陳 敏，徐素君，雷麗紅，陳立新，葉菁華，戴凌紅，張佳佳

(溫州市中醫(yī)院六虹院區(qū)婦產科， 浙江 溫州 325000)

稽留流產是指已經死亡的胎兒或胚胎滯留宮腔內未能及時自然排出，其不僅對孕婦身體造成極大傷害，更在精神上對孕婦產生較大打擊[1]?；袅鳟a的發(fā)病呈逐年上升趨勢，但其發(fā)病原因較多也很復雜，發(fā)病機制仍不明確，因此在臨床中需要明確稽留流產的流行性發(fā)病影響因素，并在此基礎上積極解決稽留流產問題及做好相應的預防工作[2]。本研究以在溫州市中醫(yī)院門診就診治療的稽留流產患者569例為研究對象，進行問卷調查旨在分析影響稽留流產發(fā)生的危險因素，為進一步了解稽留流產的發(fā)病機制，從而為更好地預防其發(fā)生提供科學依據。

1對象與方法

1.1研究對象

選取2000年1月至2016年1月收入溫州市中醫(yī)院診治的569例稽留流產患者作為研究對象(研究組)，年齡為16～43歲，平均(29.56±4.29)歲；孕周為9～21周，平均(15.45±1.43)周；經產婦112例，其余457例均為未產婦。另選擇同期診治的550例正常妊娠且自愿要求人工終止妊娠的孕婦作為對照組，年齡為16～42歲，平均(28.91±3.63)歲；孕周8～20周，平均(15.83±1.26)周；經產婦110例，未產婦440例。兩組孕婦及家屬均簽署知情同意書，兩組孕婦年齡、生育史及孕周等一般資料比較，差異無顯著性(P>0.05)。

1.2方法

采用自擬問卷調查量表對兩組孕婦均進行調查，收集可能影響稽留流產發(fā)生的18個相關臨床指標，包括①年齡；②多次流產史(流產次數≥3次，有或無)；③環(huán)境因素:是否接觸裝修工業(yè)材料等有毒物質，是否暴露于電腦、手機或電視輻射；④遺傳因素:雙色熒光原位雜交技術(FISH)檢測胎兒染色體是否異常；⑤不良生活習慣:是否飲酒、吸煙及孕期服藥；⑥軀體因素:是否合并貧血、乙型肝炎病毒攜帶、子宮肌瘤或肌腺癥、甲狀腺功能亢進；⑦心理應激因素:是否存在焦慮、抑郁情緒；⑧妊娠期性交(有或無)；⑨感染因素:免疫法檢測是否有沙眼衣原體(chlamydia trachomatis，CT)感染，分離培養(yǎng)法檢測解脲支原體(ureaplasma urealyticum，UU)感染，弓形蟲(toxoplasma)、其他病原體(other agents) 、風疹病毒(rubella virus)、巨細胞病毒(cytomegalovirus)、皰疹病毒(herpes simplex virus)，總稱TORCH感染，檢測抗體IgM陽性表達為近期感染。

1.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行數據統(tǒng)計處理，計數資料采用χ2檢驗，對單因素分析有統(tǒng)計學差異的指標，進行多因素Logistic回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1影響稽留流產發(fā)生的單因素分析

在18個臨床因素中，經χ2檢驗發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學差異的因素為：多次流產史、環(huán)境因素(接觸裝修工業(yè)材料等有毒物質)、染色體異常、飲酒、吸煙、孕期服藥、合并貧血、合并乙型肝炎病毒攜帶、心理應激因素(焦慮、抑郁情緒)、感染因素(合并CT、UU、TORCH感染)、妊娠期性交(均P<0.05)，見表1。

表1 影響稽留流產發(fā)生的單因素分析[n(%)]

Table 1 Single factor analysis of influencing factors of missed abortion[n(%)]

2.2影響稽留流產發(fā)生的多因素分析

對單因素分析有顯著性意義的變量引入條件Logistic回歸模型進行分析，結果顯示多次流產史(OR=1.43)、接觸裝修材料等有毒物質(OR=1.73)、染色體異常(OR=5.66)、吸煙(OR=1.88)、飲酒(OR=2.15)、合并CT感染(OR=1.93)、合并UU感染(OR=2.01)、合并TORCH感染(OR=1.34)是影響稽留流產發(fā)生的獨立危險因素，見表2。

表2 影響稽留流產發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

3討論

目前稽留流產的發(fā)病機制尚不明確，其早期癥狀不明顯，傳統(tǒng)藥物療效不佳，清宮術對孕婦的身心造成一定的傷害，由于對稽留流產的干預措施仍是以預防為主，稽留流產可能會因死亡的胚胎在子宮腔內稽留時間過長，出現(xiàn)凝血功能障礙或者彌漫型血管內凝血等并發(fā)癥，嚴重威脅患者生命[3]，因此為了預防稽留流產的發(fā)生，進一步明確其流行性發(fā)病的影響因素顯得十分的重要。

3.1孕婦流產史及染色體對稽留流產發(fā)生的影響

本研究結果顯示多次流產史(OR=1.43)是影響稽留流產發(fā)生的獨立危險因素之一，這與以往的研究資料顯示的結果是一致的[4]。其提示婦產科醫(yī)師應對孕前有死胎或反復流產者進行高危孕婦資料登記，提醒其稽留流產可能發(fā)生的風險；對育齡婦女進行孕前知識的宣傳，建議其切勿輕易流產，對于流產后需生育者應建議其間隔6個月以上再受孕。

