石德清，黃學(xué)平，劉 紅，陳 萍，都榮霞，王貴強(qiáng)

(四川省瀘州市人民醫(yī)院：1.輸血科；2.神經(jīng)外科 646000)

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，輸血已發(fā)展為血液制品輸注、干細(xì)胞移植和血液成分置換等涉及免疫學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和生物學(xué)的交叉醫(yī)學(xué)[1-2]。血液主要來自人體，但不斷增加的臨床用血需求和有限血源的矛盾使得臨床輸血的安全性、合理性等問題備受關(guān)注[3]。2012年衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》指出“參與特殊輸血治療病例的會診，為臨床合理用血提供咨詢”為輸血科的主要職責(zé)之一。然而，我國輸血科建設(shè)起步較晚，在臨床輸血會診和指導(dǎo)臨床用血等方面仍缺乏一定的經(jīng)驗[4]。因此，探索以“臨床勝任力為導(dǎo)向輸血醫(yī)師培訓(xùn)模式”[5]、評估輸血醫(yī)師參與臨床會診的效果顯得尤為重要。本研究依據(jù)臨床輸血相關(guān)政策并結(jié)合本院臨床用血情況，評估輸血醫(yī)師參與臨床會診的效果，為提高輸血質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年1月至2015年12月本院住院并接受輸血治療的患者共5 224例，其中輸血醫(yī)師參與臨床會診前接受輸血患者2 721例，男1 932例，女789例，平均年齡(39.0±25.4)歲。輸血醫(yī)師參與臨床會診后接受輸血的患者2 503例，其中男1 801例，女702例，平均年齡(37.0±28.1)歲。兩組患者年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者簽署知情同意書。

1.2方法 通過查閱患者住院病歷號和輸血醫(yī)師參與臨床會診記錄，收集、整理相關(guān)輸血信息并計算異體輸血量、住院患者輸血率、輸血不良反應(yīng)發(fā)生率等指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1輸血醫(yī)師參與臨床會診前后臨床輸血信息分析 輸血醫(yī)師參與會診后輸血不良反應(yīng)次數(shù)和異體輸血量均顯著低于參與前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。輸血醫(yī)師參與會診后輸血不良反應(yīng)發(fā)生率低于參與前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 輸血醫(yī)師參與前后臨床會診前后的臨床輸血一覽表

表2 輸血醫(yī)師參與臨床會診前后輸血不良反應(yīng)

2.2輸血醫(yī)師參與前后住院患者輸血率和平均異體輸血量比較 輸血醫(yī)師參與臨床會診后住院患者輸血率和平均異體輸血量均低于會診前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.3輸血醫(yī)師參與前后不同程度貧血患者輸血率比較 輸血醫(yī)生參與臨床會診后，輕、中、重度貧血患者輸血率的構(gòu)成比發(fā)生了顯著變化，Hb<70 g/L的輸血率較參與前升高了16.80%，Hb為70～100 g/L及Hb>100 g/L患者的輸血率各下降了11.70%和5.17%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表3 輸血醫(yī)師參與前后住院患者輸血率和平均異體輸血量比較

表4 輸血醫(yī)師參與臨床會診前后輕、中、重度貧血患者輸血率分析

3 討 論

2006年衛(wèi)生部《血站管理辦法》明確提出臨床用血要“科學(xué)、合理”但具體落實仍存在問題[6]。輸血科只負(fù)責(zé)配發(fā)血、臨床醫(yī)生不嚴(yán)格按輸血指征用血等現(xiàn)象較普遍[7]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和臨床分科細(xì)化，臨床會診成為綜合性醫(yī)院的一項基本醫(yī)療制度，其重要性和不可替代性日益凸現(xiàn)[8]。輸血會診制度也是醫(yī)院的核心制度之一，有望改善用血不當(dāng)?shù)默F(xiàn)狀。盡管如此，落實和發(fā)揮臨床輸血會診制度的醫(yī)院較少且多數(shù)單位仍流于形式且存在過度輸血現(xiàn)象[9-10]。一項16個國家的大樣本研究指出，心臟外科患者的術(shù)中輸血率達(dá)到9%～100%，而術(shù)后輸血率高達(dá)25%～87%[11]。因此，在血液資源緊缺的情況下加強(qiáng)與改進(jìn)臨床合理用血勢在必行[12]。

此外，避免不必要的血液輸注是保證血液輸注安全，提高臨床輸血水平的一項重要舉措[13-14]。蔣紹瑋等[15]報道，開展輸血評估前紅細(xì)胞和血漿不合理輸血率分別為34.57%和38.94%，開展輸血評估工作后分別下降到10.50%和10.18%。故輸血評估對臨床用血進(jìn)行科學(xué)調(diào)控和規(guī)范管理，節(jié)約了寶貴的血資源，減少了不必要的輸血風(fēng)險，這與循證醫(yī)學(xué)所提倡的患者血液管理(PBM)理念一致[16]。本院從2013年底制訂了《臨床用血全程質(zhì)量控制和管理安全標(biāo)準(zhǔn)》并配備1名輸血醫(yī)師指導(dǎo)臨床輸血，在輸血醫(yī)師參與臨床會診方面積累了一定的經(jīng)驗[17]。輸血醫(yī)師具有臨床專業(yè)知識背景和輸血科工作基礎(chǔ)，故在本研究中住院患者和手術(shù)人數(shù)增加時輸血過程也能得到嚴(yán)格控制，輸血次數(shù)和輸血不良反應(yīng)發(fā)生率均顯著下降。此外，本院相繼建立了臨床用血“全程雙層功能”監(jiān)管模式，輸血醫(yī)師代表臨床用血管理委員會對病歷各環(huán)節(jié)進(jìn)行核查以保障輸血安全。輸血醫(yī)師對本院輸血患者輸血適應(yīng)癥、輸血過程和輸血后療效評價情況記錄等進(jìn)行及時檢查；對輸血和配血醫(yī)囑、血袋信息、輸血和護(hù)理過程記錄等進(jìn)行核對并及時與臨床醫(yī)師或護(hù)士溝通，共同討論并提出最佳輸血方案和輸血量。通過以上措施避免了過度輸血，降低了住院患者輸血率和平均異體輸血量，增加了重度貧血患者的輸血率，故輸血活動更加科學(xué)、合理。

目前，鮮有輸血醫(yī)師參與臨床會診效果的相關(guān)報道。本研究表明，輸血醫(yī)師參與臨床會診對指導(dǎo)臨床合理用血、規(guī)范輸血活動和緩解了醫(yī)患矛盾等均有積極地指導(dǎo)意義。當(dāng)然，建立一套行之有效的臨床診療、輸血治療和綜合管理相結(jié)合的臨床輸血、會診模式仍需輸血科和臨床科室同仁共同的參與和不斷完善，從而更科學(xué)、有效地服務(wù)于患者。

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