王俊俠，曾憲玲，李 涵，張欣彤，余 慧，安瑞芳

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710061)

1病例資料

患者71歲，55歲自然絕經(jīng)，孕6產(chǎn)5，因“絕經(jīng)后陰道出血6月余”收入西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院。6個月前出現(xiàn)陰道出血，伴腹脹、乏力，無明顯腹痛。外院盆腔B超示：子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜增厚。宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測(thinprep cytologic test,TCT)、人乳頭瘤病毒(human papillomavirus,HPV)未見異常。4月前于西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院行分段診刮術(shù)，術(shù)后病檢提示：“宮頸”黏液內(nèi)可見少許宮頸管黏液，柱狀上皮條索，“宮腔”血塊內(nèi)可見少許子宮內(nèi)膜腺體伴宮頸管息肉。術(shù)后陰道出血增多，呈暗紅色，伴凝血塊，持續(xù)2個月后出血停止。門診以“子宮肌瘤”之診斷收住?；颊咭话銧顩r良好，體重?zé)o減輕。該患者患“糖尿病”14年，血糖控制良好。系統(tǒng)查體未見明顯異常，?？魄闆r：宮體增大如孕14周大小，外形不規(guī)則，表面光滑，質(zhì)中，活動度可，無壓痛；雙側(cè)附件未觸及明顯包塊、無壓痛。各項(xiàng)血液生化檢查均未見異常，腫瘤標(biāo)志物均在正常范圍。盆腔彩超示：子宮體大小為9.4cm×10.5cm×10.9cm，宮頸縱徑4.5cm,肌瘤最大者約10.3cm×8.1cm×8.7cm。遂決定行剖腹探查術(shù)，術(shù)中探查見子宮增大如孕14周大小，形態(tài)不規(guī)則，有多個肌瘤結(jié)節(jié)，最大者位于子宮右后壁，大小約10cm×9cm×10cm，質(zhì)硬、邊界清楚；右側(cè)卵巢可見一大小約3 cm×4 cm×2cm的包塊，質(zhì)硬、邊界清楚、表面光滑、灰紅色、未見明顯新生血管；左側(cè)附件未見異常。遂行全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)。剖視子宮見：子宮肌壁間切面呈灰白色，可見旋渦狀結(jié)構(gòu)；右側(cè)卵巢囊腫囊壁光滑，囊液清亮。術(shù)后病理結(jié)果示：①右側(cè)卵巢Brenner瘤;②子宮平滑肌瘤;③萎縮性子宮內(nèi)膜。見圖1、圖2、圖3。

圖1 病理檢查(HE染色，放大100倍):腫瘤細(xì)胞呈巢團(tuán)狀在纖維組織中分布(箭頭所示為腫瘤細(xì)胞巢)

Fig.1 Pathological examination (HE staining,×100):tumor epithelial nests were surrounded by fibrous tissue

圖2 病理檢查(HE染色，放大200倍):細(xì)胞巢中有小囊形成，小囊內(nèi)可見嗜伊紅分泌物(箭頭所示)

Fig.2 Pathological examination (HE staining,×200): there were cystic areas with eosinophilic secretion within epithelial nests

圖3 病理檢查(HE染色，放大400倍):腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富，嗜伊紅色，細(xì)胞核呈卵圓形，無異型性，可見小核仁和縱行核溝(箭頭所示)

Fig.3 Pathological examination (HE×400): tumor cells had abundant eosinophilic cytoplasm.The nucleuses were oval without atypia. The nucleolus were small, and some had longitudinal grooves.

2討論

2.1流行病學(xué)特征

卵巢Brenner瘤，既往稱為卵巢移行細(xì)胞瘤，是一種纖維腺瘤，由增生的纖維及上皮組織組成，上皮成分似移行上皮或鱗狀上皮。1898年由MeNaughton首次報道，1907年Fritz Brenner描述該瘤的特征為由纖維組織和上皮組織組成，并稱之為“卵巢纖維上皮瘤”。1932年Meyer將其命名為Brenner瘤[1]。卵巢Brenner瘤占所有卵巢腫瘤的1%～2%，其中大多數(shù)為良性，3%～5%為交界性及惡性[2]。Brenner瘤可發(fā)生于任何年齡，多見于40～50歲，惡性發(fā)病年齡較良性晚10年[3]，本例發(fā)病年齡為71歲。

2.2臨床表現(xiàn)

