劉 瑤，羅 榮，胡煥青，黃愛群

(中國疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心，北京100081)

醫(yī)療質(zhì)量可以體現(xiàn)一個醫(yī)療機構(gòu)的綜合實力，同時與醫(yī)療安全息息相關(guān)。醫(yī)療質(zhì)量管理與控制伴隨著醫(yī)療行為一起產(chǎn)生，不僅可以保障醫(yī)療行為達到既定目的，同時對醫(yī)療行為本身也起到了規(guī)范的作用。只有不斷改進醫(yī)療質(zhì)量水平，持續(xù)加強醫(yī)療質(zhì)量的管理，才能實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)可持續(xù)發(fā)展。多年來，我國醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全水平呈現(xiàn)逐年穩(wěn)步提升的態(tài)勢，但是醫(yī)療質(zhì)量管理工作是一項長期的工作任務(wù)，國家衛(wèi)生計生委于2016年發(fā)布實施了《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，為進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全、更好地維護人民群眾健康權(quán)益提供制度層面的保障和約束。2016年國家衛(wèi)生計劃生育委員會啟動新一輪婦幼保健機構(gòu)評審工作，機構(gòu)的質(zhì)量安全與管理成為評審的核心內(nèi)容。婦幼保健機構(gòu)是具有中國特色的專業(yè)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，在衛(wèi)生事業(yè)中占據(jù)重要地位。婦幼保健服務(wù)在保護、促進和提高婦女兒童健康方面起到重要作用，因此婦幼保健機構(gòu)的質(zhì)量安全與管理應(yīng)給予更多的重視。本文對婦幼保健機構(gòu)質(zhì)量安全管理現(xiàn)狀進行分析，為進一步改善婦幼保健機構(gòu)的醫(yī)療和服務(wù)質(zhì)量提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1調(diào)查對象

國家衛(wèi)生計生委印發(fā)了《國家衛(wèi)生計生委關(guān)于婦幼健康服務(wù)機構(gòu)標準化建設(shè)與規(guī)范化管理的指導(dǎo)意見》(國衛(wèi)婦幼發(fā)[2015]54號)和《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于印發(fā)各級婦幼健康服務(wù)機構(gòu)業(yè)務(wù)部門設(shè)置指南的通知》(國衛(wèi)婦幼發(fā) [2015]59號)(以下簡稱《指南》)，對規(guī)范婦幼保健機構(gòu)內(nèi)部設(shè)置，轉(zhuǎn)變服務(wù)模式提出要求。本文選取根據(jù)國家要求，2016年已完成孕產(chǎn)保健部、兒童保健部、婦女保健部和計劃生育技術(shù)服務(wù)部“四大部制”建設(shè)的262所婦幼保健機構(gòu)進行調(diào)查，其中省級婦幼保健機構(gòu)3所，市(地)級婦幼保健機構(gòu)39所，縣區(qū)級婦幼保健機構(gòu)220所，占全國省、市、縣區(qū)三級婦幼保健機構(gòu)的比例均在10%以上。

1.2調(diào)查方法與內(nèi)容

采用全國婦幼保健機構(gòu)監(jiān)測數(shù)據(jù)，由參與機構(gòu)監(jiān)測的婦幼保健機構(gòu)通過“數(shù)字證書電子鑰匙(e-key)”登陸全國婦幼保健機構(gòu)監(jiān)測信息網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)，填報監(jiān)測數(shù)據(jù)，并對上報數(shù)據(jù)設(shè)置邏輯核查和地(市)級、省級、國家級3級數(shù)據(jù)逐級審核，有效控制漏報和錯報，保證數(shù)據(jù)質(zhì)量和網(wǎng)絡(luò)傳輸安全。本次調(diào)查內(nèi)容是2016年婦幼保健機構(gòu)相關(guān)情況，主要包括機構(gòu)人力資源、工作效率、工作負荷、診療質(zhì)量、患者安全和院感防控六個部分，調(diào)查指標參考《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(2011年版)》，并結(jié)合婦幼保健機構(gòu)自身特點。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

