衛(wèi)冰清 劉盼盼（通訊作者） 金栩綺 李卓鈺 葉勝佳

（杭州醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053）

鄉(xiāng)村醫(yī)生是根植于廣大農(nóng)村的基層衛(wèi)生工作者，也是服務(wù)于農(nóng)民的第一線的衛(wèi)生工作者。他們承擔(dān)著國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)以及常見病、多發(fā)病的初級診治等基本醫(yī)療服務(wù)，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)對于筑牢農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底具有重要意義。2015年國務(wù)院辦公廳頒發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的實(shí)施意見》等，為了更好地建設(shè)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍，有必要對浙江省鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查研究。

1.資料與方法

1.1 抽樣方法

本研究于2015年9—10月對浙江省進(jìn)行抽樣調(diào)查，按照不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等特點(diǎn)，分層抽取6個縣市，每個縣市再隨機(jī)抽取3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)和1個街道，抽取鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）的所有村衛(wèi)生室（村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生（包括執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）均為調(diào)查對象。

1.2 資料來源及分析方法

采用自制問卷對鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括社會人口學(xué)特征、工作年限、執(zhí)業(yè)資格、收入水平、工作內(nèi)容、保障水平及其對鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的看法等，同時對部分居民及鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行深入訪談。本次調(diào)查共回收問卷270份，定量資料通過epidata3.0錄入數(shù)據(jù)，使用SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2.結(jié)果與分析

2.1 人員結(jié)構(gòu)

本研究調(diào)查的270名鄉(xiāng)村醫(yī)生中男性占72.2%（195/270），女性27.8%(75/270)。其中大部分為60歲及以上鄉(xiāng)村醫(yī)生（59.3%，160/270），平均年齡為57歲。學(xué)歷上，最多的是高中及中專（44.1%,119/270），其次為初中及以下（41.1%,111/270），本科及以上學(xué)歷僅占3.3%（9/270）,而且其中6人在經(jīng)濟(jì)較不發(fā)達(dá)地區(qū)。與經(jīng)濟(jì)狀況較不發(fā)達(dá)地區(qū)相比，經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡偏大，學(xué)歷偏低（見表）。

表不同經(jīng)濟(jì)狀況地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡及學(xué)歷情況比較

2.2 工作情況

2.2.1 工作年限及收入情況 被調(diào)查鄉(xiāng)村醫(yī)生工作年限最少為1年，最多為53年，平均工作年限為36.5年。其中年收入在3萬以下的有119人，占44.1%，3～5萬之間有118人，占43.7%，5萬以上僅有33人，占12.2%。對于目前的收入水平，僅有14.8%的鄉(xiāng)村醫(yī)生表示滿意或者很滿意，40%左右認(rèn)為一般，而其余44.4%的鄉(xiāng)村醫(yī)生表示不滿意甚至很不滿意。

2.2.2 執(zhí)業(yè)資格 270名鄉(xiāng)村醫(yī)生中，211名持有鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格，所占比例最高，達(dá)78.1%。其次為執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，共有37人，占13.7%。持有執(zhí)業(yè)醫(yī)師及以上資格的僅有17人，占6.3%。另有5人（1.9%）尚未取得執(zhí)業(yè)資格。

2.2.3 工作內(nèi)容 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，75.6%（204/270）的鄉(xiāng)村醫(yī)生主要承擔(dān)工作為基本醫(yī)療加基本公共衛(wèi)生服務(wù)，34.1%（38/270）的鄉(xiāng)村醫(yī)生主要承擔(dān)基本醫(yī)療服務(wù)，7.8%（21/270）主要承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)。另有2.6%（7/270）的鄉(xiāng)村醫(yī)生主要提供其他個人化服務(wù)。

2.2.4 工作負(fù)擔(dān) 59.3%的村衛(wèi)生室中午或晚上（8小時以外）有人值班且可以看病，18.5%的村衛(wèi)生室無人值班。76.7%的鄉(xiāng)村醫(yī)生表示在節(jié)假日有人上班，僅有8.5%的表示衛(wèi)生室節(jié)假日關(guān)門。42.6%的鄉(xiāng)村醫(yī)生對其工作量表示滿意，44.1%的表示一般，其余13.3%表示不滿意。

