蒲元林，張永芳，趙繼華，于新橋

(湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院兒科，湖北 恩施 445000)

全面發(fā)育遲緩(global developmental delay,GDD)是一種常見于嬰幼兒時(shí)期的慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，指在小兒發(fā)育過程中，在適應(yīng)性行為、語言、社會(huì)交往等領(lǐng)域存在至少兩個(gè)領(lǐng)域發(fā)育落后于同齡兒2個(gè)月以上。GDD是一種暫時(shí)性診斷，早期神經(jīng)癥狀并不明顯，如得不到及時(shí)有效的康復(fù)治療，部分患兒可進(jìn)展為腦性癱瘓或智力發(fā)育障礙等。本次研究通過探討分析妊娠期并發(fā)癥、宮內(nèi)發(fā)育遲滯與圍生期窒息對兒童GDD患兒的影響，為GDD的病因預(yù)防提供理論依據(jù)，以提高GDD患兒的預(yù)后生活質(zhì)量?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1對象與方法

1.1研究對象

選取于2014年1月至2016年12月在湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院兒科確診并進(jìn)行干預(yù)治療的GDD患兒160例為觀察組，觀察組患兒符合《嬰兒發(fā)育障礙的診斷及治療》中GDD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。其中，男性患兒108例，女性患兒52例，月齡為11～29個(gè)月，平均(20.14±4.62)個(gè)月。選取同期入院體檢的正常兒童80例為對照組，其中，男57例，女23例，月齡為10～31個(gè)月，平均(20.43±4.49)個(gè)月。根據(jù)觀察組患兒的不同治療方案，將觀察組分為個(gè)體化干預(yù)組98例和家庭干預(yù)組62例。排除遺傳性代謝性疾病，合并獲得性免疫性疾病、進(jìn)行性腦積水、治療依從性低、聽力障礙的患兒?；純杭覍倬橥?。

1.2方法

1.2.1調(diào)查方法

調(diào)查記錄所有患兒母親的基本資料，包括分娩時(shí)年齡、妊娠期糖尿病、圍生期窒息、妊娠期高血壓、孕周、受教育程度、極低出生體質(zhì)量(<1 500g)、新生兒高膽紅素血癥及先兆流產(chǎn)等發(fā)生情況。于干預(yù)前后，分別采用GESELL發(fā)育量表(GDS)評估患兒的發(fā)育情況，包括：個(gè)人社交(PS)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)(FM)、語言(L)、大運(yùn)動(dòng)(GM)、適應(yīng)性(AD)，計(jì)算患兒干預(yù)前后的發(fā)育商(development quotient, DQ)，由專業(yè)人士進(jìn)行評估。分析GDD的高危影響因素。對照組亦進(jìn)行GDS測試，結(jié)果發(fā)育商均≥86分，屬于正常兒童。

1.2.2干預(yù)方法

個(gè)體化干預(yù)組：根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)，分析導(dǎo)致GDD產(chǎn)生的病因，制定干預(yù)對策。①作業(yè)療法：認(rèn)知功能發(fā)育遲緩的患兒，進(jìn)行適應(yīng)性、注意力等的訓(xùn)練；手功能發(fā)育遲緩的患兒，進(jìn)行功能訓(xùn)練、關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等；②運(yùn)動(dòng)療法：大運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩的患兒，進(jìn)行Bobath療法、Vojta誘發(fā)法等；③語音、構(gòu)音發(fā)育遲緩的患兒，接受兒歌訓(xùn)練、短劇訓(xùn)練和舌構(gòu)音訓(xùn)練等；④針對患兒不同的臨床癥狀，可選擇中醫(yī)針灸療法。個(gè)體化干預(yù)組患兒每月住院10天進(jìn)行干預(yù)治療，其余20天由家長在院外進(jìn)行干預(yù)。家庭干預(yù)組：對患兒家長進(jìn)行一定的健康知識宣教，增加患兒家長對GDD的了解，指導(dǎo)患兒家長進(jìn)行家庭干預(yù)治療，包括作業(yè)療法、視聽、運(yùn)動(dòng)、感覺、語言系統(tǒng)的訓(xùn)練，每月1次定期門診隨訪。持續(xù)干預(yù)6個(gè)月。

1.3效果評價(jià)

持續(xù)干預(yù)6個(gè)月后，評估所有患兒的發(fā)育情況，計(jì)算總的發(fā)育商。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1一般資料比較

觀察組和對照組患兒母親分娩時(shí)年齡與受教育程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。觀察組患兒母親妊娠期并發(fā)癥、孕周<37周、圍生期窒息、極低出生體質(zhì)量、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、先兆流產(chǎn)、新生兒缺氧缺血性腦病的發(fā)生率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 觀察組和對照組一般資料比較[n(%)]

Table 1 Comparison of basic characteristics between observation group and control group [n(%)]

2.2多因素Logistic回歸分析

將患兒有無GDD作為因變量，將表1中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目作為自變量進(jìn)行賦值，見表2。對表1中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示妊娠期并發(fā)癥、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、圍生期窒息和孕周<37周是導(dǎo)致GDD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

