桂 林，楊建波，黃遠(yuǎn)帥△

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院：1.輸血科；2.核醫(yī)學(xué)科，四川瀘州 646000)

卵巢腫瘤中約70%為良性腫瘤和非贅生性包塊。由于卵巢癌早期臨床表現(xiàn)與卵巢良性腫瘤相似，故術(shù)前較難鑒定腫瘤性質(zhì)。卵巢癌病死率高達(dá)75%，但如果能早期診斷并及時(shí)治療，90%局限于卵巢的腫瘤患者仍有望被治愈[1]。B超、CT等為卵巢腫瘤的定性診斷提供輔助診斷依據(jù)，但臨床應(yīng)用仍有一定的局限性且與臨床經(jīng)驗(yàn)有關(guān)[2-3]。血清間皮素、表皮生長(zhǎng)因子受體(VEGF)等是診斷卵巢腫瘤潛在的標(biāo)志物，但較少用于臨床常規(guī)分析[4-5]。因此，本研究以本院收治的卵巢癌和卵巢良性疾病患者為研究對(duì)象，分析兩組患者血清甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、鐵蛋白(SF)、組織多肽抗原(TPA)、糖類(lèi)抗原125(CA125)、CA72-4和人附睪蛋白4(HE4)水平差異并建立Logistic回歸和Fisher線(xiàn)性判別分析模型，探討兩類(lèi)模型對(duì)卵巢腫瘤良惡性的鑒別診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇 2014 年5 月至2015 年11月在本院婦產(chǎn)科首次入院，病理確診為卵巢癌患者 284 例(卵巢癌組)，平均年齡(43.9±15.4)歲。根據(jù)2013年國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)修訂的分期標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ/Ⅱ期105例，Ⅲ/Ⅳ期179例。病理分型：漿液性腺癌117例，黏液性腺癌88例，內(nèi)膜樣癌30例，卵巢惡性畸胎瘤27例，混合性癌 14例，透明性細(xì)胞癌8例。選取同期卵巢良性疾病患者 200例(對(duì)照組)，平均年齡(39.7±14.7)歲，包括卵巢漿液性腺瘤 78 例，卵巢黏液性腺瘤 57例，卵巢良性畸胎瘤36例，子宮內(nèi)膜異位癥 20 例，卵巢非贅生性包塊9例，兩組患者年齡構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 研究對(duì)象均于術(shù)前空腹靜脈采血3～5 mL，3 000 r/min離心15 min后分離血清。采用日本東曹AIA2000化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測(cè)定血清AFP、CEA、SF、TPA、CA125和CA72-4水平，其血清參考范圍分別為0～10.00 ng/mL、0～6.00 ng/mL、3.00～150.00 ng/mL、0～70.00 U/L、0～35.00 U/mL和0.21～6.22 U/L。采用羅氏Cobas 601電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑盒測(cè)定人附睪蛋白4(HE4)，血清HE4的參考范圍為0～150.00 pmol/L。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)以中位數(shù)(M)和四分位數(shù)間距(P25～P75)表示。組間比較采用獨(dú)立樣本Mann-whiteney U檢驗(yàn)，以P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。秩和檢驗(yàn)、受試者工作特征(ROC)曲線(xiàn)的繪制、Logistic回歸和Fisher線(xiàn)性判別模型均采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件完成。

2 結(jié) 果

2.1兩組血清7項(xiàng)指標(biāo)水平比較 卵巢癌組血清AFP、CEA、SF、TPA、CA125、CA72-4和HE4水平均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 卵巢癌組、卵巢良性疾病組血清7項(xiàng)指標(biāo)水平比較[M(P25～P75)]

a:P<0.05，與對(duì)照組比較

2.2血清7項(xiàng)指標(biāo)診斷效能比較 7項(xiàng)血清指標(biāo)中CEA、SF、TPA、CA125、CA72-4的診斷效能較高(AUC，0.713～0.889)，其中HE4的AUC最高0.889(95%CI：0.854～0.919)，在其臨界值為125.6 pmol/L時(shí)，靈敏度和特異度分別為77.4%和90.0%，見(jiàn)表2。