2.3 保障情況

調(diào)查顯示鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老保障以鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老補(bǔ)貼為主，占47%。其次為城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老，占20.4%。另有17.4%的為城鎮(zhèn)居民養(yǎng)老，15.2%的為企業(yè)職工養(yǎng)老。對于當(dāng)前所享有的養(yǎng)老保障，59.7%的鄉(xiāng)村醫(yī)生表示不滿意或很不滿意，滿意或很滿意的比例不到20%。

2.4 職業(yè)前景

總體上34.8%的鄉(xiāng)村醫(yī)生表示經(jīng)常有機(jī)會參加業(yè)務(wù)進(jìn)修，37%的鄉(xiāng)村醫(yī)生表示有機(jī)會但不多，24.4%的認(rèn)為很少或幾乎沒有，另有3.7%的表示從來沒有機(jī)會參加業(yè)務(wù)進(jìn)修。被調(diào)查鄉(xiāng)村醫(yī)生中約三分之一對其職業(yè)前景表示滿意或很滿意，三分之一認(rèn)為前景一般，另三分之一對職業(yè)前景不滿意或很不滿意。

3.討論

3.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍結(jié)構(gòu)失衡且存在地區(qū)性差異

鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡偏大是普遍存在的問題，楊佳等人2011年在全國抽樣調(diào)查后所報告的鄉(xiāng)村醫(yī)生平均年齡為47歲[1]，張安等人報告2015年上海市鄉(xiāng)村醫(yī)生中60歲以上占30.6%[2]。但與前述研究相比，浙江省鄉(xiāng)村醫(yī)生老化更為嚴(yán)重，本次調(diào)查顯示鄉(xiāng)村醫(yī)生平均年齡為57歲，其中60歲以上占比59.3%，其平均工作年限為36.5年，最長甚至達(dá)53年。

鄉(xiāng)村醫(yī)生總體學(xué)歷仍然偏低，與齊慧穎[3]、李江菲[4]等人對全國多地鄉(xiāng)村醫(yī)生現(xiàn)狀調(diào)研及衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)分析結(jié)果相同，目前仍以高中及中專為主,本科學(xué)歷及以上僅占3.3%，高學(xué)歷、高素質(zhì)鄉(xiāng)村醫(yī)生仍然是稀缺資源。這種年齡與學(xué)歷層次結(jié)構(gòu)在不同經(jīng)濟(jì)狀況地區(qū)存在顯著差異，呈現(xiàn)出經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡結(jié)構(gòu)老化更為嚴(yán)重、學(xué)歷層次更低的現(xiàn)象，說明經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)問題更加突出。與經(jīng)濟(jì)較不發(fā)達(dá)地區(qū)相比，經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)的人通常有較高的薪酬與保障期望，而研究顯示經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生收入水平與經(jīng)濟(jì)較不發(fā)達(dá)地區(qū)差異較小，可能導(dǎo)致當(dāng)?shù)貞艏哪贻p、高學(xué)歷醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生不愿意選擇進(jìn)入鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍。同時在職鄉(xiāng)村醫(yī)生由于對保障情況滿意度不足等原因，也缺乏退出的動力。因此，經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)在今后的鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)中亟待探索引進(jìn)及留住高素質(zhì)人才及讓老一代鄉(xiāng)村醫(yī)生逐步有序退出的方法。

3.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)化程度不高

總體上鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格偏低，仍以“鄉(xiāng)村醫(yī)生”為主，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師及以上資格的僅有20%，與2013年全國情況相差不大[4]，說明鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)化進(jìn)展緩慢。最主要的原因可能是鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡普遍偏大，其學(xué)習(xí)能力有限，通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試較為困難。同時使鄉(xiāng)村醫(yī)生向執(zhí)業(yè)醫(yī)師轉(zhuǎn)化的吸引力不足也可能是原因之一。此外，部分學(xué)者認(rèn)為目前對鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的要求脫離了農(nóng)村的實(shí)際情況，以鄉(xiāng)村醫(yī)生現(xiàn)有的水平和執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的要求來看，大部分鄉(xiāng)村醫(yī)生無法獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資質(zhì)。鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)化進(jìn)程緩慢與《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》規(guī)定了過高的準(zhǔn)入門檻有關(guān)以及執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格考試內(nèi)容和鄉(xiāng)村醫(yī)生實(shí)際工作脫節(jié)有很大的關(guān)系[5]。

