朱筱琦，陸學(xué)勝，張 允，許 敏，嚴乾峰，丁 冀

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200336)

進展性運動神經(jīng)功能受損(progressive motor deficits，PMD)是進展性腦梗死中的一種表現(xiàn)形式，更強調(diào)局灶性運動神經(jīng)功能受損。PMD可增加腦梗死患者的致殘率，導(dǎo)致疾病預(yù)后不良。如能夠早期有效識別和阻止運動神經(jīng)功能損傷的進展，顯然能挽救更多患者的神經(jīng)功能缺損，改善患者預(yù)后。既往研究對于進展性腦梗死的危險因素分析多集中于腦血管病危險因素及實驗室指標(biāo)。這些指標(biāo)對于預(yù)測腦梗死進展缺乏特異度，敏感度不高。近年研究顯示影像學(xué)特征可能是進展性腦梗死的有效預(yù)測因素。早期CT顯示皮質(zhì)下低密度病灶、梗死灶面積、顱內(nèi)外大血管狹窄可能與進展性腦梗死有關(guān)。本研究擬通過比較PMD組與非PMD組腦梗死位置等差異，探討預(yù)測PMD發(fā)生的影像學(xué)特征。力爭盡早通過常規(guī)的影像學(xué)檢查手段，篩選出容易發(fā)生PMD的腦梗死患者，予以積極治療和預(yù)防PMD的發(fā)生，改善患者預(yù)后。

表1 腦梗死進展組與非進展組一般資料比較

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年1月至2016年12月在本院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦梗死患者。納入標(biāo)準：(1)發(fā)病24 h內(nèi)入院的急性大腦中動脈區(qū)梗死；(2)未行溶栓治療；(3)腦梗死診斷標(biāo)準符合1995年全國第四屆腦血管病會議制訂的診斷標(biāo)準；(4)包括TOAST分型中大動脈粥樣硬化型腦梗死、腔隙性腦梗死及心源性腦栓塞。排除標(biāo)準：(1)出血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作患者；(2)有意識障礙或進展后出現(xiàn)意識障礙患者；(3)伴嚴重心、肝、腎功能不全或重癥感染的患者；(4)伴有嚴重精神疾病患者；(5)TOAST分型中不明原因型梗死及其他原因型梗死患者。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，且經(jīng)過患者家屬知情同意。將發(fā)病7 d內(nèi)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分中運動分值較基線升高大于或等于2分，且持續(xù)超過24 h[1]的患者分為PMD組，其余為非PMD組。病情進展后復(fù)查頭顱CT或MRI排除腦出血。PMD組45例，男34例，女11例，平均年齡(64.38±13.00)歲。非PMD組76例，男53例，女23例，平均年齡(65.95±11.28)歲。兩組年齡、性別構(gòu)成等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2方法

1.2.1影像學(xué)評估 采用3.0T核磁共振掃描儀(美國GE公司)完成頭顱磁共振成像(MRI)檢查及磁共振血管成像(MRA)檢查；所有患者發(fā)病3 d內(nèi)完成頭顱MRI檢查(包括T1WI、T2WI、DWI、FLAIR序列)及腦血管MRA(3D-TOF)檢查。

根據(jù)腦梗死病灶位置分為皮質(zhì)梗死、內(nèi)分水嶺梗死、穿支動脈區(qū)孤立梗死、皮質(zhì)+皮質(zhì)下梗死及其他類型。(1)皮質(zhì)梗死：大腦中動脈皮質(zhì)支支配范圍內(nèi)的梗死包括孤立皮質(zhì)梗死及多發(fā)皮質(zhì)梗死；(2)內(nèi)分水嶺梗死：發(fā)生于大腦中動脈皮質(zhì)支與深穿支的邊緣帶,梗死灶主要在側(cè)腦室外側(cè)、半卵圓中心或放射冠,病灶呈串珠樣或融合成條索狀,也可呈前后走行的線狀；(3)穿支動脈區(qū)孤立梗死：大腦中動脈穿支動脈區(qū)孤立梗死，是豆紋動脈分布區(qū)的單一梗死灶，主要累及內(nèi)囊、基底節(jié)、放射冠、半卵圓中心?？蛇M一步分為穿支動脈粥樣硬化病變(branch atheromatous disease，BAD)及脂質(zhì)玻璃樣變(lipohyalinitic degeneration，LD)。豆紋動脈的BAD大多由于動脈粥樣硬化斑塊阻塞豆紋動脈開口，形成靠近大腦中動脈且至下向上似扇形擴展的“逗號樣”梗死灶。一般認為病灶在頭部軸位DWI影像上大于或等于3個層面，病灶大小大于或等于15 mm[2]。(4)皮質(zhì)+皮質(zhì)下梗死：梗死累及范圍較廣泛，由皮質(zhì)延伸至皮質(zhì)下。(5)其他型梗死。

