廖江榮，王黔宇

(貴州航天醫(yī)院呼吸科，貴州遵義 563003)

肺癌(lung cancer，LC)是病死率極高的常見惡性腫瘤，近年來，LC發(fā)病率在我國呈逐年上升趨勢，且發(fā)現(xiàn)時絕大部分患者都已進(jìn)入中晚期，不宜再行外科手術(shù)切除治療[1]。對于錯過手術(shù)時機(jī)的中晚期LC患者臨床上多采取化療和放療，但收效甚微。以周圍型LC最為常見，目前臨床上認(rèn)為外科切除仍是治愈LC的有效手段，局部熱消融術(shù)是治療惡性腫瘤新興的微創(chuàng)技術(shù)，包括經(jīng)皮射頻消融(radio-frequency ablation，RFA)和微波消融(micro wave ablation，MWA)兩種，其中MWA應(yīng)用于早期LC治療，其消融體積更大，復(fù)發(fā)率低的特點(diǎn)已被眾多文獻(xiàn)所證實(shí)[2-3]。隨著CT引導(dǎo)下MWA在惡性腫瘤治療中應(yīng)用范圍的擴(kuò)大，本研究對失去手術(shù)切除機(jī)會或伴有心、肝功能差不能行手術(shù)切除的中晚期LC患者嘗試采取MWA，在療效和安全性方面均取得了令人滿意的效果?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2013年1月至2015年12月先后收治的不能或不愿接受外科手術(shù)切除治療的中晚期LC患者114例，其中腺癌61例，鱗癌34例，腺鱗癌17例，未分化癌2例；腫瘤最直徑2～6 cm，平均(3.4±1.7)cm，包括中央型64例、周圍型41例、彌漫型7例、胸膜型2例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)CT、病理檢查確診患LC，且參照文獻(xiàn)[4]，TNM分期在Ⅱ期以上；(2)心、肺、腎功能差和伴有其他嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)及拒絕接受手術(shù)治療；(3)未接受過放療、化療和靶向藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)預(yù)期存活期不足6個月；(2)患凝血機(jī)制異常，不能接受放化療；(3)不同意參與試驗(yàn)。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，自愿簽署接受相關(guān)治療同意書后，采用雙盲法將患者分為對照組與消融組，平均年齡(62.2±5.3)歲。兩組患者性別、年齡、病理分期、病灶位置等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2治療方法

1.2.1對照組 只單純進(jìn)行化療，化療方案根據(jù)不同病理類型確定，一般而言，腺癌患者采取DP方案，即第1天用多西他賽75 mg/m2，第1～3天加用順鉑40 mg/m2；鱗癌患者則采取CP方案，即第1、8天用吉西他濱1 000 mg/m2，第1～3天加用順鉑40 mg/m2。均以21 d為l個周期，共化療4個周期。

1.2.2消融組 在對照組基礎(chǔ)上行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)：先肌肉注射杜冷丁2 mL×100 mg，以西門子Sedation 16排螺旋CT機(jī)掃描確定穿刺點(diǎn)、進(jìn)針角度及深度，以2%利多卡因5 mL局部麻醉，KY-2200型雙源微波消融治療儀[南京康友微波能應(yīng)用研究所生產(chǎn)，產(chǎn)品注冊證號：國食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2010第3250570號]，根據(jù)CT所確定的進(jìn)針角度將微波穿刺針插入，深度達(dá)到從腫瘤長軸穿入至腫瘤遠(yuǎn)端外側(cè)，在皮膚接近處固定穿刺針，連接微波管和生理鹽水進(jìn)出管行消融處理，微波消融治療儀的功率設(shè)置為40～80 W，根據(jù)腫瘤情況、功率大小設(shè)定相應(yīng)的治療時間，一般為12～20 min；消融完畢，讓患者屏住呼吸，邊拔針邊輔射微波凝固針道，消毒后包扎傷口。密切注意患者的血壓、脈搏、呼吸等情況，必要時可根據(jù)患者情況采取抗感染、鎮(zhèn)痛治療。

1.3觀察指標(biāo) 所有患者在治療前和化療或微波消融治療結(jié)束1個月后行CT掃描，觀測瘤體直徑，確定是否存在感染和氣胸、血胸等并發(fā)癥，并參照影像引導(dǎo)下腫瘤消融國際工作組制訂標(biāo)準(zhǔn)[5]，分主要并發(fā)癥、輕微并發(fā)癥及不良反應(yīng)評估并發(fā)癥程度，評價和記錄兩組患者近期療效，隨訪12～36個月，計算不同隨訪患者生存率。

1.4評價標(biāo)準(zhǔn) 通過CT觀察評價療效，參照世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的腫瘤病灶分類及療效評定標(biāo)準(zhǔn)[6]分為4級。(1) 完全緩解(com-plete response，CR)：CT顯示腫瘤消失或較治療前或體積縮小大于70%；(2) 部分緩解(partial response，PR)：CT顯示瘤體縮小大于或等于30%或病灶中央出現(xiàn)壞死或有液性囊腔形成；(3) 病情穩(wěn)定(stable disease，SD) ：CT顯示瘤體縮小小于30%或病灶仍為實(shí)性、中央無壞死或囊腔形成；(4) 病情進(jìn)展(progressive disease，PD)：CT顯示瘤體體積增加且腫塊仍呈實(shí)性并侵犯周圍鄰近組織。有效率=(CR+PR)/總例數(shù)×100%；疾病控制率=(CR+PR+SD)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1近期療效 4個周期治療結(jié)束后，消融組患者的有效率和疾病控制率均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組中晚期LC患者近期療效比較