運用 SPSS 18.0 軟件分析，采用平均值、中位數(shù)、率等指標進行描述性分析，采用卡方檢驗進行統(tǒng)計學(xué)差異性檢驗，檢驗水準α=0.05。三級婦幼保健機構(gòu)兩兩比較檢驗水準，取校正后的α＇=0.05/3=0.0167。每個指標計算分析只納入分子分母數(shù)據(jù)填報完整的機構(gòu)。

2結(jié)果

2.1人力資源情況

各級婦幼保健機構(gòu)高級職稱衛(wèi)生技術(shù)人員比例最低的是縣區(qū)級婦幼保健機構(gòu)僅有7.38%，省級婦幼保健機構(gòu)的床醫(yī)比和床護比均最低分別為1:0.3和1:0.6，見表1。

表1 婦幼保健機構(gòu)人力資源指標狀況

Table 1 Human resource indicators of maternal and child health institutions

2.2工作效率情況

省級婦幼保健機構(gòu)的平均住院日為7.45天，床位利用率為97.82%，均明顯高于地市級和縣區(qū)級婦幼保健機構(gòu)，見表2。

表2 婦幼保健機構(gòu)工作效率指標狀況

Table 2 Work efficiency indicators of maternal and child health institutions

2.3工作負荷情況

省級婦幼保健機構(gòu)每醫(yī)師日均門診人次是9.78，每醫(yī)師日均負擔住院床日為2.96天均是最高，縣區(qū)級婦幼保健機構(gòu)兩項指標值明顯低于地市級婦幼保健機構(gòu)，見表3。

表3 婦幼保健機構(gòu)工作負荷指標狀況

Table 3 Working load indicators of maternal and child health institutions

2.4診療質(zhì)量

省級婦幼保健機構(gòu)的剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦出院31天內(nèi)再住院率(0.73%)、重返手術(shù)室再次手術(shù)率(0.19%)、新生兒患者總住院死亡率(3.33%)均高于地市級和縣區(qū)級婦幼保健機構(gòu)，經(jīng)卡方檢驗兩兩比較，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦出院31天內(nèi)再住院率、重返手術(shù)室再次手術(shù)率和新生兒患者總住院死亡率經(jīng)卡方檢驗，均在地市級和縣區(qū)級婦幼保健機構(gòu)之間的差異不存在統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.46，P>0.0167；χ2=0.18，P>0.0167；χ2=3.07，P>0.0167)。省級、地市級、縣區(qū)級三級婦幼保健機構(gòu)間的剖宮產(chǎn)率經(jīng)兩兩比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=34.07，P<0.0167；χ2=215.82，P<0.0167；χ2=187.61，P<0.0167)，其中省級婦幼保健機構(gòu)剖宮產(chǎn)率最高為39.64%，見表4。

表4 婦幼保健機構(gòu)診療質(zhì)量指標狀況

注：a表示該組率在省級與地市級婦幼保健機構(gòu)之間差異存在統(tǒng)計學(xué)意義，b表示該組率在省級與縣區(qū)級婦幼保健機構(gòu)之間差異存在統(tǒng)計學(xué)意義，c表示該組率在地市級與縣區(qū)級婦幼保健機構(gòu)之間差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2.5患者安全情況

新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率和陰道分娩產(chǎn)傷發(fā)生率均為市級婦幼保健機構(gòu)最高，分別為0.64%和6.36%，其次為縣區(qū)級婦幼保健機構(gòu)；手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率縣區(qū)級婦幼保健機構(gòu)最高為0.71%。新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率、陰道分娩產(chǎn)傷發(fā)生率和手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率在省級、地市級、縣區(qū)級三級婦幼保健機構(gòu)間經(jīng)卡方檢驗兩兩比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表5。