有研究資料顯示，在生理機制上，胎兒染色體異常(胚胎因素)是稽留流產發(fā)病最可能的因素之一[5]，染色體異常一般是指染色體數目和結構不正常，可能來自遺傳性染色體異?；蛘咴诰呀Y合或胚胎發(fā)育過程中發(fā)生染色體的異常[6]。本研究結果也顯示，染色體異常是影響稽留流產發(fā)生的獨立危險因素，OR=5.66。提示如果孕婦曾經發(fā)生過稽留流產，臨床應建議檢查孕婦流產清宮的絨毛及其外周血的染色體，一旦發(fā)現(xiàn)夫婦雙方的染色體相互易位，應高度警惕稽留流產的發(fā)生，如為同源羅氏型易位染色體，可建議使用捐贈的精子或卵子進行輔助妊娠，以避免發(fā)生稽留流產。

3.2環(huán)境因素及不良習慣對稽留流產發(fā)生的影響

目前普遍認為環(huán)境因素對稽留流產發(fā)生的影響也不可忽視。國外研究發(fā)現(xiàn)妊娠期間從事室外職業(yè)的孕婦較易發(fā)生稽留流產[7]，且有研究指出環(huán)境內分泌干擾物如鄰苯二甲酸酯類通過抗雄激素、擬雄激素和弱雌激素作用影響胚胎或胎兒的發(fā)育[8]，而二氧化硫能導致子宮內膜細胞DNA 損傷、凋亡，影響滋養(yǎng)細胞功能，從而發(fā)生稽留流產[9]。本研究結果也提示接觸裝修材料等有毒物質(OR=1.73)是影響稽留流產發(fā)生的獨立危險因素，證明環(huán)境因素特別是孕婦在工作和生活中接觸裝修材料等有毒物質，可能導致稽留流產的發(fā)生。臨床應做好相應的宣教工作，告知孕婦在日常生活和工作中要注意避免接觸裝修材料等工業(yè)毒物。

煙草含有大量的煙堿，煙堿在母體血液中具有引發(fā)胎兒的血黏度增加和一氧化碳含量的增加的作用，減少胎兒供氧量，影響胎兒發(fā)育，造成胎盤過早剝離，進而發(fā)生稽留流產。而酒精可能導致胎兒的身體受損，對胎兒的中樞神經會產生嚴重損傷，而且對各種組織細胞幾乎都有損害，從而引起稽留流產。本研究結果也證明了這一點，提示孕婦應該盡量減少飲酒和吸煙的機會，最好能做到禁煙戒酒，并盡量避免二手煙的危害，達到降低稽留流產發(fā)生的目的。

3.3孕婦感染因素對稽留流產發(fā)生的影響

孕婦感染因素也是影響稽留流產發(fā)生的重要相關因素，其中CT、UU及TORCH感染備受關注。CT的宿主是宮頸管的上皮細胞內，并可感染至宮內膜組織、輸卵管、羊膜絨毛膜等，這對胚胎發(fā)育產生較大的危害，同時懷孕期間性激素增高刺激CT感染的毒性進一步加強，進而導致死胎、流產等。UU是條件致病微生物，只有達到一定量或混合其他微生物感染時才會發(fā)病，其損傷胎盤滋養(yǎng)層細胞，影響胎盤功能，并對發(fā)育中的胚胎產生有害的影響。妊娠期TORCH感染對胚胎的影響取決于感染的種類、數量及妊娠的時期。一般感染時妊娠時間越早，對胚胎或胎兒損害則越嚴重。本研究結果顯示，CT、UU及TORCH感染也是影響稽留流產發(fā)生的獨立危險因素，OR分別為1.93、2.01、1.34，提示臨床應警惕孕婦孕前、孕期檢查是否存在CT感染、TORCH感染或UU感染，應做到早預防、早診斷、早治療。

3.4小結

綜上所述，稽留流產的發(fā)病因素具有多樣化的特點，本研究結果提示在孕期保健中應做好相應的宣教工作，盡可能避免接觸裝修材料等工業(yè)毒物，養(yǎng)成良好的生活習慣，戒煙戒酒，及早發(fā)現(xiàn)和治療合并的病原體感染，從而達到降低稽留流產發(fā)生風險的目的。

[1]Jurkovic D,Overton C,Bender-Atik R.Diagnosis and management of first trimester miscarriage[J].BMJ,2013,346:f3676.

[2]Amegah A K,Jaakkola J J.Work as a street vendor, associated traffic-related air pollution exposures and risk of adverse pregnancy outcomes in Accra,Ghana[J].Int J Hyg Environ Health, 2014,217(2-3):354-362.

[3]吳小濤.妊娠相關血漿蛋白A和游離β-hCG在預測稽留流產和異位妊娠中的診斷價值[J].中國婦幼健康研究,2016,27(S1):209-210.

[4]吳書儀.宮腔鏡在宮腔粘連合并稽留流產或合并妊娠物殘留清宮失敗診治中的應用[J].中國實用醫(yī)藥,2015,10(1):13-15.

[5]楊雙,鄧志敏,柳愛華.稽留流產患者超聲表現(xiàn)與其絨毛染色體異常的關系分析[J].山東醫(yī)藥,2014,54(28):46-47.

[6]Storer M,Mas A,Robert-Moreno A,etal.Senescence is a developmental mechanism that contributes to embryonic growth and patterning[J].Cell,2013,155(5):1119-1130.

[7]Tibary A,Pearson L K,Fite C L.Reproductive tract infections[M]//Sellon D C,Long M T.Equine Infectious Diseases,2nd ed.St Louis:Saunders Elsevier.2014:84-106.

[8]康美花.稽留流產發(fā)病因素的研究進展與分析[J].醫(yī)學綜述,2011,17(21):3300-3302.

[9]Zhang B,Shen C,Yang L,etal.DNA damage and apoptosis of endometrial cells cause loss of the early embryo in mice exposed to carbon disulfide[J].Toxicol Appl Pharmacol, 2013,273(2):381-389.