官澤宇，宋 濤，徐 超，余朝文，孫 勇，高 涌

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院血管外科，安徽蚌埠 233004)

下肢靜脈曲張(varicose vein of lower extremity,VVLE)是臨床較為常見的一種周圍血管疾病，本病的發(fā)生多與隱股靜脈瓣膜功能不全、深靜脈瓣膜功能不全等有關(guān)，另外如布加綜合征、髂靜脈受壓綜合征、深靜脈血栓后遺癥等疾病也可能有下肢靜脈曲張表現(xiàn)[1]。目前，手術(shù)仍是治療VVLE的主要有效手段，大隱靜脈高位結(jié)扎+靜脈曲張抽剝術(shù)是治療VVLE的經(jīng)典術(shù)式，早期國外有學(xué)者提出在VVLE手術(shù)中使用驅(qū)血帶短暫性驅(qū)空淺靜脈內(nèi)血液并阻斷下肢血流，以降低手術(shù)出血量，之后相繼也有不少研究證實(shí)了這一設(shè)想[2]。但是，關(guān)于驅(qū)血帶用于VVLE手術(shù)的安全性仍存在較大爭議，有學(xué)者認(rèn)為驅(qū)血帶的使用可能會導(dǎo)致動脈缺血或靜脈血栓形成、組織損傷，從而增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究旨在明確驅(qū)血帶用于VVLE手術(shù)的有效性及安全性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2014年10月至2016年10月收治的158例(192條肢體)VVLE患者作為研究對象。117例(142條肢體)在術(shù)中應(yīng)用驅(qū)血帶，納入觀察組，41例(50條肢體)在術(shù)中未應(yīng)用驅(qū)血帶，納入對照組。本研究經(jīng)過本院倫理委員會批準(zhǔn)同意，所有患者或家屬均簽署知情同意書。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2入組標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡30～73歲；(2)符合VVLE診斷標(biāo)準(zhǔn)，靜脈曲張程度為臨床嚴(yán)重程度計(jì)分(VCSS)3級；(3)無VVLE手術(shù)史；(4)下肢深靜脈無阻塞，髂靜脈正常；(5)無神經(jīng)系統(tǒng)、動脈系統(tǒng)疾病史；(6)無糖尿病、心臟病等嚴(yán)重合并癥；(7)凝血功能正常。

1.3方法 所有患者均行大隱靜脈高位結(jié)扎+靜脈曲張抽剝術(shù)。對于靜脈潰瘍面積較大者，需在術(shù)前常規(guī)清潔換藥至創(chuàng)面無明顯膿性分泌物并根據(jù)藥敏試驗(yàn)應(yīng)用抗菌藥物，以預(yù)防感染。術(shù)前，讓患者保持站立位，對患肢進(jìn)行全面檢查后，在大腿根部捆扎止血帶，以促使大隱靜脈主干和曲張靜脈保持充分的擴(kuò)張狀態(tài)。通過觀察、觸摸的方式掌握曲張靜脈走行，并在皮膚表面做好標(biāo)記。(1)觀察組：對患者進(jìn)行常規(guī)麻醉、消毒后，在腹股溝下方做一約3 cm長度的斜形切口，對大隱靜脈主干進(jìn)行高位結(jié)扎，再于內(nèi)踝前下方做一小切口，找到大隱靜脈主干后，將大隱靜脈主干遠(yuǎn)端結(jié)扎，將抽剝器插入切口至腹股溝切口引出，并將大隱靜脈主干結(jié)扎于剝離器上，將患肢抬高45°，使用驅(qū)血帶從足背部開始朝著大腿部進(jìn)行驅(qū)血，然后在膝蓋上方10 cm處墊紗布，并捆扎驅(qū)血帶以阻斷下肢血流。在膝關(guān)節(jié)內(nèi)下方做一小切口，將大隱靜脈主干及剝離器從該切口內(nèi)引出，分別從腹股溝及內(nèi)踝處開始對大隱靜脈進(jìn)行剝離，并一直剝離到膝關(guān)節(jié)內(nèi)下方切口處。按照術(shù)前在皮膚表面做好的曲張靜脈標(biāo)記做點(diǎn)狀切口，對曲張靜脈進(jìn)行抽剝，無需結(jié)扎靜脈殘端。抽剝完畢縫合切口后外以棉墊彈力繃帶加壓包扎至止血帶下緣后松開止血帶，松開后繼續(xù)以棉墊彈力繃帶加壓包扎至腹股溝切口下緣。(2)對照組：在行大隱靜脈高位結(jié)扎+曲張靜脈抽剝術(shù)的過程中，不使用驅(qū)血帶阻斷血流，抽剝后的曲張靜脈殘端要進(jìn)行結(jié)扎。兩組患者術(shù)后均使用彈力繃帶加壓包扎，常規(guī)按需應(yīng)用抗菌藥物，皮下注射低分子肝素3 d，部分患者繼續(xù)口服阿司匹林，術(shù)后12 d拆線，患肢穿彈力襪。

