楊 艷，楊志家

(1.河北省石家莊市第一醫(yī)院心血管內科四病區(qū) 050011；2.河北省邯鄲市中心醫(yī)院東區(qū)心內三科 056001)

人工心臟起搏器是治療心臟功能障礙的主要電子治療儀器，它通過以電池為能量的脈沖發(fā)生器發(fā)放電脈沖，電脈沖經導線電極傳導，刺激心肌，促使心臟跳動和收縮，這一過程中，電極導線擔負著極其重要的使命[1]。保持右心室主動固定電極穩(wěn)定不僅是起搏器植入手術的關鍵，也對起搏器安置術圍術期的護理有重要指導意義[2]。要確保起搏電極穩(wěn)定性及有效性，通常情況下，需要對損傷電流、起搏閾值、起搏阻抗、A(P)波、V(R)波振幅等重要參數進行準確檢測，究竟哪些指標更能監(jiān)測電極導線植入位置是否恰當，固定是否良好，是否出現脫位，需要在臨床實踐中進一步探索[3]。近幾年來，筆者在工作實際中接觸了大量的植入心臟起搏器并放置心室主動固定電極的患者，檢測了這些患者不同時段右心室主動固定電極的損傷電流(current of injury，COI)，初步了解并掌握了COI與起搏閾值的關系，探索了決定右心室主動固定電極植入穩(wěn)定性和有效性的相關因素，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年1月至2016年12月于河北省石家莊市第一醫(yī)院成功植入永久心臟起搏器，并恰當放置了右心室主動固定電極的62例心臟病患者，男34例，女28例，平均年齡(61.76±11.64)歲，包括病竇38例，Ⅱ度房室傳導阻滯5例，Ⅲ度房室傳導阻滯16例，雙束支傳導阻滯3例。入選標準為符合心臟起搏器植入指南[4]中起搏器植入適應證，排除美國紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級Ⅳ級、不易平臥者或伴有急性心肌梗死的患者。本研究經該院醫(yī)學倫理委員會批準，入選患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2植入方法 患者局部麻醉后制作囊袋，用3點法穿刺右側鎖骨下靜脈，送入引導鋼絲并沿鋼絲置入擴張管和鞘管，鞘管前端15 cm彎成弧形，撤出擴張管，通過鞘管手柄讓導絲通過三尖瓣，撤出導引鋼絲，后前位透視下將St.Jude1888TC-58cm型電極導線(Jude Medical CRMD公司生產)送至右心室流出道或心尖部，調整電極頂端，在遇阻力彎曲后，將電極固定在右心室間隔部，電極頭端指向脊柱，間隔部形成垂直。檢測相關參數，如參數不合要求，則重新更換起搏電極位置，如電極位置合適，將脈沖發(fā)生器和電極導線相連，埋置于胸前皮下囊袋內，逐層縫合皮膚。

1.3電極參數測定 心室電極到位后，在X線片下旋出螺旋，用過橋線連接起搏分析儀(Medtronic 2290)，電極導線尾端連接器的正負極，程控儀走紙速度調整為50～200 mm/s，準電壓0.05～2 mv/mm。記錄腔內心電圖(intracavity electrocardiogram，ICEG)，以程控儀自動檢測能奪獲心室最小電能為起搏閾值，以P波和(或)R波的振幅為A波、V波振幅，分別測量ICEG的R波高度(mv)、STQRS (ST段抬高的最高振幅)、ST 80(自R波開始轉折后80 ms)、CEG時程(intracardiac electrogram duration，IED：自R波的起始至ST段與基線交界處時限)等參數(圖1)，并分析各指標之間的相關性。測試心室螺旋電極即刻、旋出后5、10 min的COI(從QRS起始部開始到80 ms處所對應的ST段數值)、起搏感知、閾值及阻抗，如閾值小于或等于1 v且感知大于5 mv，則將螺旋順時針旋入心肌中，當起搏閾值小于1.0 V/0.4 ms、 P波振幅大于2.0 mv,R波振幅大于5.0 mv,起搏阻抗達到300～1 000 Ω視為合格。

圖1 Medtronic 2290記錄的腔內心電圖

1.4術后隨訪 術后1周，第1、3個月各隨訪1次，每次隨訪均測定1次COI、起搏閾值、感知閾值和阻抗等參數。

2 結 果

2.1主動固定電極導線參數 62例植入起搏器患者不同時段主動固定電極導線的COI、起搏閾值、感知閾值和阻抗等4種心室主動固定電極導線的主要參數見表1。

表1 62例植入起搏器患者不同時段主動固定電極導線的主要參數

由表1知，COI在螺旋旋出后即刻較高，平均(6.23±0.31)mv，旋出后5 min下降至(4.12±0.45)mv，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；以后至術后3個月隨訪，雖與旋出即刻相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但旋出5 min后各時段之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；起搏閾值和感知閾值從旋出后即刻至術后3個月隨訪，各時段之間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，表明起搏閾值感知閾值與旋出后COI大小無相關性(P>0.05)；電極阻抗表現出不太穩(wěn)定，與COI的變化大致相當(P>0.05)。

