陳志敏，劉 肖，趙雙一，牛 陽

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科，河南 鄭州 450052)

子癇前期是妊娠期特發(fā)疾病，是日后發(fā)生心腦血管疾病的危險因素，尤其是早發(fā)型重度子癇前期(early onset severe pre-eclampsia，ESPE)。ESPE是妊娠期高血壓疾病中分度較為嚴(yán)重的一種，具有起病早、并發(fā)癥多的臨床特征，主要引起孕婦肝腎功能異常、肺水腫、腦水腫、HELLP(hemolysis,elevated liver enzymes and low platelet)綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血以及胎兒宮內(nèi)窘迫、胎死宮內(nèi)等嚴(yán)重并發(fā)癥，是導(dǎo)致孕婦和圍產(chǎn)兒死亡的重要原因之一[1]。目前臨床治療ESPE的唯一有效方法是終止妊娠，但終止妊娠時機不當(dāng)則不利于母嬰預(yù)后。近年來認為ESPE可通過期待治療來延長孕周，為胎兒肺成熟爭取時間，提高圍生兒存活率[2]。但在期待治療過程中必須進行嚴(yán)密的母胎監(jiān)護，觀察孕婦的臨床癥狀、體征及相關(guān)實驗室檢查結(jié)果變化。本研究主要分析期待治療對ESPE患者肝腎功能、凝血功能及妊娠結(jié)局的影響?，F(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2016年1月至2017年3月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科收治的ESPE患者100例作為研究對象，均為單胎妊娠，根據(jù)發(fā)病孕周將全部患者分為A組和B組。A組48例，年齡24～36歲，平均年齡(27.52±3.61)歲；孕周28～31周，平均孕周(29.33±1.74)周；其中初產(chǎn)婦33例，經(jīng)產(chǎn)婦15例。B組52例，年齡22～35歲，平均年齡(27.12±4.01)歲；孕周32～34周，平均孕周(33.14±1.52)周；其中初產(chǎn)婦40例，經(jīng)產(chǎn)婦12例。兩組患者的年齡、產(chǎn)次等基線資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病孕周≤34周；②所有患者均符合《妊娠期高血壓疾病診治指南(2015)》中關(guān)于重度子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心肺疾病及肝腎功能不全者；②妊娠前有出血性疾病、心腦血管疾病史者；③合并糖尿病、甲亢等妊娠基礎(chǔ)疾病患者；④本次期待治療前使用過抗凝藥物治療者。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2治療方法

患者入院后均進行基本治療，包括臥床休息、營養(yǎng)補充，并根據(jù)患者具體情況使用拉貝格爾、硝苯地平等降血壓藥物進行降壓，地西泮鎮(zhèn)靜，硫酸鎂解痙，必要時合理利尿、謹(jǐn)慎擴容；采用低分子肝素進行抗凝治療；同時對癥治療各種并發(fā)癥，使用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟。治療過程中嚴(yán)密監(jiān)護母胎情況：對孕婦的基本監(jiān)測包括注意頭痛、胸悶、上腹部不適或疼痛等自覺癥狀，測量血壓、體質(zhì)量、血尿常規(guī)等；特殊檢查包括眼底、凝血功能、重要臟器功能、24h尿蛋白總量、血脂、血尿酸、電解質(zhì)、心電圖等。胎兒的檢查包括胎心、胎動、羊水量、生長發(fā)育情況等。適時予以患者終止妊娠措施。終止妊娠指征[4]：①病情不穩(wěn)定者，經(jīng)積極治療后病情無改善或加重，在母體狀況穩(wěn)定后24h或48h內(nèi)終止妊娠；②行期待治療的病情穩(wěn)定患者，治療過程中出現(xiàn)難以控制的嚴(yán)重并發(fā)癥，或胎兒臍動脈舒張末期反流、出現(xiàn)宮內(nèi)危險時，不論孕齡大小，均應(yīng)考慮終止妊娠。

1.3 觀察指標(biāo)

孕婦一般情況：期待治療時間、終止妊娠孕周及分娩方式；肝腎功能指標(biāo)：血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、直接膽紅素(direct Bilirubin，DBIL)、尿酸(uric acid，UA)、肌酐(serum creatinine，SCr)及尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)；凝血功能指標(biāo)：凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶時間(thrombin time，TT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)及D-二聚體(D-dimer，D-D)；母嬰結(jié)局：孕婦并發(fā)癥發(fā)生情況，圍產(chǎn)兒情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組發(fā)病孕周、期待治療時間及終止妊娠孕周比較

