程 鵬，于在誠△,謝琳琳

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普胸外科，合肥 230022;2.安徽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，合肥 230601)

目前肺癌已是發(fā)病率最高的惡性腫瘤[1]。因早期肺癌臨床癥狀較隱匿而容易延誤治療，預(yù)后5年生存率僅為16%[2]。得益于影像診療的不斷發(fā)展，臨床早期肺癌診斷率不斷提高，尤其是肺小結(jié)節(jié)及磨玻璃樣影的小病灶能被更早發(fā)現(xiàn)。手術(shù)對于肺癌仍然是治療首要選擇[3]。隨著微創(chuàng)理念的不斷推廣和腔鏡手術(shù)技巧不斷提高，胸腔鏡肺葉切除術(shù)已列入美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)早期肺癌手術(shù)治療指南[4]。腔鏡手術(shù)本身具備小創(chuàng)傷、出血少、快恢復(fù)等優(yōu)點，而且術(shù)中對淋巴結(jié)清掃亦符合規(guī)范化要求，治療效果等同于開胸手術(shù)[5]。對于肺癌合并長期煙齡及慢性基礎(chǔ)疾病的人群，術(shù)前心肺功能欠佳，肺葉切除術(shù)式會增加術(shù)后心肺并發(fā)癥風(fēng)險。而早期肺癌肺段切除能否取得與肺葉切除一致的臨床療效尚存在爭議[6]。結(jié)合安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸腔鏡肺癌手術(shù)的發(fā)展歷程，本次研究選取2013年1月至2016年6月120例早期肺癌手術(shù)治療患者作為研究對象，比較分析在早期肺癌患者中應(yīng)用胸腔鏡輔助小切口、胸腔鏡肺葉切除及胸腔鏡肺段切除3種不同術(shù)式的圍術(shù)期指標(biāo)和治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年1月至2016年6月120例早期肺癌手術(shù)治療患者作為研究對象，根據(jù)手術(shù)方法分為胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù)(A組)38例，男女比例為18∶20，平均年齡(69.1±3.9)歲；胸腔鏡下肺葉切除術(shù)(B組)42例，男女比例為22∶20，平均年齡(70.8±3.5)歲；全胸腔鏡下肺段切除術(shù)(C組)40例，男女比例為19∶21，平均年齡(70.1±3.2)歲；病變部位中，右肺63例，其中上中下肺葉分別為23例、15例、25例，左肺57例，其中上下肺葉分別為21例、26例；病理資料中，浸潤腺癌72例，鱗癌7例，腺鱗癌5例，非典型腺瘤樣增生7例，原位腺癌16例，微侵潤腺癌13例。三組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)并獲得患者知情同意。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)依據(jù)NCCN肺癌的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，臨床分期為Ⅰa期患者；(2)患者術(shù)前評估無手術(shù)禁忌證；(3)所有患者術(shù)前未接受放化療等抗腫瘤措施；

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)嚴(yán)重臟器功能異?；蛘系K者；(2)小細(xì)胞肺癌患者。

1.3方法 患者入手術(shù)室后均行雙腔氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉，健側(cè)臥位，肋部墊高，進(jìn)胸后阻斷患側(cè)肺通氣。對于一些微小病灶進(jìn)胸后結(jié)合術(shù)前高分辨CT及手指觸摸定位，三組病灶行術(shù)中冰凍病理檢查明確肺癌，術(shù)中均常規(guī)清掃淋巴結(jié)，右側(cè)清掃組數(shù)為2～4、 7～9、10～12組，左側(cè)清掃組數(shù)為4～9、10～12組。