表1 兩組患者的一般情況比較

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量 記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量。

1.4.2術(shù)后患肢的疼痛 記錄并評價(jià)術(shù)后2周患肢的疼痛程度，0分為無痛，1分為輕度疼痛，2分為可忍受的疼痛，3分為無法忍受的疼痛。

1.4.2術(shù)后患肢的感覺 記錄并評價(jià)術(shù)后2周患肢感覺，0分為無感覺異常，1分為有麻木感但不影響行走，2分為麻木感明顯且影響行走。

1.4.3術(shù)后患肢血腫 記錄并評價(jià)術(shù)后2周患肢血腫程度，0分為無血腫，1分為單處小面積血腫(<3 cm2)，2分為單處大面積血腫(≥3 cm2)或有多處血腫。

1.4.4凝血功能 記錄術(shù)前和術(shù)后2周的凝血功能，包括凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thrombin time,APTT)、凝血酶時(shí)間(thrombin time,TT)和纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)。

1.4.5術(shù)后安全評估 觀察并記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較及觀察組阻斷流血時(shí)間 觀察組的手術(shù)時(shí)間明顯短于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組(P<0.05)，見表2。觀察組患者的下肢血流阻斷時(shí)間為45～62 min，平均(46.68±5.53)min。

表2 兩組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較

2.2兩組患者術(shù)后2周的疼痛評分 兩組患者術(shù)后2周的疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后2周的疼痛評分比較[n(%)]

2.3兩組患者術(shù)后2周的血腫評分 兩組患者術(shù)后2周的血腫評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與對照組比較，觀察組的血腫評分明顯降低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后2周的血腫評分比較[n(%)]

2.4兩組患者術(shù)后2周的感覺評分 兩組患者術(shù)后2周的感覺評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后2周的感覺評分比較[n(%)]

2.5兩組患者術(shù)前、術(shù)后的凝血功能比較 兩組患者術(shù)前的凝血功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后兩組的PT和FIB明顯降低(P<0.05)，APTT和TT明顯升高(P<0.05)；與對照組比較，觀察組的PT和FIB明顯降低(P<0.05)，APTT和TT明顯升高(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者術(shù)前術(shù)后的凝血功能比較

*：P<0.05，與對照組比較

2.6術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后2周經(jīng)超聲檢查顯示，兩組均未見動脈異常，患肢無明顯缺血性損傷。

3 討 論

VVLE在臨床上較為常見，目前外科治療VVLE的方法較多，如硬化劑注射、射頻治療、腔內(nèi)激光治療、SEPS手術(shù)、Trivex手術(shù)和大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合點(diǎn)狀抽剝術(shù)等，其中大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合點(diǎn)狀抽剝術(shù)的應(yīng)用歷史最為悠久，現(xiàn)目前仍是治療VVLE的主要手段[3-4]。VVLE較為嚴(yán)重的情況下，患肢內(nèi)會滯留大量淤血，凝血功能紊亂，所以手術(shù)治療VVLE常會遇到術(shù)中出血量大和術(shù)野模糊的問題，由于術(shù)野不清、出血量大及患者伴有不同程度的深靜脈瓣膜功能不全等原因，手術(shù)耗時(shí)往往較長[5]。在本次研究中，采用大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合點(diǎn)狀抽剝術(shù)治療的對照組患者，手術(shù)平均時(shí)間(102.34±10.24)min，術(shù)中出血量達(dá)到了(234.56±82.56)mL，與觀察組比，手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均明顯增高，因?yàn)橄轮鷱堨o脈等同于一個大的“儲血池”，點(diǎn)狀剝離時(shí)必須要將“儲血池”內(nèi)的血液放出，再加上術(shù)中下肢維持著正常的動靜脈循環(huán)，在靜脈腔內(nèi)血液放出后，動脈內(nèi)血液會立即予以補(bǔ)充，所以會造成極大的出血量[6]。而大量的出血又會影響術(shù)野的清晰度，增加操作難度，延長手術(shù)時(shí)間。

