李曉穎 吳欣 陳松 劉暢 田婭飛 黃勻 閔亞麗 藍天 座于黔

（貴陽市第一人民醫(yī)院腎內科 貴州 貴陽 550002）

鈣磷代謝紊亂是慢性腎衰竭維持性血液透析(MHD)患者常見的合并癥狀，而高鈣、高磷血癥以及鈣磷乘積升高是其發(fā)生心血管疾病的重要危險因素，低鈣透析液是減輕鈣負荷的一種方式。目前大多數(shù)透析中心應用鈣濃度1.5mmol/L透析液，也有部分使用鈣濃度1.75mmol/L透析液，使得高鈣血癥和轉移性鈣化發(fā)生風險增加。本研究通過動態(tài)觀察服用醋酸鈣的同時使用不同鈣濃度的透析液，不同時間點血清Ca、P、IPTH的水平，了解醋酸鈣聯(lián)合低鈣透析液對血液透析患者鈣磷代謝的影響。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取貴陽市第一人民醫(yī)院血液凈化中心規(guī)律行MHD患者60例，男36例，女24例，年齡52.3±10.6歲，維持血透時間6～201個月，平均27個月。原發(fā)病包括：慢性腎小球腎炎26例，糖尿病腎病17例，高血壓腎損害15例，多囊腎1例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例。入選標準：患者病情穩(wěn)定，飲食保持穩(wěn)定，規(guī)律透析，每周12h，每周HD2次，HDF1次，每2周HD+HP1次；兩組患者之前均未接受過正規(guī)骨化三醇沖擊治療，兩組患者均未口服其他降磷及含鈣藥物。透析前患者血磷大于1.78mmol/L，血鈣水平2.02～2.50mmol/L，血清鈣磷乘積＜55mg2/dl2，IPTH水平300～1000pg/ml。排除標準：（1）嚴重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進；（2）嚴重肝臟疾?。唬?）精神狀態(tài)不能合作者；（4）合并嚴重心血管、造血系統(tǒng)或內分泌系統(tǒng)疾病；（5）不規(guī)則用藥。

1.2 分組及用藥

將60例患者隨機分為A、B兩組，每組30例，各組患者間性別、年齡、透析齡、每周透析時間之間比較無差異。所有患者均采用費森尤森4008B或4008S型透析機，采用碳酸鹽透析液，流量為500ml/min，血管通路為自體動靜脈內瘺或深靜脈置管，血流量為200～300ml/min?？鼓绞郊盎A治療不變。兩組患者均予昆明邦宇制藥公司生產的醋酸鈣片劑，667mg/片。A組患者予醋酸鈣片1334mg（2片）口服，隨餐嚼服，每日三次，透析液鈣離子濃度為1.5mmol/L，B組患者同樣給予醋酸鈣片1334mg（2片）口服，隨餐嚼服，每日三次，透析液鈣離子濃度為1.25mmol/L。根據(jù)患者IPTH水平同時給予骨化三醇沖擊治療，骨化三醇膠丸為上海羅氏公司生產，0.25ug/片。IPTH在300～500pg/ml，予骨化三醇膠丸1.0g口服每周兩次，睡前口服；IPTH在500～1000pg/ml，予骨化三醇膠丸1.5g口服每周兩次，睡前口服。

1.3 鈣磷代謝觀察方法

患者分別于觀察前，第15天，第30天，第45天，第60天的透析前抽取血液10ml，離心3000r/min共10min，取血清，測定Ca、P、IPTH水平。

1.4 統(tǒng)計學分析

2.結果

患者治療前、治療第15天，第30天，第45天，第60天的血清Ca變化結果見表1，血清P變化結果見表2，血清IPTH變化結果詳見表3。

表1 兩組患者血清鈣的變化比較（±s） 單位∶mmol/L

表1 兩組患者血清鈣的變化比較（±s） 單位∶mmol/L

組別 治療前 第15天 第30天 第45天 第60天A 組 2.25±0.20 2.31±0.34 2.39±0.51 2.47±0.31 2.51±0.25 B 組 2.30±0.17 2.32±0.25 2.35±0.21 2.34±0.33 2.40±0.32

表2 兩組患者血清磷的變化比較（±s）單位：mmol/L

表2 兩組患者血清磷的變化比較（±s）單位：mmol/L

與本組治療前相比，▲表示P＜0.05。

組別 治療前 第15天 第30天 第45天 第60天A組 2.15±0.55 1.95±0.42 1.76±0.45▲ 1.62±0.38▲ 1.45±0.31▲B組 2.13±0.61 2.04±0.52 1.75±0.36▲ 1.68±0.24▲ 1.52±0.41▲