1.2.2神經(jīng)功能評估 由同一名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對所有患者在其入院后每天進行NIHSS評分。

1.2.3治療方法 所有患者入院后均根據(jù)2014年中國急性缺血性卒中治療指南[3]予以抗血小板、他汀等治療。并同時治療其基礎(chǔ)疾病。

2 結(jié) 果

2.1兩組腦梗死位置比較 根據(jù)梗死位置分為：皮質(zhì)梗死36例，其中PMD組7例；內(nèi)分水嶺梗死16例，其中PMD組12例；穿支動脈區(qū)孤立梗死46例，其中PMD組19例；皮質(zhì)+皮質(zhì)下梗死15例，其中PMD組3例；其他類型共8例，均為雙側(cè)梗死病灶，其中PMD組4例。

PMD組中皮質(zhì)梗死的發(fā)生率低于非PMD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(15.6%vs.38.2%，P=0.009)。PMD組中內(nèi)分水嶺梗死的發(fā)生率高于非PMD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(26.7%vs. 5.3%，P=0.001)。PMD組與非PMD組穿支動脈區(qū)孤立梗死發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(42.2%vs. 35.5%，P=0.463)。進一步將穿支動脈區(qū)孤立梗死分為粥樣硬化疾病(BAD)病變與脂質(zhì)玻璃樣變性(LD)病變，PMD組中BAD病變的發(fā)生率高于非PMD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(28.9%vs. 9.2%，P=0.005)。PMD組與非PMD組皮質(zhì)+皮質(zhì)下梗死的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(6.7%vs.15.8%，P=0.141)。見表2。

表2 PMD組與非PMD組梗死位置比較[n(%)]

2.2多因素分析PMD危險因素 以是否出現(xiàn)PMD作為應(yīng)變量，以上述單因素分析中P<0.1的變量(皮質(zhì)梗死、內(nèi)分水嶺梗死、BAD病變、LD病變)作為自變量，進行逐步Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：BAD病變發(fā)生PMD的相對危險度為6.036(OR=6.036，95%CI:2.119～17.190，P=0.001)，內(nèi)分水嶺梗死發(fā)生PMD的相對危險度為9.750(OR=9.750，95%CI:2.828～33.612，P=0.000)。兩者為發(fā)生PMD的獨立危險因素。見表3。

表3 腦梗死進展的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

PMD是指缺血性卒中發(fā)生后5 d NIHSS評分中運動項目增加進行評估大于或等于2分。本研究共納入急性24 h發(fā)病的大腦中動脈區(qū)腦梗死患者121例，其中45例發(fā)生PMD。與既往文獻報道進展性腦梗死發(fā)生率5%～40%相符[4]。本文擬研究腦梗死位置與進展性梗死發(fā)生的相關(guān)性。根據(jù)梗死位置將大腦中動脈區(qū)梗死進一步分為穿支動脈區(qū)梗死、內(nèi)分水嶺梗死、皮層支梗死。分別對應(yīng)大腦中動脈深穿支、皮層支與深穿支交界區(qū)及大腦中動脈皮層支的血管支配區(qū)。

大腦中動脈區(qū)穿支動脈梗死由內(nèi)外側(cè)豆紋動脈供血，支配累及內(nèi)囊、基底節(jié)、放射冠、半卵圓中心區(qū)域。由于與皮質(zhì)脊髓束鄰近，穿支動脈區(qū)梗死容易發(fā)生運動功能惡化[5]。雖然本研究顯示PMD組與非PMD組之間穿支動脈區(qū)孤立梗死的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(42.2%vs.35.5%，P=0.463)。但進一步將穿支動脈病變分為穿支動脈近端的BAD及遠端的LD后發(fā)現(xiàn)BAD病變在PMD組中發(fā)生率高于非PMD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(28.9%vs.9.2%，P=0.005)。而且逐步Logistic回歸顯示，BAD是PMD的獨立危險因素(OR=6.036，95%CI：2.119～17.190，P=0.001)。既往研究也有類似發(fā)現(xiàn)。YAMAMOTO等[6]對263例豆紋動脈區(qū)梗死患者研究顯示，BAD病變是進展性腦梗死的獨立危險因素。JEONG等[7]對587例孤立皮質(zhì)下小梗死患者(包括累及紋狀體內(nèi)囊梗死、丘腦梗死、腦橋梗死)的影像學(xué)特征分析，顯示BAD病變在進展組中發(fā)生率顯著升高。NAKASE等[8]對42例BAD和57例腔隙性梗死(LD)患者進行比較，結(jié)果顯示相較于腔隙性梗死組，BAD組中進展性卒中的比例明顯升高，分別為12.3%和38.1%。BAD為穿支動脈口動脈粥樣硬化病變所致[9-10]。穿支動脈近端動脈粥樣斑塊逐漸延伸、擴張，甚至完全閉塞，可導(dǎo)致梗死面積的擴大、局部灌注減少。故BAD患者更容易發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化。BAD病變可能是穿支動脈區(qū)梗死進展的重要原因。