表2 卵巢癌組和卵巢良性疾病組7項(xiàng)血清指標(biāo)的AUC比較

2.3基于血清CEA、SF、TPA、CA125和HE4的Fisher線(xiàn)性判別模型 以AUC>0.70的血清CEA、SF、TPA、CA125和HE4 5種指標(biāo)建立二分類(lèi)Fisher線(xiàn)性判別模型。判別函數(shù)1=0.01×HE4+0.052×CA125+0.964×CEA+0.02×SF+0.085×TPA-14.82。判別函數(shù)2=0.002×HE4+0.32×CA125+0.580×CEA+0.011× SF+0.054×TPA-5.24。將每個(gè)個(gè)體的5項(xiàng)指標(biāo)帶入方程，將觀(guān)察值分類(lèi)到判別函數(shù)較大的分類(lèi)函數(shù)值中。該模型鑒別診斷卵巢癌和卵巢良性疾病的準(zhǔn)確率分別為82.7%(234/283)和98.5%(197/200)，采用交叉驗(yàn)證(cross-validated)的原則對(duì)個(gè)體屬性進(jìn)行驗(yàn)證，即每次留1個(gè)個(gè)體在外建立分類(lèi)判別函數(shù)。該模型預(yù)測(cè)卵巢癌和卵巢良性疾病的準(zhǔn)確率分為82.3%(233/283)和98.5%(197/200)，見(jiàn)圖1。

圖1 基于血清CEA、SF、TPA、CA125和HE4的Fisher線(xiàn)性判別模型

2.4基于血清CEA、SF、TPA、HE4和CA125的Logistic回歸分析模型 該模型中5個(gè)變量均有助于卵巢癌和卵巢良性疾病的鑒別診斷，其中最重要的變量為HE4和CA125，其Waldχ2值分別為32.51和31.82(表3)。以血清CEA、SF、TPA、HE4和CA125進(jìn)行Logistic-ROC曲線(xiàn)分析，在最佳臨界值(概率P=0.505)時(shí)對(duì)個(gè)體進(jìn)行診斷和預(yù)測(cè)，該模型鑒別診斷卵巢癌和卵巢良性疾病的準(zhǔn)確率分別為92.6%(262/283)和95.0%(190/200)。采用交叉驗(yàn)證進(jìn)行預(yù)測(cè)，該模型預(yù)測(cè)卵巢癌和卵巢良性疾病的準(zhǔn)確率分別為90.5%(256/283)和97.0%(194/200)。

表3 基于血清CEA、SF、TPA、CA125和HE4的Logistic回歸分析

3 討 論

卵巢癌的發(fā)病率在婦科惡性腫瘤中僅次于宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌但病死率卻高居首位，故鑒別診斷卵巢癌和卵巢良性疾病有助于改善卵巢癌患者的生活質(zhì)量，提高生存率[6]。CA125是診斷和監(jiān)測(cè)卵巢癌的首選標(biāo)志物，但易受月經(jīng)周期和婦科疾病如子宮腺肌病、內(nèi)膜異位癥、婦科炎癥等的影響[7]。ROMAGNOLO等[8]發(fā)現(xiàn)，CA125單項(xiàng)在臨界值為98.4 U/mL時(shí)診斷卵巢癌的靈敏度為78.3%，特異度為90.0%，臨界值為147.3 U/mL時(shí)，靈敏度為65.2%，特異度為95.0%。筆者對(duì)兩組患者血清CA125水平對(duì)比分析也證實(shí)，CA125鑒別診斷卵巢癌和卵巢良性腫瘤的靈敏度較低、特異度中等，可能與本研究中較多Ⅰ/Ⅱ期卵巢癌患者且對(duì)照組為卵巢良性疾病有關(guān)。HE4是一種從附睪上皮遠(yuǎn)端分離、在女性生殖系統(tǒng)上皮(如輸卵管、宮頸內(nèi)腺、前庭大腺等)和男性生殖系統(tǒng)(附睪和輸精管)高度表達(dá)的分泌蛋白[9]。研究表明，HE4在健康人和卵巢良性疾病患者中表達(dá)水平低，在卵巢癌患者的癌組織和血清中則高表達(dá)，故HE4被認(rèn)為是診斷卵巢癌的新型標(biāo)志物[10]。范亞平等[11]進(jìn)一步研究了HE4和CA125對(duì)卵巢癌的診斷效能，發(fā)現(xiàn)HE4診斷卵巢癌的靈敏度較低但特異度優(yōu)于CA125。血清HE4和CA125診斷卵巢癌的Meta分析證實(shí)，HE4檢測(cè)具有較高的特異度，與CA125并聯(lián)檢測(cè)具有較高的敏感度[12]。CEA是常規(guī)腫瘤標(biāo)志物，單項(xiàng)或聯(lián)合CA125檢測(cè)對(duì)卵巢癌的輔助診斷仍有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值[13]。TPA 是組織角質(zhì)素分解片段的沉積物，在正常上皮細(xì)胞分解后釋放至鄰近的外分泌腺管道。惡性細(xì)胞由于異?；虻娜ヒ种谱饔?，其內(nèi)容物分泌至鄰近組織經(jīng)溶蛋白酶消化后入血，故惡性腫瘤患者血清TPA水平升高。有研究報(bào)道，血清TPA 在卵巢癌中有較高陽(yáng)性率，聯(lián)合CA125能提高卵巢癌診斷的陽(yáng)性率[14]。此外，SF是一類(lèi)儲(chǔ)鐵蛋白，在快速分裂的卵巢癌細(xì)胞中含量較高而在其他腫瘤中含量相對(duì)較低，故有助于卵巢癌的鑒別診斷。本研究中，卵巢癌患者血清中HE4、CA125、CEA、TPA和SF顯著高于卵巢良性疾病且具有較高的診斷效能和OR值，但單項(xiàng)的敏感度和特異度均不高。因此，單項(xiàng)指標(biāo)鑒別診斷卵巢腫瘤的良惡性仍有一定的應(yīng)用局限性。

