陳 瑤，姜曉春，楊鑒冰，郭曉星

(1.陜西省咸陽市中心醫(yī)院婦科，陜西 咸陽 712000；2.陜西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院婦科，陜西 咸陽 712000)

盆腔炎性疾病(pelvic inflammatory disease，PID)是女性上生殖道的一組感染性疾病，子宮內膜、輸卵管、卵巢和盆腔腹膜均可受累，據報道美國有4%的女性一生中患過PID[1]。PID可引起慢性盆腔疼痛、不孕、異位妊娠等，嚴重者甚至引起敗血癥、休克、危及生命[2]。合理使用抗生素是主要的治療方法，但是盆腔炎性疾病后遺癥(sequelae of pelvic inflammatory disease,sequelae of PID)仍有高發(fā)：PID患者10%～20%繼發(fā)不孕，40%會有慢性盆腔痛，妊娠者中10%～20%會出現(xiàn)異位妊娠[3-4]。

中醫(yī)古籍無盆腔炎之名，根據其臨床特點，可散見于“熱入血室”“帶下病”“經病疼痛”“婦人腹痛”“癥瘕”“不孕”等病證中[5]。盆腔炎可分為急性盆腔炎和慢性盆腔炎。慢性盆腔炎(chronic pelvic inflammatory disease，CPID)在2013年第8版婦產科學中改稱為盆腔炎性疾病后遺癥[6]。近年來，大量臨床研究資料表明盆腔炎性疾病后遺癥的發(fā)病機理主要在于濕熱瘀結，治療以清熱利濕、化瘀止痛為原則[7]?；诒静〉牟∫虿C，陜西省中醫(yī)院配制了具有利濕解毒、活血行氣、止痛消癥之功效的盆炎消湯劑。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究選擇2014年4月至2015年12月濕熱瘀結型盆腔炎性疾病后遺癥患者共73例，隨機分為兩組：中西醫(yī)結合組43例，中藥組30例，咸陽市中心醫(yī)院及陜西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院參與。病例收集過程中，失訪19例，退出4例，共23例，均已剔除。所有研究對象均知情同意。

1.2方法

1.2.1用藥方法

1.2.1.1中西醫(yī)結合組 盆炎消(當歸、赤白芍、白芷、桃仁、元胡、川楝子、蒲公英、車前子、路路通、川斷、杜仲、枳殼、焦三仙、炙甘草)，每日1劑，10天為1個療程，共3個療程。盆腔灌注:0.9%氯化鈉注射液100mL+2%利多卡因注射液5mL+地塞米松注射液5mg+慶大霉素注射液8萬IU、替硝唑注射液200mL盆腔灌注，3日1次，共3次。月經徹底干凈3天后可行盆腔灌注。30天治療結束，觀察療效。

1.2.1.2中藥組 盆炎消(當歸、赤白芍、白芷、桃仁、元胡、川楝子、蒲公英、車前子、路路通、川斷、杜仲、枳殼、焦三仙、炙甘草)，每日1劑，10天為1個療程，共3個療程。30天治療結束，觀察療效。

1.2.2盆腔灌注操作方法

月經徹底干凈3天后給予0.9%氯化鈉注射液100mL+2%利多卡因注射液5mL+地塞米松注射液5mg+慶大霉素注射液8萬IU、替硝唑注射液200mL盆腔灌注。囑患者排空膀胱后平臥于手術床上，手術床調成頭高腳低位，取臍與髂前上棘連線中外1/3交點為穿刺點，常規(guī)消毒皮膚后鋪巾，囑患者用力吸氣后憋氣，使腹部隆起，術者手持一次性18G靜脈留置針垂直于腹壁穿刺，進入腹腔后有明顯落空感，然后迅速將針芯拔出，留置穿刺針套管部分在腹腔內，將吸有生理鹽水的20mL注射器接口插入留置管后，回抽無氣體液體或血液后改接輸液器，將配備好的液體快速滴注入盆腔后拔出針套，用創(chuàng)可貼覆蓋針眼，同時配合腹部光熱理療，調節(jié)理療儀使之對準下腹部疼痛明顯側照射，每次30分鐘。治療結束后要求盆腔灌注后2小時內盡量避免平臥，以保證藥液可以充分積聚于盆腔內。

1.3療效判定

參照中國醫(yī)藥科技出版社《中藥新藥臨床研究指導原則》(試行)，鄭筱萸主編的相關標準[8]。

1.3.1總療效評定標準

痊愈：治療后下腹疼痛及腰骶脹痛等癥狀消失，證候、體征積分和減少≥95%。顯效：治療后下腹疼痛及腰骶脹痛等癥消失或明顯減輕，證候、體征積分和減少≥70%，<95%。有效： 治療后下腹疼痛及腰骶脹痛等癥減輕，證候、體征積分和減少≥30%，<70%。無效：治療后下腹疼痛及腰骶脹痛等癥無減輕或有加重，證候、體征積分和減少<30%。