3.3 鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位缺乏吸引力

收入、保障、培訓(xùn)晉升機(jī)會等與經(jīng)濟(jì)利益直接相關(guān)的因素是影響鄉(xiāng)村醫(yī)生穩(wěn)定性的主要原因[6]。其中收入對其工作滿意度和職業(yè)承諾有直接作用，收入偏低是導(dǎo)致鄉(xiāng)村醫(yī)生消極職業(yè)心態(tài)的重要原因[7]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)生收入水平偏低，其年收入集中在3～5萬元，鄉(xiāng)村醫(yī)生對其收入水平滿意程度較低。鄉(xiāng)村醫(yī)生雖然大多有養(yǎng)老保障，但以鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老補(bǔ)貼為主，對保障情況表示滿意的不到20%。而對于鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)發(fā)展，僅有三分之一的鄉(xiāng)村醫(yī)生經(jīng)常有機(jī)會參加培訓(xùn)，同樣僅有三分之一的鄉(xiāng)村醫(yī)生對其職業(yè)前景表示滿意。收入偏低、保障不足、前景受限會使鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位缺乏吸引力，不利于人才的引進(jìn)與穩(wěn)定。

建立穩(wěn)定的高素質(zhì)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍，是守護(hù)農(nóng)村居民健康的重要防線。針對當(dāng)前鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍存在的問題，建議一方面可通過對當(dāng)?shù)貞艏畬W(xué)生進(jìn)行訂單式培養(yǎng)為鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍輸送具有大專以上學(xué)歷的年輕醫(yī)生。另一方面可積極探索績效工資改革，以及提高鄉(xiāng)村醫(yī)生保障水平，吸引及留住高素質(zhì)人才。此外，還可通過鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化等方式提供培訓(xùn)進(jìn)修機(jī)會、利用“互聯(lián)網(wǎng)+繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育”等方式幫助在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生能力持續(xù)提升，增強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位吸引力。在改善精神癥狀及治療軀體疾病方面的作用逐步得到肯定[5-6]，如已有五行健康操改善慢性精神病患者陰性癥狀的報道[7]。自2015年6月起，江蘇省揚(yáng)州五臺山醫(yī)院心理科嘗試將健康五行操結(jié)合傳統(tǒng)工娛療活動應(yīng)用于抑郁癥患者，以驗(yàn)證運(yùn)動療法在臨床的應(yīng)用效果，具體方法報道如下。

[1]楊佳，呂兆豐，王曉燕，等.新醫(yī)改政策實(shí)施前后我國鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)比較研究-基于全國六省市的調(diào)研[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2014，27（2）：169-172.

[2]張安，吳乾渝，王玲，等.上海社區(qū)衛(wèi)生改革背景下鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)探討[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2016，36（9）：1115-1117.

[3]齊慧穎，李瑞鋒.我國鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)現(xiàn)狀調(diào)查[J].醫(yī)學(xué)與社會，2015，28（6）：33-36.

[4]李江菲，張翔翔，鄭文貴，等.我國村級衛(wèi)生人力資源充足性研究[J].中國社會醫(yī)學(xué)雜志，2017，34（2）：184-187.

[5]孟雨，呂兆豐，王曉燕，等.鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)的法律困境與對策研究[J].中國衛(wèi)生法制，2012，20（4）：41-46.

[6]吳妮娜，呂兆豐，王曉燕，等.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員穩(wěn)定性分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，15（13）：1498-1503.

[7]孫葵，尹文強(qiáng)，黃冬梅，等.新醫(yī)改形勢下鄉(xiāng)村醫(yī)生收入狀況及其對職業(yè)心態(tài)的影響[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2016，（5）：371-373.