B組的發(fā)病孕周、期待治療時間和終止妊娠孕周分別為(33.14±1.4)周、(11.74±1.76)d和(37.01±1.39)周均明顯長于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為-11.82、 -4.00、 -20.11，均P<0.05)，見表1。

Table 1 Comparison of onset gestational week, expectant treatment time and termination gestational week

組別例數(shù)(n)發(fā)病孕周(周)期待治療時間(d)終止妊娠孕周(周)A組4829.33±1.7410.09±2.2331.64±1.27B組5233.14±1.4811.74±1.7637.01±1.39t-11.82-4.00-20.11P<0.01<0.01<0.01

2.2兩組終止妊娠方式比較

A組剖宮產(chǎn)、引產(chǎn)和陰道分娩例數(shù)分別為33、10和5例，B組剖宮產(chǎn)、引產(chǎn)和陰道分娩例數(shù)分別為39、7和6例，兩組間比較，分娩方式差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為0.48、0.96、 0.03、均P>0.05)，見表2。

表2 兩組終止妊娠方式比較[n(%)]

Table 2 Comparison of termination of pregnancy between two groups[n(%)]

2.3兩組治療前后肝腎功能及凝血功能變化

兩組間肝腎功能指標(biāo)檢測結(jié)果如表3所示，A組治療后ALT、AST、ALP、DBIL、UA、SCr、BUN水平均較治療前顯著降低(均P<0.05)；B組治療后的血清ALT、AST、ALP、DBIL、UA、SCr、BUN、FIB及D-D水平均較治療前顯著降低(均P<0.05)，且B組較A組各指標(biāo)變化更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組間凝血功能指標(biāo)檢測結(jié)果如表4所示，A組凝血PT、APTT及TT均較治療前顯著升高(t值分別為-33.92、-15.65、-25.69，均P<0.05)，F(xiàn)IB及D-D水平較治療前顯著降低(t值分別為9.60、5.16，均P<0.05)；B組PT、APTT及TT均較治療前顯著升高(t值分別為-59.78、 -33.05、 -35.15，均P<0.05)，F(xiàn)IB及D-D水平較治療前顯著降低(t值分別為10.46和7.16，均P<0.05)；且B組較A組各指標(biāo)變化更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組治療前后肝腎功能相關(guān)指標(biāo)水平比較

注：與治療前比較，△P<0.05；與A組比較，▲P<0.05。

表4 兩組治療前后凝血功能相關(guān)指標(biāo)水平比較

注：與治療前比較，△P<0.05；與A組比較，▲P<0.05。

2.4兩組母嬰結(jié)局比較

兩組孕婦均有發(fā)生胎盤早剝、低蛋白血癥、彌散性血管內(nèi)凝血，A組3例發(fā)生產(chǎn)后出血，B組無產(chǎn)后出血病例；兩組均無孕產(chǎn)婦死亡病例，但B組的總并發(fā)癥發(fā)生率(32.7%)明顯低于A組(68.8%)(χ2=12.98，P<0.05)；B組胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息及新生兒死亡發(fā)生率均明顯低于A組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為7.54、6.43、6.09，均P<0.05)；B組胎兒胎盤早剝、低蛋白血癥、彌散性血管內(nèi)凝血及產(chǎn)后出血發(fā)生率均與A組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為0.58、2.06、2.57、4.88，均P>0.05)，見表5。

表5 兩組母嬰結(jié)局比較[n(%)]

3討論

ESPE是一種對母嬰健康具有嚴(yán)重威脅的妊娠期疾病，其發(fā)生可能與妊娠期糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病以及遺傳性凝血因子基因突變等因素有關(guān)。目前國際上尚無針對ESPE發(fā)病孕周的統(tǒng)計界定，國內(nèi)外學(xué)者多傾向于將起病于34孕周前的重度子癇前期稱為早發(fā)型，而在34孕周之后發(fā)病的則相對稱為晚發(fā)型[5]。