A組患者在手術(shù)側(cè)腋中線第7肋間切開一長約2.0 cm切口，置入戳卡，作為腔鏡觀察孔,腔鏡探查胸膜腔，確定腫瘤組織的大小、位置及胸腔粘連情況，在同側(cè)腋前線第4肋間切開一長5～7 cm小切口，逐層進(jìn)胸，小號撐開器固定拉大切口，腔鏡器械及常規(guī)器械在該切口一并使用。電刀與電鉤相結(jié)合游離粘連帶，將含有癌組織肺葉的肺靜脈、肺動脈和支氣管依次分離，采用傳統(tǒng)結(jié)扎及閉合器結(jié)合的方法予以切斷，常規(guī)清掃淋巴結(jié)；注水鼓肺檢查支氣管殘端無漏氣后，在腔鏡孔置入胸管關(guān)胸。

B組患者在手術(shù)側(cè)腋中線第7肋間切開一長約2.0 cm切口，置入戳卡，作為腔鏡觀察孔,腔鏡探查胸膜腔，確定腫瘤組織的大小、位置及胸腔粘連情況，分別在第4肋間和胸大肌后緣、背闊肌肌前緣做切口，直徑在4 cm，作為腔鏡主操作孔，在第7肋間做一個1.5 cm切口作為腔鏡副操作孔，顯露肺門組織結(jié)構(gòu)，采用單一“由淺入深，由易至難，有粘連的結(jié)構(gòu)最后處理”的解剖順序，游離顯露出肺葉血管及支氣管，使用Endo-GIA切割縫合器將其離斷。而對于一些肺裂發(fā)育不全的病例，術(shù)中肺血管的離斷順序可根據(jù)實際手術(shù)需要加以選擇，相關(guān)研究表明:肺血管處理順序不影響腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和生存[7]。注水鼓肺檢查支氣管殘端無漏氣后，在退鏡前查看各切口有無出血，在腔鏡孔置入胸管關(guān)胸。

C組患者進(jìn)胸過程及操作孔位置與B組相同，明確病灶所在肺段后，超聲刀與電鉤相結(jié)合解剖分離肺段動靜脈及段支氣管，細(xì)小血管推節(jié)器絲線結(jié)扎后離斷，段間動靜脈使用Endo-GIA 切割縫合器將其離斷。游離段支氣管后切割縫合器切斷，使用“膨肺萎陷法”用氬氣刀標(biāo)注充氣無法萎陷的肺段界限，切割縫合器離斷其與余肺連接部，術(shù)中冰凍明確肺切緣距病灶大于或等于2 cm，注水鼓肺檢查支氣管殘端無漏氣后，在退鏡前查看各切口有無出血，在腔鏡孔置入胸管關(guān)胸。

1.4觀察指標(biāo) 比較三組患者圍術(shù)期各項指標(biāo)：手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量及術(shù)后胸腔引流量；記錄比較三組患者術(shù)后2個月肺功能各項指標(biāo)：第1秒用力呼氣量(FEV1)、最大通氣量(MVV)、用力肺活量(FVC)；比較三組患者術(shù)后并發(fā)癥：肺不張、肺部感染、心律失常、支氣管胸膜瘺的發(fā)生情況；比較三組患者15個月的中位隨訪期有無腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況。

2 結(jié) 果

2.1圍術(shù)期各項指標(biāo)比較 B、C組在手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量及術(shù)后胸腔引流量較A組均降低(P<0.05)，C組術(shù)后胸腔引流量低于B組(P<0.05)。見表1。

表1 三組患者手術(shù)觀察指標(biāo)比較

*:P<0.05，與A組比較；#:P<0.05，與B組比較

2.2術(shù)前、術(shù)后3個月肺功能指標(biāo)比較 A組術(shù)后3個月的MVV、FVC及FEV1低于B組和C組(P<0.05)，而C組各項肺功能指標(biāo)又高于B組(P<0.05)。見表2。

表2 三組患者術(shù)前、術(shù)后3個月肺功能指標(biāo)比較

△：P<0.05，與同組術(shù)前比較；*:P<0.05，與A組術(shù)后3個月比較；#:與B組術(shù)后3個月比較,P<0.05

2.3術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 三組術(shù)后均未出現(xiàn)支氣管胸膜瘺，B、C組在術(shù)后肺部感染、肺不張及心律失常發(fā)生率低于A組(P<0.05)，而C組并發(fā)癥發(fā)生率與B組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.4預(yù)后情況比較 三組患者術(shù)后均定期復(fù)查，中位隨訪時間為15個月(12～18個月)，均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處血型轉(zhuǎn)移情況。