1.3.2中醫(yī)證候療效評定標準

有效：治療后各癥狀有所減輕，證候積分減少≥30%。無效：治療后各癥狀無減輕或有加重，證候積分減少<30%。

1.3.3盆腔體征療效評定標準

有效：治療后體征有所減輕，積分值減少≥30%。無效：治療后體征無改善或有加重，證候積分值減少<30%。

1.4統(tǒng)計學方法

2結果

2.1一般資料比較

本資料中共觀察73例咸陽市中心醫(yī)院和陜西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院門診及住院患者，按照診斷標準確診為濕熱瘀結型盆腔炎性疾病后遺癥。兩組年齡和病情輕重自然分布情況，見表1。

項目中西醫(yī)結合組(n=43)中醫(yī)組(n=30)tP年齡(歲)37.05±6.8131.37±5.421.6410.204中醫(yī)證候積分(分)9.91±4.3513.63±1.8313.3040.001盆腔體征積分(分)7.56±3.886.73±0.9831.5270.000

2.2中西醫(yī)結合組、中藥組總療效比較

兩組治療后分析結果為中西醫(yī)結合組總有效率100.00%；中藥組總有效率90.00%。經比較，中西醫(yī)結合組與中藥組總療效有顯著性差異(P<0.01)，見表2。

表2 兩組治療后總療效的比較[n(%)]

2.3兩組治療前后中醫(yī)證候變化比較

中西醫(yī)結合組與中藥組在下腹疼痛、帶下量多色黃質稠、神疲乏力、經期腹痛加重、月經量多伴經期延長、小便黃、大便干或溏而不爽等證候改善組間比較均無顯著性差異(均P>0.05)；中西醫(yī)結合組對于腰骶脹痛改善效果顯著優(yōu)于中藥組(P<0.01)，見表3。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候變化比較 [n(%)]

2.4兩組治療前后盆腔體征變化比較

中西醫(yī)結合組與中藥組在子宮活動受限或壓痛、輸卵管增粗或子宮旁片狀增厚改善組間比較均無顯著性差異(均P>0.05)；宮骶韌帶增粗觸痛、附件包塊體征因樣本量少無法計算，見表4。

表4 兩組治療前后盆腔體征變化比較[n(%)]

3討論

3.1濕熱瘀結型盆腔炎性疾病后遺癥患者治療

下腹疼痛、腰骶脹痛、帶下量多色黃質稠是盆腔炎性疾病后遺癥的主要臨床癥狀，多數(shù)患者難以忍受，嚴重影響正常生活，也是患者就診的主要原因。盆腔炎性疾病后遺癥經常容易反復發(fā)作，目前尚無療效明確的治療手段，治療后的復發(fā)率也相當高，很難達到根治的目的。若通過選擇合理、可靠的藥物，治療使患者的下腹疼痛、腰骶脹痛、帶下量多色黃質稠、神疲乏力、小便黃等中醫(yī)證候得到緩解，病情得到有效地控制和減少復發(fā)，就可推測該治療方法具有確切的療效。本研究觀察的盆炎消中藥方，具有清熱解毒、活血行氣、止痛消癥之功效，可使盆腔沖任、胞脈、子宮的氣血通暢，糾正盆腔高黏滯血癥現(xiàn)象，改善機體血液動力學水平，改善盆腔瘀血狀態(tài)，增加盆腔循環(huán)血量而起到治療作用。本研究顯示盆炎消+盆腔灌注對濕熱瘀結型盆腔炎性疾病后遺癥的腰骶脹痛具有理想的效果，組間比較有顯著性差異(P<0.01)；治療后兩組患者中醫(yī)證候療效均改善，但下腹疼痛、帶下量多色黃質稠、神疲乏力、小便黃、大便干或溏而不爽等證候改善組間比較無顯著性差異(P>0.05)。

經期腹痛加重、月經量多或伴經期延長是濕熱瘀結型盆腔炎性疾病后遺癥月經情況的主要變化，屬于次癥。因慢性炎癥導致盆腔瘀血或影響卵巢功能所致，也是盆腔炎性疾病后遺癥患者就診的一個原因。在排除子宮內膜異位癥及痛經等情況下，治療采用中西醫(yī)結合和單純中藥兩種治療。治療結果比較，經期腹痛加重改善方面兩組無顯著性差異(P>0.05)，月經量多或伴經期延長改善方面組間比較無顯著性差異(P>0.05)。即兩組治療后濕熱瘀結型盆腔炎性疾病月經量多或伴經期延長改善方面兩組無差異，證實了中藥盆炎消具有清熱解毒、活血行氣、止痛消癥之功效。

