周小鈺

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院產(chǎn)科，江蘇 常州213003)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)作為妊娠期發(fā)生率較高的并發(fā)癥之一，是孕婦在妊娠期間出現(xiàn)糖耐量異常的表現(xiàn)[1-2]。雖然目前的臨床醫(yī)療水平能夠有效控制GDM患者的血糖水平，但巨大兒分娩率仍處于較高水平，且在近幾年呈現(xiàn)逐年上升的趨勢[3]。既往研究報道指出，三酰甘油(triglyceride，TG)水平在GDM患者明顯升高，并且其與新生兒出血體重存在密切聯(lián)系[4-5]。為此，本研究回顧性分析594例GDM患者與306例正常分娩的產(chǎn)婦的臨床資料，分析妊娠期血清TG、總膽固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白-膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白-膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)水平與GDM、巨大兒分娩率的相關(guān)性。

1資料與方法

1.1一般資料

收集南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院2013年3月至2017年3月594例GDM患者的臨床資料，其診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版[6]，均于孕24周采取75g口服葡萄糖耐量試驗，將其設(shè)為病例組，并同期選擇306例正常分娩的產(chǎn)婦為對照組，兩組均為單胎妊娠。其中，病例組年齡為21～33歲，平均為(29.12±1.68)歲；孕周為35～38周，平均為(37.58±1.36)周；孕前體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為20～24kg/m2，平均為(22.96±1.04)kg/m2。對照組年齡為22～32歲，平均為(27.84±1.88)歲；孕周為36～39周，平均為(28.73±1.31)周；孕前BMI為19～24kg/m2，平均為(21.84±2.13)kg/m2。兩組孕婦在年齡、孕周及孕前BMI等一般資料對比均無明顯差異(均P>0.05)，具備比較性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且所有產(chǎn)婦均自愿簽署知情同意書。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：病例組患者均符合美國糖尿病學(xué)會制定的有關(guān)GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，采取75g口服葡萄糖耐量試驗，患者空腹血糖≥5.1mmol/L，餐后1h血糖≥10.0mmol/L，2h血糖≥8.5mmol/L，符合上述任一要求者即可入選；對照組均為正常分娩的產(chǎn)婦。排除標(biāo)準(zhǔn)：兩組均排除孕前BMI≥25kg/m2、多胎妊娠、孕前糖尿病、孕前高血壓或妊娠期高血壓、心腦血管疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾病、高血脂癥、既往行輔助生殖技術(shù)受孕及生育畸形新生兒等患者。

1.3檢測方法

采用酶聯(lián)免疫吸附法對病例組與對照組孕早期(< 14周)、孕中期(14～28周)、孕晚期(≥ 28周)時的TC、TG、LDL-C與HDL-C進(jìn)行檢測，對同一孕期行多次檢測的孕婦則取其首次檢測結(jié)果。檢測操作均在全自動生化分析儀(產(chǎn)自美國Beckman公司，型號為Dxc800)及其配套試劑上進(jìn)行，并嚴(yán)格按照說明書指示完成操作。

1.4分組方法

根據(jù)《兒科學(xué)》(王衛(wèi)平主編第8版)[8]中有關(guān)新生兒出生體重的劃分標(biāo)準(zhǔn)，將病例組與對照組產(chǎn)婦分為體質(zhì)量正常組843例(新生兒體質(zhì)量低于4 000g)，巨大兒組57例(新生兒體質(zhì)量至少為4 000g)。其中，病例組巨大兒48例、病例組非巨大兒546例、對照組巨大兒9例、對照組非巨大兒297例。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1妊娠期病例組與對照組產(chǎn)婦血脂水平情況比較

病例組孕早、中、晚期TG水平均明顯高于對照組，而HDL-C水平均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；而病例組孕早期TC、LDL-C水平均明顯高于對照組(均P<0.05)，孕中期TC、LDL-C水平比較均無明顯差異(均P>0.05)，而在孕晚期TC、LDL-C水平均明顯低于對照組(均P<0.05)，見表1。

