馬宇虹，常福厚，白圖雅，皇甫衛(wèi)忠△

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院老年病科,呼和浩特 010050；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學藥學院,呼和浩特 010059)

高血壓病是最常見的老年病之一，常常伴隨著腎和心血管等靶器官功能的損傷[1-2]。近年研究顯示，同型半胱氨酸血癥與體內(nèi)循環(huán)中多發(fā)的動脈血栓和動脈粥樣硬化有關，同型半胱氨酸是一種含巰基的氨基酸，主要來源于食物中的蛋氨酸，是蛋氨酸和半胱氨酸代謝中的一個產(chǎn)物。SRECKOVIC等[3]研究顯示肥胖患者同型半胱氨酸水平升高與收縮壓/舒張壓升高、高脂蛋白血癥相關。KUNDI等[4]研究納入了390例2型糖尿病患者，結果顯示同型半胱氨酸水平升高與患者左室功能/腎功能下降和動脈粥樣硬化呈明顯正相關。YANG等[5]研究顯示同型半胱氨酸可以通過抑制血管內(nèi)皮線粒體功能，進而損傷血管內(nèi)皮，促進動脈粥樣硬化的形成。LIU等[6]研究同樣顯示同型半胱氨酸與動脈粥樣硬化有關。高血壓病合并同型半胱氨酸升高(≥10 μmol/L)被稱為H型高血壓。高血壓患者人群中，代謝紊亂等發(fā)病率更高，因此有一部分的高血壓患者為H型高血壓。導致高血壓患者預后不良的主要因素是器官功能的損傷。筆者推測H型高血壓患者靶器官功能損傷的特點與非H型高血壓患者不同。另外，最近國外的幾項研究顯示高血壓患者血壓變異性在患者靶器官功能損傷的發(fā)展中起到重要作用[7-10]。因此探討老年H型高血壓患者靶器官功能損傷特點及其與血壓變異性的關聯(lián)具有重要的臨床意義，可惜目前相關研究缺乏。

表1 兩組患者基礎臨床資料比較

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年1月至2016年1月內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院收治的原發(fā)性高血壓的高齡患者227例。納入標準：(1)原發(fā)性高血壓(在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓大于或等于140 mm Hg和/或舒張壓大于或等于90 mm Hg，同時排除繼發(fā)性高血壓[11]；(2)年齡大于等于65歲；(3)同意參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：(1)繼發(fā)性高血壓；(2)甲狀腺功能異常；(3)糖代謝異常；(4)腎小球腎炎等原發(fā)性腎臟功能不全；(5)腫瘤患者；(6)入院前曾接受過規(guī)律或不規(guī)律的降壓藥治療；(7)半年內(nèi)曾服用糖皮質(zhì)激素、煙酰胺等影響代謝的藥物；(8)血液系統(tǒng)疾??；(9)12個月內(nèi)曾服用葉酸等影響同型半胱氨酸水平的藥物；(10)未能配合完成本研究。

1.2方法 本研究為橫斷面研究。根據(jù)患者入院時同型半胱氨酸水平將患者分為觀察組(同型半胱氨酸水平大于或等于10 mmol/L)和對照組(同型半胱氨酸水平小于10 mmol/L)，分別為92和135例。觀察兩組患者年齡、性別、吸煙史、嗜酒、24 h收縮壓/舒張壓變異性、24 h平均收縮壓/舒張壓、血清同型半胱氨酸、體質(zhì)量指數(shù)、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、三酰甘油、腎小球濾過率、肌酐、24 h尿微量清蛋白、頸動脈內(nèi)膜中膜厚度和左室質(zhì)量指數(shù)。同時分析觀察組患者血壓變異性與腎小球濾過率、肌酐、24 h尿微量清蛋白、頸動脈內(nèi)膜中膜厚度及左室質(zhì)量指數(shù)的關聯(lián)性。