表3 兩組患者血清iPTH的變化比較（±s） 單位∶pg/ml

表3 兩組患者血清iPTH的變化比較（±s） 單位∶pg/ml

與本組治療前相比，▲表示P＜0.05。

組別 治療前 第15天 第30天 第45天 第60天A 組 359.1±140.7 306.3±102.8 249.5±150.6 210.3±120.7 196.5±176.6▲B 組 336.6±202.7 317.5±187.4 256.3±176.3 204.5±176.6 189.4±120.7▲

3.討論

越來越多的證據(jù)表明[1]，心血管疾病是尿毒癥MHD患者死亡的主要原因之一，而鈣磷代謝紊亂則會進一步導致和加重這類患者的心血管并發(fā)癥。血磷升高、血鈣升高會引起異位鈣化，血管的鈣化會導致心血管事件的增加和死亡風險的增加[2]。有研究表明，透析患者如果持續(xù)存在血管鈣化，其鈣化評分增長速度為每年增長24%[3]。

目前患者高磷血癥的治療主要為限制含磷飲食、充分透析及使用磷結合劑。由于各種原因每日透析及夜間透析在我國仍未得到廣泛應用。目前常用的降磷藥物有三類：含鋁的磷結合劑、含鈣的磷結合劑及不含鈣及鋁的新型磷結合劑。但因含鋁的磷結合劑可能會引起鋁中毒導致老年癡呆癥的發(fā)生率升高，新型磷結合劑碳酸鑭及思維拉姆，因費用較高及對其毒副作用研究尚不完善，故應用也受到一定程度的限制。因此臨床上應用最廣的仍為含鈣的磷結合劑，包括醋酸鈣及碳酸鈣，但因其有導致高鈣血癥的風險[4]。另牛欣等研究顯示維持性透析患者透析液鈣離子濃度為1.5mmol/L及1.75mmol/L的長期應用使高鈣血癥發(fā)生的風險增加。故我們探索患者服用含鈣磷結合劑醋酸鈣的同時聯(lián)合使用低鈣透析液是否可以降低高鈣血癥這一風險。

本研究發(fā)現(xiàn)，使用醋酸鈣從第30天開始可以顯著降低患者血清磷的水平，且隨著時間的延長，血磷水平不斷下降。本實驗可以看出，醋酸鈣及骨化三醇聯(lián)合治療還可以明顯降低患者的血清IPTH水平?；颊呖诜姿徕}的同時，采用鈣離子濃度為1.25mmol/L透析液的患者較鈣離子濃度為1.50mmol/L的患者，血清鈣離子的濃度有所降低，但不具備統(tǒng)計學意義，原因可能為單次透析過程中鈣的變化是短暫的，透析結束后5h會恢復至透析前水平的80%，下次透析前則可能完全恢復。Argiles和Mourad認為，透析液的鈣離子濃度為1.25mmol/L，1.5mmol/L和1.75mmol/L分別會引起負鈣、零鈣和正鈣平衡，所以1.5mmol/L的透析液為透析首選，但是應根據(jù)不同患者的情況選擇透析液的鈣離子濃度，鈣缺乏的患者短期內應使用鈣離子濃度為1.75mmol/L的透析液，高鈣傾向并能良好服用含鈣磷結合劑治療的患者應短期使用鈣離子濃度為1.25mmol/L的透析液，值得注意的是使用1.25mmol/L鈣離子濃度的透析液時，必須警惕會導致iPTH水平的升高。

綜上所述，醋酸鈣聯(lián)合骨化三醇治療可顯著降低MHD患者的高磷血癥及甲狀旁腺功能亢進癥，患者服藥期間對于透析液的選擇，透析液不同鈣離子濃度（1.5mmol/L及1.25mmol/L）對于患者血清鈣離子影響無明顯差別?？赡芎臀覀冇^察時間觀察人數(shù)樣本量不足有關，今后仍需要大樣本繼續(xù)觀察。

[1]Gallieni M,Caputo F,Filippini A,et al.Prevalence andProgressionof cardiovascular calcifications in peritoneal dialysisPatients:A prospective study[J].Bone,2012,51(3):332-337.

[2]白霞鳳.骨化三醇聯(lián)合低鈣透析液治療血液透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的療效觀察[J].醫(yī)學臨床研究，2010，27(9):1742-1743.

[3]孟艷，張萍.生理性鈣透析聯(lián)合羅鈣全沖擊治療對維持性血液透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的療效觀察[J].中華腎臟病雜志，2009，25(1):62-64.

[4]HutchisonAJ.Improving phosphate-binder therapy，a way forward[J].Nephrol Dial Transplant,2004,19(Suppl 1):S19-S24.