2.2妊娠期正常組與巨大兒組血脂水平情況比較

巨大兒組孕早、中、晚期TG水平均明顯較正常組高，而HDL-C水平均明顯較正常組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；孕早期巨大兒組TC、LDL-C水平明顯較正常組高(均P<0.05)，孕中期TC、LDL-C水平比較均無明顯差異(均P>0.05)，而在孕晚期TC、LDL-C水平均明顯低于正常組(均P<0.05)，見表2。

Table 1 Comparison of blood lipid levels between the case group and the control group during pregnancy(mmol/L，±S)

2.3妊娠期血脂水平與巨大兒分娩率的相關(guān)性分析

病例組巨大兒分娩率(48例，8.08%)明顯高于對照組(9例，2.94%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.94，P<0.05)。簡單相關(guān)分析結(jié)果顯示，孕前BMI、分娩孕周、孕期體質(zhì)量增長及妊娠期血脂水平均與巨大兒分娩率存在顯著關(guān)系(均P<0.05)，見表3。二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，孕早期TC與GDM存在正相關(guān)關(guān)系(OR=1.14，95%CI：1.11～2.86，P<0.05)，孕早、中、晚期TG均與巨大兒分娩率存在正相關(guān)關(guān)系(OR值分別為1.09、1.21、1.12，95%CI分別為1.02～1.28、1.09～1.43、1.05～1.32，均P<0.05)，而孕早、晚期HDL-C均與巨大兒分娩率存在負(fù)相關(guān)關(guān)系(OR值分別為0.69、0.73，95%CI分別為0.58～0.93、0.61～0.97，均P<0.05)。

表3 妊娠期孕婦臨床指標(biāo)與巨大兒的Spearman相關(guān)系數(shù)

Table 3 Spearman correlation coefficients of clinical indexes of pregnant women and macrosomia

3討論

3.1脂代謝的定義及孕期脂代謝異常的主要原因

脂代謝是指體內(nèi)攝入脂肪多數(shù)經(jīng)膽汁乳化為小顆粒，其中小腸與胰腺分泌的脂肪酶能夠進(jìn)行水解，之后產(chǎn)生短鏈、甘油與中鏈脂肪酸等小分子，并為小腸所吸收后進(jìn)入血液中，能夠再次產(chǎn)生TG，同時與膽固醇、磷脂及蛋白質(zhì)產(chǎn)生乳糜微粒[9]；乳糜微粒經(jīng)淋巴系統(tǒng)進(jìn)入血液循環(huán)中，能夠結(jié)合膽固醇、載脂蛋白及脂肪酸并在人體內(nèi)進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)及轉(zhuǎn)換，最終生成脂肪以供給能量。其中，TC、TG、HDL-C與LDL-C是臨床中常用的四類脂質(zhì)。為滿足胎兒生長的需要，即使在正常妊娠情況下，孕婦血脂水平仍可出現(xiàn)較大變化，其中在孕早期脂肪合成較多，而在妊娠晚期脂肪分解較多，以TG水平顯著上升為主要表現(xiàn)。并且，TG、HDL與LDL廣泛分布于乳糜微粒與極低密度脂蛋白中，同時HDL3由于含脂量較少，故此經(jīng)極低密度脂蛋白水解產(chǎn)物可轉(zhuǎn)化為富含TG量且密度較低的HDL2[10]。此外，HDL2能夠利用肝脂酶對其中的TG與磷脂進(jìn)行催化及水解后轉(zhuǎn)化為HDL3。并且，血清TG與極低密度脂蛋白1的水平存在密切聯(lián)系，而極低密度脂蛋白2則作為LDL-C的前體[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，孕期血清TC、TG、HDL-C和LDL-C水平明顯改變，病例組與對照組血脂水平均有所上升。其中，胰島素抵抗與雌激素上升是孕期脂代謝異常的主要原因。