表5 婦幼保健機構(gòu)患者安全指標狀況

Table 5 Patient safety indicators of maternal and child health institutions

注：a表示該組率在省級與地市級婦幼保健機構(gòu)之間差異存在統(tǒng)計學(xué)意義，b表示該組率在省級與縣區(qū)級婦幼保健機構(gòu)之間差異存在統(tǒng)計學(xué)意義，c表示該組率在地市級與縣區(qū)級婦幼保健機構(gòu)之間差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2.6院感防控情況

醫(yī)院感染總發(fā)生率省級婦幼保健機構(gòu)最高為1.35%，新生兒患者醫(yī)院感染發(fā)生率地市級婦幼保健機構(gòu)最高為2.83%，以上兩組率，省級、地市級、縣區(qū)級三級婦幼保健機構(gòu)間經(jīng)卡方檢驗兩兩比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。手術(shù)相關(guān)醫(yī)院感染總發(fā)生率縣區(qū)級婦幼保健機構(gòu)最高為0.18%，顯著高于省級和地市級婦幼保健機構(gòu)，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=22.38，P<0.0167；χ2=46.80，P<0.0167)；省級和地市級婦幼保健機構(gòu)之間手術(shù)相關(guān)醫(yī)院感染總發(fā)生率經(jīng)卡方檢驗，差異不存在統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.00，P>0.0167)，見表6。

表6 婦幼保健機構(gòu)院感防控指標狀況

Table 6 Hospital infection prevention and control indicators of maternal and child health institutions

注：a表示該組率在省級與地市級婦幼保健機構(gòu)之間差異存在統(tǒng)計學(xué)意義，b表示該組率在省級與縣區(qū)級婦幼保健機構(gòu)之間差異存在統(tǒng)計學(xué)意義，c表示該組率在地市級與縣區(qū)級婦幼保健機構(gòu)之間差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

3討論

因為全國范圍的新一輪的婦幼保健機構(gòu)評審工作剛剛啟動，專門針對婦幼保健機構(gòu)質(zhì)量安全管理的文章并不多。本次調(diào)研參與機構(gòu)是按照國家最新文件要求，優(yōu)化服務(wù)模式，實施保健和臨床有機融合，機構(gòu)內(nèi)部設(shè)置實施“四大部制”的婦幼保健機構(gòu)，數(shù)據(jù)較新。機構(gòu)數(shù)量有限，機構(gòu)建設(shè)和管理情況較好，尤其是縣級機構(gòu)發(fā)展水平均好于全國同級機構(gòu)的平均水平，但是本次調(diào)查結(jié)果依然顯示婦幼保健機構(gòu)，尤其是基層婦幼保健機構(gòu)在院內(nèi)醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量安全管理方面仍然存在諸多薄弱環(huán)節(jié)，尚需不斷持續(xù)改進，提升服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平。

3.1婦幼保健機構(gòu)資源配置不足，人員工作負荷增加

《婦幼保健院評審標準實施細則(2016年版)》(以下簡稱《評審細則》)中的要求：三級婦幼保健院平均住院日≤7天，《綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2012年版)》中規(guī)定：二、三級綜合醫(yī)院應(yīng)保持適宜的床位利用率≤93%。本研究結(jié)果，省級婦幼保健機構(gòu)的平均住院日約為7.45天、床位使用率約為97.82%，均超出國家要求。國內(nèi)有研究表明醫(yī)院運行效率與平均住院日呈顯著負相關(guān)[1]，這表示有效縮短平均住院日可以用有限的醫(yī)療資源為更多的患者服務(wù)，顯著提高醫(yī)療機構(gòu)的運行效率。同時床位利用率過高意味著醫(yī)院滿負荷甚至超負荷運轉(zhuǎn)，醫(yī)護工作負擔加重，導(dǎo)致院感控制難度加大，差錯發(fā)生率上升，患者安全不良事件增加，資源浪費與資源配置不均衡等問題發(fā)生。省級婦幼保健機構(gòu)的床護比最低為1:0.6，雖略高于我國《護士條例》中1:0.4的標準，但是低于國外發(fā)達國家最低的床護比1:1[2]。省級婦幼保健機構(gòu)醫(yī)師日均擔負門診人次9.78和住院床日2.96天均高于省屬綜合醫(yī)院8.6人次和2.6天[3]；顯示省級婦幼保健機構(gòu)醫(yī)護工作負荷偏重。同時，婦幼保健機構(gòu)高級衛(wèi)生技術(shù)人員所占比例偏低，尤其是縣區(qū)級婦幼保健機構(gòu)高級職稱衛(wèi)生技術(shù)人員所占比例僅為7.38%。