內(nèi)分水嶺梗死是大腦中動脈皮層支與深穿支交界區(qū)梗死，位于基底節(jié)區(qū)或側(cè)腦室外側(cè)，病灶串珠樣或融合成條索狀。本研究顯示PMD組內(nèi)分水嶺梗死的發(fā)生率高于非PMD組(26.7%vs.5.3%，P=0.001)。逐步Logistic回歸分析顯示內(nèi)分水嶺梗死是PMD的獨立危險因素(OR=9.750，95%CI：2.828～33.612，P=0.000)。既往研究也發(fā)現(xiàn)類似結(jié)果。KIM等[11]對95例伴中重度顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞的小卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者的Logistic回歸顯示，分水嶺梗死是早期神經(jīng)功能惡化的獨立預(yù)測因素。在12例伴嚴重顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞的小卒中患者中，進一步將梗死灶細分為內(nèi)分水嶺梗死、外分水嶺梗死、穿支動脈梗死、皮層梗死4種類型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)內(nèi)分水嶺梗死發(fā)生率在進展組較非進展組明顯增加。內(nèi)分水嶺梗死主要是在大動脈嚴重狹窄或閉塞基礎(chǔ)上發(fā)生血流動力學(xué)異常，導(dǎo)致栓子清除障礙，從而出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化[12-13]。

大腦中動脈區(qū)皮質(zhì)梗死主要由大腦中動脈皮質(zhì)支血栓形成或栓塞所致。因為與運動相關(guān)的皮質(zhì)范圍相對局限。皮質(zhì)支梗死面積的擴大，并不一定增加運動相關(guān)皮質(zhì)的受累范圍。所以臨床上不易出現(xiàn)運動功能損傷加重。在本研究中，雖然PMD組皮質(zhì)梗死發(fā)生率低于非PMD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(15.6%vs.38.2%，P=0.009)。但進一步Logistic回歸顯示皮質(zhì)梗死并非PMD的獨立預(yù)測因素。因此本研究中皮質(zhì)梗死在PMD組與非PMD組之間的差異考慮可能是由其他混雜因素所致。

大腦中動脈區(qū)皮質(zhì)+皮質(zhì)下梗死多為大腦中動脈主干或頸內(nèi)動脈閉塞或栓塞所致。病變范圍相對較大，病變范圍由皮層累計至皮層下。因患者發(fā)病時梗死范圍已經(jīng)較大、癥狀較重，故梗死面積進一步擴大可能性相對較小。而且本研究入組時已排除出現(xiàn)意識障礙等多見于大面積梗死的危重病患。故本研究顯示皮質(zhì)+皮質(zhì)下梗死在PMD組與非PMD組中發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(6.7%vs.15.8%，P=0.141)。

本研究也存在一定的局限性?？傮w樣本量相對較小，需要進一步擴大樣本量。此外腦梗死進展后并未復(fù)查頭顱MRI，癥狀加重由梗死面積擴大、新發(fā)梗死或其他因素所致，尚不完全清楚。另外作為PMD的獨立預(yù)測因素，內(nèi)分水嶺梗死與BAD病變均與動脈粥樣硬化有關(guān)，但本研究尚未對血管因素進行探討，可進一步針對責(zé)任血管的動脈粥樣硬化進行深入研究。

綜上所述，本研究顯示BAD病變與內(nèi)分水嶺梗死是PMD的獨立危險因素。BAD病變與內(nèi)分水嶺梗死在普通MRI或CT上就可辨認，無需進一步結(jié)合復(fù)雜的檢查手段。在臨床上盡早完成MRI、CT檢查便可根據(jù)梗死位置特點早期發(fā)現(xiàn)腦梗死進展的高危人群，及早地采取積極治療，改善腦梗死的預(yù)后。

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