。并且應(yīng)積極參與制訂治療方案，堅(jiān)持用藥回訪，評(píng)價(jià)治療效果。針對(duì)臨床工作中發(fā)現(xiàn)的每一個(gè)不合理用藥現(xiàn)象，應(yīng)進(jìn)行講解和糾正；對(duì)患者進(jìn)行的每一次用藥指導(dǎo)都要抱著認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度，尋找個(gè)性和共性的問(wèn)題，在藥學(xué)監(jiān)護(hù)過(guò)程中是否有遺漏，是否有用藥指導(dǎo)缺陷等[15]。對(duì)于患者的用藥指導(dǎo)也要有針對(duì)性，重點(diǎn)提示注意事項(xiàng)和監(jiān)測(cè)指標(biāo)，隨訪的時(shí)間等。只有這樣，臨床藥師才能在臨床醫(yī)療實(shí)踐工作中，充分利用自己的專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)發(fā)揮應(yīng)有的作用，才能真正“參與其中”，提高合理用藥、安全用藥的水平。

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