目前，多指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)是提高疾病診斷準(zhǔn)確度的有效措施，但并聯(lián)實(shí)驗(yàn)提高靈敏度時(shí)犧牲了特異度，串聯(lián)實(shí)驗(yàn)提高了特異度卻影響了靈敏度。聯(lián)合檢測(cè)的項(xiàng)目越多，試劑成本越高，患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)也越重。利用多元統(tǒng)計(jì)分析方法建立分類(lèi)診斷模型可避免各項(xiàng)目簡(jiǎn)單相加導(dǎo)致的特異度下降，提高了診斷準(zhǔn)確度，可實(shí)現(xiàn)對(duì)未知患者的預(yù)測(cè)分析。為了進(jìn)一步闡明多元統(tǒng)計(jì)分析方法對(duì)卵巢癌和卵巢良性疾病的鑒別診斷價(jià)值，本研究對(duì)比分析了Fisher線(xiàn)性判別分析法和Logistic回歸分析法的診斷和預(yù)測(cè)效果。Fisher線(xiàn)性判別分析法是常用的多元分析方法，在變量服從正態(tài)分布、沒(méi)有顯著相關(guān)或變量的平均值和方差不相關(guān)時(shí)效果較好[15]。關(guān)偉等[16]聯(lián)合12種血清腫瘤標(biāo)志物建立Fisher線(xiàn)性判別模型，該模型對(duì)婦科腫瘤診斷準(zhǔn)確率為78.5%，顯著高于單項(xiàng)或聯(lián)合檢測(cè)的準(zhǔn)確度。目前，鮮有Fisher線(xiàn)性判別分析用于卵巢癌輔助診斷和預(yù)測(cè)分析的相關(guān)報(bào)道。本研究中，筆者對(duì)血清7項(xiàng)標(biāo)志物進(jìn)行ROC曲線(xiàn)分析，進(jìn)一步以診斷效能最優(yōu)的5項(xiàng)指標(biāo)建立Fisher線(xiàn)性判別模型，診斷和預(yù)測(cè)效果較為理想。盡管如此，由于臨床數(shù)據(jù)的多樣性和復(fù)雜性，采用模型對(duì)比分析更有助于臨床實(shí)踐和數(shù)據(jù)的合理應(yīng)用[17]。Logistic回歸分析是常用的分類(lèi)模型，該模型以最大似然估計(jì)法(MLE)對(duì)參數(shù)進(jìn)行估計(jì)，以概率大小對(duì)個(gè)體屬性進(jìn)行預(yù)測(cè)，故應(yīng)用較廣泛。王丹丹等[18]采用Logistic回歸分析了血清CA125、CA19-9、CA72-4和CEA對(duì)卵巢癌的聯(lián)合診斷價(jià)值，發(fā)現(xiàn)4個(gè)指標(biāo)聯(lián)合的診斷效能均優(yōu)于單一指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，Logistic回歸分析較Fisher線(xiàn)性判別模型具有更高的診斷和預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率，提示不同的數(shù)據(jù)模型的對(duì)比分析有望挖掘更多有價(jià)值的信息、提高疾病輔助診斷和預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。

綜上所述，聯(lián)合檢測(cè)血清CEA、SF、TPA、HE4和CA125的Logistic回歸分析模型更有助于卵巢癌和卵巢良性疾病的鑒別診斷。盡管如此，篩選最佳的數(shù)據(jù)處理模型還需后續(xù)大樣本深入分析和臨床驗(yàn)證，從而更好地輔助診斷疾病和服務(wù)于臨床。

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