3.1 ESPE的治療研究進展

相對于晚發(fā)型子癇前期，由于ESPE發(fā)病早，母體及胎兒的情況不穩(wěn)定，患者極易發(fā)生低蛋白血癥、肝腎功能異常及腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥，圍產(chǎn)兒也越容易發(fā)生窒息或死亡。因此，臨床處理ESPE需對孕產(chǎn)婦及胎兒兩者的情況進行綜合分析，合理干預(yù)。以往認為，無論孕周長短，積極終止妊娠都是治療ESPE的有效手段。而后來研究發(fā)現(xiàn)，過早終止妊娠可能增加圍產(chǎn)兒死亡的風(fēng)險，而盲目延長孕周則可使孕婦發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。因此終止妊娠時機的選擇也是影響ESPE治療效果的重要因素。近年來，隨著產(chǎn)科和新生兒重癥醫(yī)療監(jiān)測及護理的發(fā)展，ESPE被認為可采取期待療法進行治療，其目的是在確保孕婦安全性的同時通過延長孕周，以提高圍生兒的存活率。

3.2期待治療對ESPE母嬰結(jié)局的影響

本研究結(jié)果顯示，B組的期待治療時間和終止妊娠孕周均明顯長于A組，兩組孕婦的胎盤早剝、低蛋白血癥、彌散性血管內(nèi)凝血及產(chǎn)后出血等發(fā)生率雖無顯著差異，但B組的總并發(fā)癥發(fā)生率以及胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息及新生兒死亡發(fā)生率均明顯低于A組，說明期待治療對孕周較長的ESPE母嬰結(jié)局的改善效果要好于孕周較短者。分析其原因，可能是由于ESPE患者孕周越短，胎盤阻力越大，導(dǎo)致胎盤血液灌注不足，胎盤絨毛間隙向胎兒的供氧量減少，使得胎盤功能退化，繼而影響胎兒生長發(fā)育，胎兒宮內(nèi)窘迫等并發(fā)癥發(fā)生率升高；同時孕周越短，母體蛋白丟失時間越長，引起低蛋白血癥，可進一步加重胎盤血液灌注不足現(xiàn)象。因此相對來說，孕周較長的ESPE可通過期待治療獲得較好的預(yù)后。終止妊娠方式的選擇通常也需要結(jié)合ESPE母嬰情況來定。對于孕周28周以下的主要采取陰道分娩，28周以上的剖宮產(chǎn)是首選的妊娠方式，必要時也可采取引產(chǎn)[6]。本研究中，A、B兩組在分娩方式選擇方面無明顯差異，這可能與本次納入的研究對象均為孕周超過28周的ESPE患者有關(guān)。

3.3期待治療對ESPE患者肝腎功能及凝血功能的影響

ESPE患者通常伴有明顯的功能異常，這也是造成患者妊娠結(jié)局不良的重要原因之一。另外，妊娠期婦女的血液處于高凝狀態(tài)，可導(dǎo)致內(nèi)皮細胞損害及微循環(huán)功能障礙，持續(xù)發(fā)展容易形成血栓。高凝狀態(tài)是ESPE的重要病理生理機制，因此抗凝治療已成為ESPE期待治療的重要環(huán)節(jié)[7]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后的血清ALT、AST、ALP、DBIL、UA、SCr、BUN、FIB及D-D水平均明顯降低，PT、APTT及TT均明顯升高，且B組比A組變化更顯著，提示期待治療可明顯改善ESPE患者的肝腎功能和凝血功能，尤其是孕周較長的ESPE患者。這主要得益于抗凝藥物低分子肝素鈉對高凝狀態(tài)的緩解作用。低分子肝素鈉可抑制血小板凝聚，降低血液黏度，溶解血栓，對預(yù)防妊娠期靜脈血栓及改善妊娠結(jié)局安全有效；同時還可減少尿蛋白、降壓、利尿、消腫，對腎臟具有保護作用[8]。而孕周越小，病情越不穩(wěn)定，治療效果越不好，肝腎功能和凝血功能改善越不明顯。

綜上所述，對ESPE患者實施期待治療可有效改善患者肝腎功能及凝血功能，通過延長孕周，并適時予以終止妊娠處理，降低孕產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率，提高圍產(chǎn)兒存活率。且該治療方法對孕周較長的ESPE的改善效果更好，值得進一步研究和推廣。

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