Brenner瘤臨床表現(xiàn)無明顯特異性，主要與腫瘤大小、部位、良惡性等因素相關(guān)，部分患者因發(fā)現(xiàn)卵巢包塊行手術(shù)治療后經(jīng)病理檢查證實(shí)。臨床上常表現(xiàn)為陰道異常出血、盆腔包塊、腹脹、腹部不適等非特異性癥狀，部分合并胸水、腹水、尿潴留，巨大腫瘤發(fā)生扭轉(zhuǎn)時可有劇烈腹痛。卵巢Brenner瘤可與其他腫瘤合并存在，最多見的為粘液性囊腺瘤、此外也有合并卵巢畸胎瘤、間質(zhì)細(xì)胞癌、子宮內(nèi)膜移行細(xì)胞癌。良性卵巢Brenner瘤大多為單側(cè)，僅有6.5%為雙側(cè)，直徑一般為0.5～2.0cm，但也有腫瘤直徑可達(dá)10cm以上，本例卵巢Brenner瘤為單側(cè)，最長直徑為4cm，合并多發(fā)子宮肌瘤。

2.3輔助檢查

2.3.1血清學(xué)檢測

目前尚未發(fā)現(xiàn)卵巢Brenner瘤的特異性腫瘤標(biāo)志物，但多項(xiàng)研究[4-5]發(fā)現(xiàn)良性及交界性Brenner瘤的CA125值多在正常范圍內(nèi)，而惡性Brenner瘤的CA125值明顯升高，因此認(rèn)為CA125可作為區(qū)分腫瘤良惡性的指標(biāo)[5]。此外，研究發(fā)現(xiàn)卵巢Brenner瘤可合并或者引起雌激素水平增高，并伴有子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜樣癌及子宮內(nèi)膜息肉。本病例CA125在正常范圍，與病理檢查證實(shí)其為良性Brenner瘤一致；本例雖然未行雌激素檢測，但患者絕經(jīng)十余年，婦科查體可見宮頸肥大，生殖道無明顯萎縮性改變，結(jié)合臨床表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道出血，合并子宮肌瘤，推測可能與卵巢Brenner瘤引起雌激素升高有關(guān)。對于不明原因的絕經(jīng)后陰道出血患者，排除宮頸病變和子宮內(nèi)膜病變后，應(yīng)該考慮患者是否有雌激素升高的現(xiàn)象，若雌激素升高，需進(jìn)一步行影像學(xué)檢查明確雌激素升高的原因。

2.3.2影像學(xué)特征

卵巢Brenner瘤無影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，對卵巢Brenner瘤超聲表現(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)[6]：瘤體呈“蛋殼”征(即瘤體前部呈強(qiáng)回聲腫塊，后部有明顯聲衰減)，也可呈現(xiàn)為腫塊邊界清晰的不均質(zhì)低回聲或部分低回聲病灶。彩色多普勒超聲分析瘤內(nèi)血液供應(yīng)情況有助于輔助鑒別腫瘤的良、惡性，惡性腫瘤瘤體存在較豐富的血流信號，而良性腫瘤則缺乏。典型的Brenner瘤CT表現(xiàn)為邊界清楚的軟組織腫塊，惡性存在浸潤征象。多項(xiàng)研究認(rèn)為實(shí)性瘤體內(nèi)含有豐富的不定形鈣化是卵巢Brenner瘤的特征性表現(xiàn)[7-8]。與其他卵巢腫瘤不同，良性及交界性Brenner瘤體內(nèi)血管稀少并伴大量鈣化。因此行增強(qiáng)CT檢查時動脈期病灶強(qiáng)化不明顯而靜脈及延遲期出現(xiàn)持續(xù)性強(qiáng)化。而惡性Brenner瘤多為囊實(shí)性，新生血管明顯增多且血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)不完整，所以強(qiáng)化較顯著。良性卵巢Brenner瘤MRI表現(xiàn)為實(shí)性包塊，可有囊變，邊界清晰，T2WI低信號，由于瘤體由大量纖維間質(zhì)組成，因此較卵巢其他實(shí)性腫瘤信號低。囊性部位T1WI低信號，T2WI呈高信號。特征性表現(xiàn)為廣泛不定形鈣化[9-11]，但是MRI對鈣化影的顯示不如CT清晰。本病例術(shù)前影像學(xué)檢查未能診斷右側(cè)卵巢Brenner瘤主要與腫瘤體積較小，巨大的多發(fā)性子宮肌瘤影響以及對該病認(rèn)識不足有關(guān)。