表3 三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

*:P<0.05,與A組比較；#:P>0.05,與B組比較；-:無數(shù)據(jù)

3 討 論

胸腔鏡因其切口對胸壁損傷小，恢復(fù)快，使得術(shù)后疼痛明顯減輕，對于心肺功能的保護(hù)優(yōu)勢明顯[8]。目前胸腔鏡手術(shù)在臨床肺癌治療領(lǐng)域已廣為普及，而在術(shù)式方面，肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃仍然被認(rèn)為是肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[9]。但對于臟器功能儲備減退的高齡早期肺癌患者，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍較高，胸腔鏡下肺段切除自1993年首次報道以來[10]，采用該術(shù)式的肺癌治療相關(guān)研究不斷增多。有研究對85例Ⅰ期肺腺癌患者的研究報道亦表明肺段切除與肺葉切除在圍術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)[11]。本研究結(jié)果表明，肺段切除與肺葉切除在圍術(shù)期如手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，肺段切除術(shù)后胸腔引流更少，可能與殘腔縮小滲出減少有關(guān)，提示手術(shù)安全性方面兩組一致，肺段切除組術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率與肺葉切除組方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但其單組發(fā)生率較肺葉切除組有下降趨勢,其差異不明顯，可能與樣本量有關(guān),需進(jìn)一步收集病例加以研究。

因肺葉切除降低了患者有效通氣量及氣體彌散面積，對于肺癌合并肺部基礎(chǔ)疾病的高齡患者胸腔鏡肺葉切除會增加術(shù)后心肺并發(fā)癥風(fēng)險[12]。而肺段切除能最大限度地保留健康肺組織，對于術(shù)后降低肺功能的減損優(yōu)勢明顯，對預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥如肺炎、肺不張等有積極意義，同時提高了術(shù)前肺功能欠佳患者的手術(shù)適應(yīng)癥。本次研究中，肺段切除組術(shù)后肺功能各項指標(biāo)FVC、MVV、FEV1均優(yōu)于肺葉切除組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明肺段切除肺功能恢復(fù)更為迅速，大大改善了患者術(shù)后生活質(zhì)量。

相較于肺葉切除，肺段切除對術(shù)者的解剖認(rèn)知及手術(shù)技巧要求更高。因肺段內(nèi)血管位置深且變異大，尤其是肺段內(nèi)靜脈顯露不清時，可參照變異較少的段支氣管加以明確，而對于肺段血管的處理，尤其是注意避免誤傷其他肺段靜脈而引起的血液回流障礙，導(dǎo)致術(shù)后肺實變及咳血情況。明確切除肺段的界限也是術(shù)中關(guān)鍵，目前國內(nèi)大部分相關(guān)病例報道采用夾閉段支氣管后膨肺，通過肺段間的充氣與萎陷來判斷切除范圍，但在膨肺過程中氣體仍可通過段間細(xì)支氣管及肺泡小孔將目標(biāo)肺段膨起，而通過“膨肺萎陷法”即膨肺后再阻斷通氣，目標(biāo)肺段因支氣管閉塞后無法像正常肺段塌陷，從而切除充氣的肺段提高目標(biāo)肺段的精確性。