3.2婦幼保健機構(gòu)質(zhì)量安全管理存在薄弱環(huán)節(jié)，還需加強

本研究結(jié)果顯示，三級機構(gòu)中縣區(qū)級婦幼保健機構(gòu)剖宮產(chǎn)率最低，為36.28%，高于2014年全國婦幼衛(wèi)生年報數(shù)據(jù)的34.9%。國內(nèi)外文獻報道，剖宮產(chǎn)和順產(chǎn)相比，其產(chǎn)婦患并發(fā)癥的風險多2～5倍、產(chǎn)婦大出血率大3～4倍、產(chǎn)婦因大出血而接受重癥監(jiān)護的幾率高10倍及產(chǎn)婦術(shù)后感染幾率大6～8倍。

省級婦幼保健機構(gòu)孕產(chǎn)婦死亡率為7.74/10萬，略高于山西省三級醫(yī)院院內(nèi)孕產(chǎn)婦死亡率7.35/10萬[4]。我國孕產(chǎn)婦死亡的原因中，80%以上通過加強孕產(chǎn)期保健和提高產(chǎn)科質(zhì)量是可以避免的。新生兒總住院死亡率最高為3.33‰，與國內(nèi)研究3.11‰差距不大[5]。早產(chǎn)低出生體重和出生窒息是近幾年威脅新生兒生命的主要原因[6-7]。同時，省級婦幼保健機構(gòu)的醫(yī)院感染總發(fā)生率最高為1.35%，僅僅略低于某三甲醫(yī)院2014年的1.74%醫(yī)院感染率[8]，地市級婦幼保健機構(gòu)新生兒醫(yī)院總感染發(fā)生率2.83%高于相關(guān)資料中兒童?？漆t(yī)院1.25%的感染率[9]，地市級婦幼保健機構(gòu)的新生兒產(chǎn)傷、陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)傷發(fā)生率最高，縣區(qū)級婦幼保健機構(gòu)手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)相關(guān)醫(yī)院感染總發(fā)生率最高，提示各級婦幼保健機構(gòu)質(zhì)量與安全管理均存在薄弱環(huán)節(jié)，需要重點關(guān)注。婦幼保健機構(gòu)的醫(yī)療保健診療質(zhì)量還需要進一步加強。

3.3改進措施

婦幼保健機構(gòu)應(yīng)加強人才引進和培養(yǎng)，合理配置人力資源，降低人員工作負荷。重視在職人員的繼續(xù)教育，不斷提升技術(shù)水平和服務(wù)能力；加強對醫(yī)護人員的質(zhì)量安全管理培訓(xùn)，提高其預(yù)防醫(yī)院感染和無菌操作的意識；強化對助產(chǎn)士及產(chǎn)科醫(yī)生陰道助產(chǎn)技術(shù)水平的培訓(xùn)，嚴格控制非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率按《評審細則》要求控制在10%以下。加快實施新一輪婦幼保健機構(gòu)評審工作，通過婦幼保健機構(gòu)評審，以評促建，以評促改，提升內(nèi)涵，全面加強婦幼保健機構(gòu)質(zhì)量安全管理，保障母嬰安全。

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