3.2妊娠期血清TC、TG、HDL-C和LDL-C水平與GDM的相關(guān)性分析

本研究發(fā)現(xiàn)，病例組孕早、中、晚期TG水平均明顯高于對照組，而HDL-C水平均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；而病例組孕早期TC、LDL-C水平均明顯高于對照組(均P<0.05)，孕中期TC、LDL-C水平比較均無明顯差異(均P>0.05)，而在孕晚期TC、LDL-C水平均明顯低于對照組(均P<0.05)，結(jié)果提示，孕早期TC、TG均與GDM存在正相關(guān)關(guān)系，而HDL-C與GDM存在負(fù)相關(guān)關(guān)系。在正常妊娠的情況下，孕早期雌激素可對血脂進(jìn)行介導(dǎo)，進(jìn)而血脂合成發(fā)揮重要作用，引起雌激素上升，促使極低密度脂蛋白1、2合成增多，引起富含TG與LDL-C，故此TG與LDL-C水平明顯上升。既往研究報道指出，孕早期TG水平明顯上升會提高GDM發(fā)生的可能性[12]。分析其原因，可能因TG水平上升引起胰島素抵抗，并且自由脂肪酸濃度升高，亦可促使胰島素抵抗加重，故此相比正常孕婦，孕早期TG水平較高的孕婦，其胰島素抵抗可能加重，同時GDM的發(fā)病機(jī)制主要是胰島素抵抗與胰島β細(xì)胞功能損傷而發(fā)生病理生理變化，故此類孕婦發(fā)生GDM的風(fēng)險較高。

3.3妊娠期血清TC、TG、HDL-C和LDL-C水平與巨大兒的相關(guān)性分析

既往研究報道指出，血清TG作為巨大兒的獨立預(yù)測因子之一，并且其在分娩巨大兒的孕婦妊娠期的水平明顯上升[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，病例組巨大兒分娩率(48例，8.08%)明顯高于對照組(9例，2.94%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，與既往研究報道基本一致[14]。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，巨大兒組孕早、中、晚期TG水平均明顯較正常組高，而HDL-C水平均明顯較正常組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；孕早期巨大兒組TC、LDL-C水平明顯較正常組高(均P<0.05)，孕中期TC、LDL-C水平比較均無明顯差異(均P>0.05)，而在孕晚期TC、LDL-C水平均明顯低于正常組(均P<0.05)。本研究通過簡單相關(guān)分析，統(tǒng)計結(jié)果顯示，孕前BMI、分娩孕周、孕期體質(zhì)量增長及妊娠期血脂水平均與巨大兒分娩率存在顯著關(guān)系(均P<0.05)。進(jìn)一步采取二元Logistic回歸分析后結(jié)果顯示，孕早期TC與GDM存在正相關(guān)關(guān)系，孕早、中、晚期TG均與巨大兒分娩率存在正相關(guān)關(guān)系(均P<0.05)，而孕早、晚期HDL-C均與巨大兒分娩率存在負(fù)相關(guān)關(guān)系(均P<0.05)。分析其原因，一方面可能因TG與極低密度脂蛋白1水平密切相關(guān)，GDM孕婦在孕晚期時的胰島素抵抗較為嚴(yán)重，引起極低密度脂蛋白1水平明顯上升，而膽固醇脂轉(zhuǎn)動蛋白能夠誘導(dǎo)極低密度脂蛋白1轉(zhuǎn)化為功能正常的LDL，并且TG在LDL中的水平升高。另一方面，在肝脂酶活性降低的情況下，導(dǎo)致水解與分離脂蛋白中的TG功能減退，引起其在血清中的水平明顯上升，進(jìn)而增加富含TG的LDL與HDL2。此外，胰島素抵抗加重時，促使TG與極低密度脂蛋白1合成增多，導(dǎo)致大量極低密度脂蛋白2消耗，同時在雌激素作用下導(dǎo)致極低密度脂蛋白2合成減少，進(jìn)而引起HDL-C合成減少。

綜上所述，孕早期TC、TG均與GDM存在正相關(guān)關(guān)系，而HDL-C與GDM存在負(fù)相關(guān)關(guān)系。孕早、中、晚期TG均與巨大兒分娩率存在正相關(guān)關(guān)系，而孕早、晚期HDL-C均與巨大兒分娩率存在負(fù)相關(guān)關(guān)系。但是否因孕婦TG水平上升或肥胖等因素，引起胰島素抵抗加重，進(jìn)而導(dǎo)致GDM與巨大兒分娩率增加的看法尚未定論，今后仍需進(jìn)一步探討。

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