子宮活動受限或壓痛、輸卵管增粗或子宮旁片狀增厚、宮骶韌帶增粗觸痛、附件包塊這些體征是診斷盆腔炎性疾病后遺癥的主要依據之一，而且治療后的變化是判定療效的主要標準。形成這些體征的機制為長期炎性刺激，致纖維組織增生，使組織破壞、廣泛粘連、增生及瘢痕形成。盆炎消系應用中醫(yī)學的清熱利濕解毒、活血化瘀法，這類中藥具有明顯抗?jié)B出和抑制結締組織增生的作用，可改善促進炎癥吸收，組織修復與再生[9]；而且有抑制紅細胞及血小板聚集，降低血漿黏度，改善盆腔血液循環(huán)的作用。盆腔血運的改善，更有益于發(fā)揮活血化瘀類藥物的抗炎作用，通過降低炎性因子的分泌，軟化僵硬的組織，促進粘連分解，增強解痙止痛的作用[10]。盆炎消除活血化瘀藥還配伍軟堅散結之藥，能破血消癥使其包塊消散。治療后兩組盆腔體征療效均改善，但子宮活動受限或壓痛改善方面兩組無顯著性差異(P>0.05)，輸卵管增粗或子宮旁片狀增厚改善方面兩組無顯著性差異(P>0.05)。進一步證實了中藥盆炎消具有清熱解毒、活血行氣、止痛消癥之功效。宮骶韌帶增粗觸痛、附件包塊體征因樣本量少無法計算。

3.2 中西醫(yī)結合方案的優(yōu)勢

中藥盆炎消中當歸、赤芍、白芍養(yǎng)血活血止痛，扶正而祛邪；桃仁祛瘀而通暢胞脈；蒲公英、車前子、路路通利濕解毒，通絡消癥；元胡、川楝子、枳殼理氣活血，使氣機通暢。加減：帶下量多、色黃加椿根皮、敗醬草、雞冠花；附件區(qū)有炎性包快加三棱、莪術、雞內金；胸腹脹痛明顯加柴胡、郁金；腰腹疼痛明顯，重用元胡，加臺烏藥；偏寒者加桂枝、小茴香?，F(xiàn)代中藥藥理研究發(fā)現(xiàn)，清熱利濕解毒，行氣活血化瘀中藥具有以下作用：抗菌、抗病原微生物作用；抗炎作用；改善微循環(huán)；解熱鎮(zhèn)痛；增強機體抗感染免疫力；抑制組織異常增生[9]。

盆腔組織受長期炎癥刺激，局部纖維組織增生，器官周圍粘連，盆腔靜脈瘀血，全身給藥時藥液不易進入炎癥組織，達不到有效藥濃度，故療效差。盆腔靜脈較為豐富，呈蔓狀靜脈叢，盆腔中小靜脈缺乏瓣膜，組織疏松，便于滲透吸收。以往多采用腹腔灌注治療盆腔炎性疾病后遺癥局部給藥使子宮附件等均浸泡在抗菌藥液內，組織軟化、溶解，炎癥吸收[11]。張育英等[12]應用腹腔灌注治療盆腔炎性疾病后遺癥效果滿意。西藥盆腔灌注是血管外給藥的一種治療方法，能夠有效地提高抗生素的局部吸收濃度，局部藥物濃度明顯高于血漿藥物濃度，療效較靜脈用藥好[11]；而且藥物用量少，減少對胃的刺激，減輕肝臟、腎臟的負擔，又可以有效保持藥力，適合于全身性感染或慢性感染長期治療。

本研究表明盆炎消+盆腔灌注對濕熱瘀結型盆腔炎性疾病后遺癥的腰骶脹痛具有理想的效果，推測盆炎消+盆腔灌注治療濕熱瘀結型盆腔炎性疾病后遺癥的機理，是利濕解毒、活血行氣、止痛消癥，改善了盆腔血液環(huán)境和血液流變，促使盆腔內的炎性包塊及粘連組織被吸收，病灶縮小至消失而盆腔疼痛得以緩解。故中西醫(yī)結合治療濕熱瘀結型盆腔炎性疾病后遺癥確有優(yōu)勢之處，且藥物無毒副作用，在控制臨床癥狀體征、緩解疼痛、調經助孕方面有獨特療效。

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