1.3檢測方法 (1)頸動脈內(nèi)膜中膜厚度:由同一醫(yī)師于頸動脈交差處遠心端2 cm處采用飛利浦IU22彩色多普勒超聲儀測定。(2)同型半胱氨酸：入選患者均在晨起空腹情況下采集靜脈血5 mL，離心分離(3 000 r/min)，取上層血清應用速率法測定同型半胱氨酸。(3)血壓變異性：采用Spacelabs90217動態(tài)血壓監(jiān)測儀檢測患者24 h收縮壓/舒張壓變異性、24 h平均收縮壓/舒張壓。(4)總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、三酰甘油和肌酐等采用全自動生化儀檢測。(5)左室質(zhì)量指數(shù)：采用飛利浦IU22彩色多普勒超聲儀測定患者左室舒張末期內(nèi)徑、室間隔厚度、左室后壁厚度，根據(jù)Decerux公式計算左室質(zhì)量，左室質(zhì)量指數(shù)=左室質(zhì)量/體表面積(m2)。

2 結 果

2.1兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、性別、吸煙史、嗜酒和體質(zhì)量指數(shù)等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組患者同型半胱氨酸水平顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2兩組患者血脂代謝情況 兩組患者總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者血脂代謝情況

2.3兩組患者血壓變異性比較 兩組患者24 h收縮壓和24 h舒張壓差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與對照組比較，觀察組患者24 h收縮壓變異性顯著增大(P<0.05)；24 h舒張壓變異性顯著增大(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者血壓變異性比較

2.4兩組患者靶器官功能比較 與對照組比較，觀察組患者腎小球濾過率顯著降低(P<0.05)；肌酐顯著升高(P<0.05)；24 h尿微量蛋白尿顯著增加(P<0.05)；頸動脈內(nèi)膜中膜厚度顯著增加(P<0.05)；左室質(zhì)量指數(shù)顯著增加(P<0.05)。見表4。

2.5動態(tài)血壓與H型高血壓患者靶器官功能損傷的關聯(lián)性分析 Pearson線性相關分析顯示，24 h收縮壓與頸動脈內(nèi)膜中膜厚度呈正相關(P<0.05)；24 h收縮壓變異性與腎小球濾過率呈負相關(P<0.05)；24 h收縮壓變異性與24 h尿微量清蛋白、頸動脈內(nèi)膜中膜厚度和左室質(zhì)量指數(shù)呈正相關(P<0.05)；24 h舒張壓變異性與頸動脈內(nèi)膜中膜厚度呈正相關(P<0.05)。見表5。

2.6H型高血壓患者靶器官功能的影響因素分析 多元線性回歸分析顯示，24 h收縮壓變異性是影響腎小球濾過率的因素(P<0.05)；24 h收縮壓變異性是影響肌酐水平的因素(P<0.05)；24 h收縮壓、24 h收縮壓變異性和24 h舒張壓變異性是影響頸動脈內(nèi)膜中膜厚度的因素(P<0.05)；24 h收縮壓變異性是左室質(zhì)量指數(shù)的影響因素(P<0.05)。見表6。

表4 兩組患者靶器官功能比較

表5 動態(tài)血壓與H型高血壓患者靶器官功能損傷的關聯(lián)性分析

表6 H型高血壓患者靶器官功能損傷的影響因素分析

3 討 論

靶器官功能是導致高血壓患者死亡的主要原因，H型高血壓患者靶器官功能可能與非H型高血壓患者不同。為探討H型高血壓患者靶器官功能損傷的特點，筆者設計了本研究。結果顯示與非H型高血壓患者相比，H型高血壓患者腎小球顯著下降、24 h尿微量清蛋白尿、頸動脈內(nèi)膜中膜厚度、肌酐和左室質(zhì)量指數(shù)顯著升高(P<0.05)。H型高血壓是指高血壓同時伴有同型半胱氨酸升高，研究顯示同型半胱氨酸可以引起血管內(nèi)皮細胞、內(nèi)皮血管結構改變等，同型半胱氨酸可以通過以下途徑引起心血管損傷:(1)提高血壓，增加血壓對血管的損傷[6,12]；(2)抑制血管內(nèi)皮線粒體功能，進而損傷血管內(nèi)皮，促進動脈粥樣硬化的形成[5]。(3)通過激活NO源性血管舒張活性，損傷血管內(nèi)皮細胞[13-14]。(4)激活金屬蛋白酶誘導膠原合成，導致彈力與膠原比值失衡，進而損傷血管彈性[15]。(5)血管內(nèi)皮的高同型半胱氨酸的代謝產(chǎn)物可影響平滑肌細胞，進而導致血管功能紊亂。