表2 變量賦值

Table 2 Variable assignment

變量賦值妊娠期并發(fā)癥無=0,有=1宮內(nèi)發(fā)育遲緩無=0,有=1先兆流產(chǎn)無=0,有=1孕周≥37周=0,<37周=1低出生體質(zhì)量無=0,有=1圍生期窒息無=0,有=1新生兒缺氧缺血性腦病無=0,有=1

2.3發(fā)育商和GESELL發(fā)育量表評分比較

個(gè)性化干預(yù)組和家庭干預(yù)組干預(yù)前，各項(xiàng)評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，個(gè)性化干預(yù)組GM、FM、AD、L、PS和DQ評分明顯上升，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)；家庭干預(yù)組各項(xiàng)指標(biāo)無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。干預(yù)后，個(gè)性化干預(yù)組各項(xiàng)指標(biāo)評分明顯高于家庭干預(yù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為3.218、6.351、7.560、4.467、4.817、5.953，均P<0.001)，見表4。

表3 多因素Logistic回歸分析

表4 DQ和GDS評分比較(分，

注：a表示與個(gè)性化干預(yù)組干預(yù)后比較，P<0.05。

3討論

3.1全面發(fā)育遲緩的臨床特征

GDD是指5歲以下的發(fā)育早期的孩子，在適應(yīng)性行為、語言、社會(huì)交往等領(lǐng)域存在至少兩個(gè)領(lǐng)域發(fā)育落后于同齡兒2個(gè)月以上。GDD屬于神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，0～2歲是兒童中樞神經(jīng)快速發(fā)展的階段，若此階段患兒出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷，往往會(huì)導(dǎo)致發(fā)育緩慢，如得不到及時(shí)有效的康復(fù)治療，以運(yùn)動(dòng)障礙為主的患兒可發(fā)展為腦性癱瘓，以認(rèn)知發(fā)育障礙為主的患兒可發(fā)展為智力殘疾、學(xué)習(xí)障礙等[2]。本次研究通過探討分析GDD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，探討分析GDD的病因，給予及時(shí)的干預(yù)治療，為改善患兒的疾病預(yù)后提供理論依據(jù)。

3.2獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

本次研究結(jié)果表明，妊娠期并發(fā)癥、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、圍生期窒息和孕周<37周是導(dǎo)致GDD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這一研究結(jié)果與閔鋒[3]的研究結(jié)果一致。妊娠期高血壓常發(fā)生于妊娠20周后，可導(dǎo)致孕婦小動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致胎盤血流灌注不良，遠(yuǎn)端毛細(xì)血管缺氧壞死，嚴(yán)重者可引起胎盤早剝，凝血功能障礙，導(dǎo)致胎兒氧和營養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)受到影響，影響新生兒的正常生長發(fā)育[4-6]。Tuovinen等[7]研究表明，妊娠期高血壓疾病患者所生嬰幼兒的智力發(fā)育明顯落后于健康同齡兒。孕周<37周的早產(chǎn)兒過早離開母體，導(dǎo)致體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)的儲(chǔ)存少，由于消化系統(tǒng)發(fā)育未成熟，導(dǎo)致新生兒營養(yǎng)攝入受影響。由于腦組織對缺氧特別敏感，圍生期窒息會(huì)導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)腦損傷，缺氧時(shí)間越長，腦損傷程度越重。早產(chǎn)兒出生后感染會(huì)導(dǎo)致新生兒生長發(fā)育緩慢，胎兒生長受限、宮內(nèi)發(fā)育遲緩會(huì)導(dǎo)致體能和智力發(fā)育受到影響。

3.3發(fā)育水平比較

本次研究結(jié)果表明，干預(yù)后，個(gè)性化干預(yù)組GM、FM、AD、L、PS和DQ評分明顯上升，且明顯高于家庭干預(yù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示，個(gè)性化干預(yù)治療GDD患兒，能夠有效減輕發(fā)育障礙，促使智力和運(yùn)動(dòng)的發(fā)展。GDD屬于慢性疾病，臨床康復(fù)治療應(yīng)針對患兒的不同臨床表現(xiàn)和病因進(jìn)行針對性治療。本次研究中，認(rèn)知功能發(fā)育遲緩的患兒，進(jìn)行適應(yīng)性、注意力等的訓(xùn)練；大運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩的患兒，進(jìn)行Bobath療法、Vojta誘發(fā)法等；針對患兒不同的臨床癥狀，可選擇中醫(yī)針灸療法。提示中醫(yī)結(jié)合綜合干預(yù)能夠有效改善GDD患兒的臨床癥狀。

3.4結(jié)論

綜上所述，妊娠期并發(fā)癥、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、圍生期窒息和孕周<37周是導(dǎo)致GDD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。早期進(jìn)行干預(yù)治療能夠有效促進(jìn)GDD患兒智力和運(yùn)動(dòng)能力發(fā)育，改善患兒的預(yù)后。臨床上，應(yīng)注意孕期和新生兒的護(hù)理和保健，有效減少圍生期窒息、妊娠期并發(fā)癥、宮內(nèi)發(fā)育遲緩和早產(chǎn)的發(fā)生，及時(shí)了解新生兒的生長發(fā)育情況。

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