2.3.3病理特征

良性卵巢Brenner瘤直徑一般<2cm[3]，大體呈編織狀，有時因鈣化而切面呈砂礫狀，?？梢娦∧仪?，多為實(shí)性，偶可為囊性。良性者鏡下表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞呈巢團(tuán)狀分布于纖維組織中，腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富，嗜伊紅色，細(xì)胞核呈卵圓形，細(xì)胞核仁明顯且存在縱向凹槽，上皮細(xì)胞非典型性及核分裂象少見。交界性腫瘤細(xì)胞排列較緊密，出現(xiàn)小量融合巢，實(shí)性巢中可見腺管狀、篩孔狀結(jié)構(gòu)，有乳頭形成，但無間質(zhì)浸潤，核分裂象及壞死少見。惡性Brenner瘤體積一般較大，直徑可達(dá)10～30cm，多為實(shí)性或囊實(shí)性，囊內(nèi)含有水樣或粘液性液。上皮細(xì)胞層次明顯增多，細(xì)胞核深染，具有明顯的多形性和病理性核分裂象。腫瘤細(xì)胞不規(guī)則，出現(xiàn)分支、融合及間質(zhì)浸潤[12]，常見壞死，偶爾出現(xiàn)鈣化，間質(zhì)浸潤是診斷惡性卵巢Brenner瘤的必要條件[13]。本例在顯微鏡下可見腫瘤細(xì)胞散在分布于纖維組織中，上皮細(xì)胞無明顯異型性和核分裂象，無間質(zhì)浸潤，符合良性Brenner瘤診斷。

卵巢Brenner發(fā)病機(jī)制不明，既往認(rèn)為是由于卵巢表面具有多向分化潛能的生發(fā)上皮化生成移行上皮樣形態(tài)，因此又稱卵巢移行細(xì)胞瘤，但近年研究發(fā)現(xiàn)光鏡下卵巢Brenner瘤中可見來源于苗勒管的Walthard細(xì)胞[14]，電鏡下可見到苗勒氏型纖毛和鱗狀上皮特有的橋粒張力微絲復(fù)合體，與Walthard細(xì)胞具有相同的免疫標(biāo)記：CD7+、CD20-、p63+，而移行細(xì)胞癌CD20+、p63-，因此更支持卵巢Brenner細(xì)胞瘤是卵巢生發(fā)上皮化生分化為苗勒管上皮而來。

2.4鑒別診斷及治療

卵巢Brenner瘤目前沒有統(tǒng)一的治療方案，普遍認(rèn)為良性Brenner瘤預(yù)后較好，單側(cè)附件切除是最合適的治療方式，但合并陰道出血患者首先應(yīng)進(jìn)行子宮內(nèi)膜活檢排除內(nèi)膜病變。本病例經(jīng)分段診刮術(shù)排除子宮內(nèi)膜病變，結(jié)合患者高齡且已絕經(jīng)數(shù)年，合并子宮多發(fā)肌瘤，因此行全子宮+雙附件切除術(shù)。Uzan等[15]分析了35例交界性Brenner瘤患者，其中隨訪年限最長達(dá)18年，發(fā)現(xiàn)交界性腫瘤預(yù)后良好，僅有1例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，而該例復(fù)發(fā)患者與前期腹腔鏡手術(shù)中未完全清除腫瘤病灶有關(guān)，因此認(rèn)為卵巢交界性Brenner瘤預(yù)后良好，不需要進(jìn)行分期手術(shù)。而惡性卵巢Brenner預(yù)后較差，手術(shù)方式選擇與其他卵巢上皮癌手術(shù)方式一致，應(yīng)行全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)，對于晚期的腫瘤應(yīng)進(jìn)行詳盡的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，盡可能切除原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶，術(shù)后輔以化療，但具體化療方案尚未明確，有待進(jìn)一步大樣本研究。

結(jié)合文獻(xiàn)及本病例臨床特征認(rèn)為對于不明原因絕經(jīng)后陰道出血的患者，排除了宮頸及子宮內(nèi)膜的病變后應(yīng)該行雌激素檢測，若存在雌激素升高現(xiàn)象時結(jié)合影像學(xué)檢查尋找雌激素升高原因以明確診斷及選擇合適的治療方式。卵巢Brenner瘤需與其他可引起雌激素升高的卵巢腫瘤進(jìn)行鑒別，主要包括卵泡膜細(xì)胞瘤以及顆粒細(xì)胞瘤。卵泡膜細(xì)胞瘤合并腹水較多見，典型的超聲表現(xiàn)以低回聲為主，內(nèi)部回聲均勻，鏡下瘤細(xì)胞呈梭形，瘤細(xì)胞排列成編織狀或渦旋狀，周圍包繞網(wǎng)狀纖維[16]。卵巢顆粒細(xì)胞瘤B超下可見多發(fā)小囊腔散在分布于實(shí)性成分中，彩色多普勒超聲顯示血流豐富[17]，鏡下的典型表現(xiàn)為Call-Exner小體，可予以鑒別。

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