*：P<0.05，與對照組比較；#：P<0.05，與對照組比較

2.2生存率 隨訪中，消融組1、2、3年生存率分別為80.7%、37.5%和20.3%，中位生存時間19.2個月；對照組1、2、3年生存率分別為52.0%、22.0%和12.0%，中位生存時間11.6個月，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.387，P=0.027)，見圖1。

圖1 兩組患者生存隨訪曲線圖

2.3并發(fā)癥 治療過程中，兩組患者均出現(xiàn)發(fā)熱，乏力、咯血、氣胸、胸腔積液、胸痛、骨髓抑制等并發(fā)癥，但程度普遍較輕，兩組均無主要并發(fā)癥。消融組和對照組各有2例胸痛和骨髓抑制為輕微并發(fā)癥，其余均為不良反應(yīng)，在采取給予非甾體類解熱止痛抗炎藥和糖皮質(zhì)激素治療，胸腔插管引流、常規(guī)止血藥物等對癥治療后，各并發(fā)癥癥狀均已緩解，未影響繼續(xù)治療，未出現(xiàn)臨床死亡患者，見表3。

表3 兩組中晚期LC患者并發(fā)癥比

#：P<0.01，與對照組比較

3 討 論

LC起病隱匿，確診時大多數(shù)都已進(jìn)入中晚期，一旦失去手術(shù)良機(jī)，治療重點(diǎn)只能在于控制病情，最大限度地延長患者生存期上。治療手段只能選擇治療化療、放療和(或)微波消融，其中以化療最常用[7]。隨著化療藥物的不斷研發(fā)，尤其第3代化療藥物的推廣應(yīng)用，化療中晚期LC患者的療效有了較大提高，本試驗(yàn)中，采用多西他賽與順鉑(OP)、吉西他濱與順鉑(GP)的化療方案，有效率和疾病控制率分別達(dá)到了28.0%和52.0%，雖然這一療效仍不令人滿意，但與文獻(xiàn)[8-9]報道的中晚期LC治療效果相比，有效率和疾病控制率都有了顯著改善。

微波消融術(shù)是新興的腫瘤熱療技術(shù)，原理是依靠影像技術(shù)引導(dǎo)，將微波天線經(jīng)皮膚穿刺進(jìn)入腫瘤內(nèi)，在微波電磁輻射場作用下，腫瘤中碳水化合物、蛋白質(zhì)等極性分子和鉀、鈉、氯離子等帶電粒子高速轉(zhuǎn)動，產(chǎn)生摩擦生熱效應(yīng)，腫瘤組織迅速達(dá)到70～160 ℃的高溫，造成腫瘤內(nèi)蛋白質(zhì)變性，從而使腫瘤細(xì)胞發(fā)生凝固性壞死[10-11]，起到治療腫瘤的目的。與RFA相比，MWA需要消融時間短，高溫持久，熱沉積效應(yīng)少，消融體積較大，治療肺部腫瘤優(yōu)勢更大[12]。本試驗(yàn)中,在對照組基礎(chǔ)上行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)的消融組，1、2、3年的生存率分別達(dá)到80.7%、37.5%和20.3%，中位生存時間19.2個月，不僅顯著高于對照組，而且也高于其他文獻(xiàn)[13-14]報道中微波消融術(shù)治療LC的療效。有報道稱，MWA易導(dǎo)致并發(fā)癥，尤其是氣胸發(fā)生率較高[15-16]。本觀察中，消融組患者治療過程中產(chǎn)生的并發(fā)癥比較輕，不需要臨床處理或經(jīng)對癥治療很快得以控制。而發(fā)生率顯著低于對照組，這進(jìn)一步證實(shí)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)中晚期LC有較高的安全性。也與在治療過程中注重對并發(fā)癥的防治，嚴(yán)格控制微波頻率和治療時間，增強(qiáng)患者耐受性不無關(guān)系，筆者認(rèn)為CT引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)中晚期LC選擇2 450 MHz微波頻率最為適宜。

有報道稱，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)中晚期LC，腫瘤直徑小于或等于3.0 cm與大于3.0 cm間療效存在較大區(qū)別[17-18]。需要指出的是，受客觀條件的限制，本試驗(yàn)中入選對象的腫瘤直徑大多在2.5～4.0 cm，腫瘤直徑差別不大，因此未進(jìn)行腫瘤直徑大小對微波消融治療效果影響的研究，對照組患者都選擇了化療，因此，也未進(jìn)行適形放療聯(lián)合MWA的療效探討。本研究中，一些療效較差者是否因腫瘤體積過大、形態(tài)不規(guī)則，未能適形殺滅全部腫瘤細(xì)胞，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞殘留[19]。這些將在以后的研究中，進(jìn)一步探究。

總之，在CT引導(dǎo)下采用微波消融術(shù)治療中晚期LC，可以有效控制腫瘤的進(jìn)展和延長患者的生存期，療效可靠，且不良反應(yīng)較少，安全性高，可行性強(qiáng)，值得在臨床實(shí)踐中，尤其是針對不能行手術(shù)治療的LC患者探索推廣這種新型治療方法。

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