驅(qū)血帶為長300～500 cm，寬為5～8 cm的橡皮帶，經(jīng)滅菌消毒，可供手術(shù)用。在大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合點(diǎn)狀抽剝術(shù)中使用驅(qū)血帶，暫時(shí)地阻斷患肢血流供應(yīng)，讓患肢在短時(shí)間內(nèi)處于無血狀態(tài)，曲張靜脈內(nèi)部由于沒有血流經(jīng)過，所以處于“虛空”狀態(tài)，此時(shí)對曲張靜脈團(tuán)進(jìn)行抽剝，出血情況將會大為改善，術(shù)野也不會受到出血污染，同時(shí)在無血狀態(tài)下，易于辨認(rèn)各種組織，使得曲張靜脈團(tuán)抽剝更加容易，操作更為簡便，所以手術(shù)時(shí)間將會大幅縮短[7]。本次研究結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組患者的平均手術(shù)時(shí)間明顯更短，術(shù)中出血量明顯更少(P<0.05)。這結(jié)果與文獻(xiàn)[8-9]報(bào)道結(jié)果相符，說明在VVLE手術(shù)中應(yīng)用驅(qū)血帶暫時(shí)阻斷下肢血流能夠有效減少出血，縮短手術(shù)時(shí)間。

但是VVLE手術(shù)中使用驅(qū)血帶的安全性一直飽受爭議，使用驅(qū)血帶阻斷下肢血流行靜脈曲張手術(shù)，會增加下肢缺血損傷風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。持反對意見的學(xué)者認(rèn)為在VVLE手術(shù)中暫時(shí)性阻斷下肢血流，只要血流阻斷時(shí)間控制得當(dāng)，并不會增加下肢缺血損傷風(fēng)險(xiǎn)[11]，下肢動脈阻斷時(shí)間在90～120 min內(nèi)并不會引起明顯的下肢缺血損傷，但是阻斷時(shí)間超過120 min，則會出現(xiàn)明顯的三磷酸腺苷及磷酸激酶衰竭[12]。本次研究中，觀察組患者的下肢血流阻斷時(shí)間為45～62 min，平均(46.68±5.53)min，術(shù)后并未見缺血性損傷。說明驅(qū)血帶用于VVLE手術(shù)，只要下肢血流阻斷時(shí)間控制得當(dāng)，并不會增加缺血性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對于驅(qū)血帶時(shí)限的把握，筆者的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)是驅(qū)血帶的單次使用時(shí)間小于或等于1.5 h，當(dāng)手術(shù)時(shí)間較長，驅(qū)血帶使用時(shí)間超過1.5 h，用鹽水紗布填塞在切口處，用手對創(chuàng)面進(jìn)行壓迫止血，10 min后再使用驅(qū)血帶，但驅(qū)血帶的使用時(shí)間要控制在4 h以內(nèi)。另外，驅(qū)血帶使用的壓力雖然有一定規(guī)律，如成年人的壓力控制在350～400 mm Hg，但其分布范圍較廣，因此在實(shí)踐操作時(shí)，還需要根據(jù)局部軟組織的厚薄、患者的年齡、肢體周徑及局部動脈收縮壓等參數(shù)制定壓力，即驅(qū)血帶使用對施術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)要求較高。

本次研究結(jié)果還顯示，兩組患者術(shù)后2周的感覺評分、疼痛評分比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明驅(qū)血帶的使用并不會對患肢的感覺神經(jīng)造成不利影響，也不會加重患肢疼痛。但是兩組的血腫評分比較有明顯差異，觀察組術(shù)后發(fā)生血腫的情況明顯比對照組更少(P<0.05)，這可能是因?yàn)橛^察組是在加壓包扎后開放血流，下肢中的淤血能夠最大限度地排空，所以較少形成血腫，改善凝血功能。但本課題只考察了近期療效，遠(yuǎn)期療效如何，還需要延長隨訪時(shí)間進(jìn)行觀察和評價(jià)。

綜上所述，在VVLE手術(shù)中應(yīng)用驅(qū)血帶短暫性阻斷血流，能夠有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，并降低皮下血腫形成風(fēng)險(xiǎn)，只要血流阻斷時(shí)間控制得當(dāng)，將驅(qū)血帶用于VVLE手術(shù)是安全有效的。

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