隨著人們對日常體檢的重視及影像診療技術(shù)的發(fā)展，以肺磨玻璃樣結(jié)節(jié)(GGO)代表的早期肺癌診斷率不斷提高。但對于肺段切除適應(yīng)癥目前尚有爭議，主要分歧是對肺癌治療的預(yù)后判斷。參照2015年NCCN肺癌治療指南中的肺段切除適用標(biāo)準(zhǔn)[13]，筆者認(rèn)為肺段切除適用于浸潤性肺腺癌(T1N0M0)的非小細(xì)胞肺癌且直徑小于或等于2 cm，術(shù)中冰凍腫瘤切緣大于或等于2 cm，其段間、葉間淋巴結(jié)陰性及無法耐受肺葉切除的患者。其中肺癌切緣距離及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況直接影響其預(yù)后，而對于微小早期肺癌病理研究表明無明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[14]，使得早期肺癌肺段切除有著不亞于肺葉切除的生存預(yù)后，與本研究早期肺癌肺段切除療效相同。而受限于本次隨訪時間較短，肺段切除方式對于其術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)期生存率等臨床治療效果有待進(jìn)一步研究探討。

綜上所述，對早期肺癌治療中，胸腔鏡肺段切除較肺葉切除能減少術(shù)后胸腔滲出，更好地保護(hù)肺功能，且生存預(yù)后無明顯差異，臨床療效值得肯定。

[1]黃佳，趙曉菁，林皓，等．單向四孔法全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌的臨床研究[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2012,19(2):125-129．

[2]焦鵬，李簡，佟宏峰，等．兩孔與三孔胸腔鏡肺葉切除、淋巴結(jié)清掃術(shù)治療肺癌的對比研究[J].腔鏡外科雜志,2015,20(9):684-688．

[3]LANG-LAZDUNSKI L.Surgery for non-small cell lung cancer[J].Eur Respir Rev,2013,129(22):382-404.

[4]丁仁泉，童向東，許世廣，等．達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)與電視胸腔鏡手術(shù)與開胸手術(shù)治療縱膈腫瘤的臨床療效比較分析[J].中國肺癌雜志,2014,19(7):557-562．

[5]呂賓，胡德宏，盧恒孝，等．全胸腔鏡單向式肺葉切除在Ⅰ/Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌治療中的臨床應(yīng)用[J].中華腔鏡外科雜志,2012,5(1):46-49．

[6]VILLAMIZAR N,SWANSON S J.Lobectomy vs.segmentectomy for NSCLC(T<2 cm)[J].Ann Cardiothorac Surg,2014,3(2):160-166.

[7]姜冠潮，李鳳衛(wèi)，李曉，等．全胸腔鏡肺葉切除術(shù)中肺動、靜脈切斷順序?qū)υ缙诜切〖?xì)胞肺癌療效的影響[J].中華胸心血管外科雜志,2014,30(9):513-516．

[8]張艷嬌，高禹舜．肺癌胸腔鏡肺葉切除、胸腔鏡肺段切除與開胸肺葉切除術(shù)后對肺功能影響的研究[J].中國肺癌雜志,2016,19(10):700-704．

[9]韋詩友，趙珂嘉，郭成林，等．肺磨玻璃結(jié)節(jié)的外科診斷和治療分析——附663例報告[J].四川大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2017,48(3):359-362．

[10]胡牧，張毅，許慶生，等．早期非小細(xì)胞肺癌切除范圍的臨床研究[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2016,37(6):763-766．

[11]TSUTANI Y,MIYATA Y,NAKAYAMA H,et al.Oncologic outcomes of segmentectomy compared with lobectomy for clinical stage IA lung adenocarcinoma:propensity score-matched analysis in a multicenter study[J] Thorac Cardiovasc Surg,2013,146(2):358-364.

[12]毛宇，郭偉，黎明，等．計劃性亞肺葉切除

術(shù)的肺功能的影響[J/CD].中華胸部外科電子雜志,2017,4(2):101-106．

[13]劉世學(xué)，王君，徐美清，等．全胸腔鏡下解剖學(xué)肺段切除41例臨床分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2016,16(12):1127-1130．

[14]柴振達(dá)，陳志軍，竺王玉，等．原發(fā)性周圍型微小肺癌臨床特征及預(yù)后分析[J].浙江醫(yī)學(xué)雜志,2017,39(5):332-335．