2.2COI與主動固定電極穩(wěn)定的關系 62例行心臟起搏器植入的患者在放置過程中，59例右心室主動固定電極穩(wěn)定時，55例(93.2%)、54例(91.5%)和50例(84.7%)分別在旋后1、5、10 min時均有COI，3例右心室主動固定電極不穩(wěn)定時，旋后1 min就一直無COI,見圖2。

圖2 右心室主動固定電極是否穩(wěn)定時COI變化比較

3 討 論

心室起搏離不開電極導線，近年來，主動固定電極在臨床中使用越來越普遍，相比被動導線，主動導線更適宜生理性需求，也方便拔除和改換[5]。過去植入主動電極與被動電極一樣，都需要在電極導線固定后對起搏閾值、感知、阻抗進行全面測定，以了解固定電極導線的穩(wěn)定情況，調整起搏電極的位置，設置更適當的參數[6-7]，但由于檢測程序繁瑣，常常出現因對固定電極導線穩(wěn)定性估計不足，或判斷不及時而導致心室起搏器植入手術進行不順利，植入效果不理想[8]。因此，發(fā)現更科學、更簡便地檢測指標對于心臟電子治療儀的臨床應用，具有較大的實用價值[9]。COI是近年來所發(fā)現的衡量主動電極固定是否可靠的又一新指標，一些動物實驗的文獻已證實，COI對電極導線急性脫位及閾值有可靠地預測作用[10-11]，但在實際操作中，還沒有一個統(tǒng)一的檢測規(guī)范和參考標準。在本研究中，通過用Medtronic 2290起搏器分析儀對62例植入永久起搏器患者在不同時段的COI、起搏閾值、感知閾值和阻抗等進行測定，分析了腔內心電圖(ICEG)、R波、STQRS 、ST 80和CEG，結果顯示：起搏閾值在旋出后各時段均無變化，說明起搏閾值感知閾值與旋出后COI大小無相關性。當右心室主動固定電極穩(wěn)定時，旋后1 min 即有COI，且此后COI變化不大，而右心室主動固定電極不穩(wěn)定時，旋后1 min就一直無COI，表明電極COI可作為預測右心室主動固定電極植入穩(wěn)定性和有效性的重要因素[12-13]。同時又進一步證明了電極導線固定穩(wěn)定及閾值良好的COI持續(xù)時間可達10 min，主動固定電極導線旋后即刻較旋前時的IED平均延長50 ms以上，具體原因尚不清楚，可能與不同研究中電極旋入心肌的深度不同有關[14]，同時，主動電極導線螺旋入心肌前，電極導線和(或)鞘管頭端對接觸心肌有一定壓迫，可能對心肌細胞膜產生一定損傷[15]。腔內圖上表現為ST段抬高，即旋前COI，如心肌細胞膜損傷不明顯，則無旋前COI，螺旋旋出時內心臟跳動及電極導線與心臟內膜接觸角度較小，旋出后可能未旋入心肌或以較小的角度旋入心內膜(心臟跳動電極就可能急性脫位)，腔內圖就表現為ST段位于基線水平或以下，即無COI[16]。推測可能與旋前時導線或鞘管頭端對接觸心內膜壓迫程度有關，以致引起不同程度的心肌細胞膜損傷。相關病理機制還有待以后進一步的動物實驗及大型、多中心臨床研究明確，但有一點是清楚的，即心室主動固定電極導線旋后1 min時STM≤0 mv對電極導線固定不穩(wěn)定或高閾值有很好的預測性。螺旋電極固定良好與固定不佳的位點相比，固定良好的位點擁有持續(xù)、更大的COI[17-20]。COI與起搏閾值存在正相關，同為固定良好，擁有良好閾值位點的COI明顯高于起搏閾值不佳者，就存在急性脫位及高起搏閾值，需要更換位置。

總之，電極固定后即刻閾值會升高，但此后起搏參數會逐漸下降，繼而穩(wěn)定在一個比較理想的水平；旋出后即刻COI大小與起搏閾值之間無相關，起搏電極COI可作為主動固定電極植入穩(wěn)定性及有效性的預測因素。當然，本觀察也存在入選病例數較少，臨床觀察時間較短等局限，以后需要進一步加強大樣本、前瞻性的臨床預觀察試驗，以促進起搏器植入手術的成功實施。

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