血壓變異性增大是患者靶器官功能損傷的危險因素[16-18]。王利等[19]研究發(fā)現(xiàn)H型高血壓患者血壓變異性較非H型高血壓患者增大。本研究同樣顯示與非H型高血壓患者相比，H型高血壓患者24 h收縮壓變異性顯著增大(P<0.05)；24 h舒張壓變異性顯著增大(P<0.05)。IRIGOYEN等[20]研究指出血壓變異性增大與高血壓患者靶器官功能損傷有關。VISHRAM等[21]研究納入了8 505例患者，結果顯示血壓變異性在預測患者靶器官功能損傷中具有良好的價值。KAI等[22]研究則顯示血壓變異性與血管損傷有關。而NTINERI等[23]研究則顯示血壓變異性僅與頸動脈損傷有關，與左室質(zhì)量指數(shù)和脈搏波傳速度的關聯(lián)性不如平均動脈壓。MADDEN等[24]和VELOUDI等[25]研究更是顯示血壓變異性對高血壓患者靶器官功能影響較小。目前缺乏研究探討H型高血壓患者血壓變異性對患者靶器官功能的影響，為探討此問題，筆者使用Pearson線性相關分析血壓變異性與靶器官功能損傷的關聯(lián)性，結果發(fā)現(xiàn)24 h收縮壓與頸動脈內(nèi)膜中膜厚度呈正相關(P<0.05)；24 h收縮壓變異性與腎小球濾過率呈負相關(P<0.05)；24 h收縮壓變異性與尿微量清蛋白、頸動脈內(nèi)膜中膜厚度和左室質(zhì)量指數(shù)呈正相關(P<0.05)；24 h舒張壓變異性與頸動脈內(nèi)膜中膜厚度呈正相關(P<0.05)。多元線性回歸分析顯示24 h收縮壓變異性是影響腎小球濾過率的因素(P<0.05)；24 h收縮壓變異性是影響肌酐水平的因素(P<0.05)；24 h收縮壓、24 h收縮壓變異性和24 h舒張壓變異性是影響頸動脈內(nèi)膜中膜厚度的因素(P<0.05)；24 h收縮壓變異性是左室質(zhì)量指數(shù)的影響因素(P<0.05)。提示血壓變異性的增大是導致H型高血壓患者靶器官功能損傷的主要危險因素。然而，目前相關研究缺乏，且與單純高血壓患者中的研究存在矛盾，因此尚需要大樣本量多中心的臨床研究證實。

正常情況下，血壓可伴隨著環(huán)境的改變而改變，血壓的這種動態(tài)變化，被稱為血壓變異性，這是機體的一種調(diào)節(jié)，可以保證靶器官維持足夠的血流，正常情況下具有保護器官和心血管結構的作用。目前已知興奮、焦慮等均可通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)影響患者血壓變異性，且機體可以通過機體的交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)等對血壓變異產(chǎn)生負調(diào)節(jié)作用，防治血壓變異性過大。這種防御機制可以很好地保護機體器官功能，然而在病理條件下(如高血壓)，機體的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)能力和血管內(nèi)皮功能受損，血管順應性降低，進而導致血壓變異性增大[25]。如上所述，血壓變異性增大是導致老年H型高血壓靶器官功能受損的一個重要因素。血壓變異性增大可以導致機體對器官的灌注時高時低，造成血管內(nèi)皮損傷、體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)激活、心肌細胞凋亡和炎性反應等，并最終導致患者靶器官功能損傷[26]。以腎功能為例，血壓變異性增大時，腎動靜脈壓力和切力同樣增大，腎動靜脈血管損傷可導致細胞因子的釋放，進一步可導致腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被激活、氧化應激反應增強，最終導致腎功能收損[27]。

綜上所述，H型高血壓的老年患者靶器官功能損傷較為嚴重，血壓變異性增大是其靶器官功能損傷的影響因素。但尚需要進一步的臨床研究證實。

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