肖 霞,趙建梅

失血是創(chuàng)傷主要死因，也是治療和護(hù)理難題。近年來(lái)，嚴(yán)重創(chuàng)傷救治中對(duì)尚未手術(shù)控制出血的休克采用“限制性液體復(fù)蘇”(limited fluid resuscitation)策略，越來(lái)越受到重視；其改善存活率和減少術(shù)后并發(fā)癥方面的優(yōu)勢(shì)，也得到更多臨床資料證實(shí)。筆者醫(yī)院2011年6月—2016年6月手術(shù)治療合并失血性休克的胸腹多發(fā)傷855例，現(xiàn)結(jié)合治療和護(hù)理干預(yù)，對(duì)不同復(fù)蘇方法干預(yù)的效果做回顧性隊(duì)列分析。

資料與方法

1 研究對(duì)象

采用第三軍醫(yī)大學(xué)野戰(zhàn)外科研究所研制的“創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)V3．0”錄入重慶急救醫(yī)療中心的創(chuàng)傷患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：入院日期2011年6月—2016年6月，年齡16～75歲，胸腹多發(fā)傷且合并失血性休克(入院時(shí)收縮壓<85mmHg)，手術(shù)止血治療患者。低壓復(fù)蘇組：術(shù)前輸液總量<1 000mL，收縮壓控制在80～85mmHg。傳統(tǒng)復(fù)蘇組：術(shù)前輸液總量>2 000mL，收縮壓維持在85mmHg以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<16歲、>75歲，嚴(yán)重器質(zhì)性疾病如心肺功能不全、晚期腫瘤、嚴(yán)重糖尿病后遺癥等。收集符合研究對(duì)象患者共855例。男性672例，女性183例；年齡16～75歲，平均28.8歲。鈍性傷542例，穿透性傷313例。院前時(shí)間<1h占39.2%。出血量1 500～8 000mL，平均3 013.6mL。治療方法：剖腹術(shù)654例(35例同時(shí)剖胸)，單一剖胸術(shù)201例。

2 研究方法

2.1分組情況 855例按胸腹手術(shù)前液體復(fù)蘇方法系采用低壓復(fù)蘇或傳統(tǒng)復(fù)蘇分為研究組和對(duì)照組。

低壓復(fù)蘇組(573例)：術(shù)前限制性液體復(fù)蘇，將收縮壓控制在80～85mmHg，平均收縮壓(82.4±2.6)mmHg，術(shù)前輸液總量<1 000mL，平均輸液量(816.3±36.3)mL；液體復(fù)蘇開始在輸入紅細(xì)胞的同時(shí)，即補(bǔ)充新鮮冰凍血漿、冷沉淀和血小板等多種凝血因子,加強(qiáng)酸中毒和低體溫的糾正和護(hù)理，液體均加溫后輸入。根據(jù)手術(shù)中所見胸腹腔失血總量，術(shù)后繼續(xù)輸血，不必完全補(bǔ)足，輸失血差掌握在600～1 000mL。

傳統(tǒng)復(fù)蘇組(282例)：外院初期治療后轉(zhuǎn)入，即在外院已行液體復(fù)蘇后轉(zhuǎn)入筆者科室手術(shù)或已在外院手術(shù)后轉(zhuǎn)入筆者科室進(jìn)一步治療。術(shù)前均系執(zhí)行傳統(tǒng)或稱標(biāo)準(zhǔn)液體復(fù)蘇，術(shù)前輸液總量>2 000mL，平均輸液量(2755.8±168.5)mL；術(shù)后輸失血差<200mL。術(shù)前血壓維持在85mmHg以上，平均收縮壓(90.3±6.16)mmHg。

低壓復(fù)蘇組ISS評(píng)分平均(21.7±6.6)分，傳統(tǒng)復(fù)蘇組平均(21.3±6.8)分，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.82，P>0.05)。兩組性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組手術(shù)方式及其它治療相同。

2.2比較項(xiàng)目 對(duì)兩組間下列項(xiàng)目做比較分析：(1)輸血輸液需要量，包括術(shù)前血制品(全血、紅細(xì)胞、血漿、血小板等)輸入量、靜脈輸液(IV)總量；手術(shù)結(jié)束時(shí)血制品輸入量、靜脈輸液總量。(2)病死例數(shù)、術(shù)后早期并發(fā)癥例數(shù)、異常指標(biāo)并需要處理的例數(shù)[包括CVP≥18cmH2O需限液或使用西地蘭，氧合指數(shù)(OI)≤300mmHg需呼吸機(jī)治療，過(guò)負(fù)荷補(bǔ)液表現(xiàn)需脫水治療，并發(fā)腹腔高壓/腹腔間隙綜合征(IAH/ACS)，并發(fā)“致死三聯(lián)征”即凝血病、低體溫、酸中毒在ICU時(shí)間≥7d]。(3)術(shù)后早期凝血象。

2.3監(jiān)測(cè)和隨訪 術(shù)后24h內(nèi)除心電監(jiān)護(hù)外，連續(xù)測(cè)定CVP，做血?dú)夥治龊陀?jì)算氧合指數(shù)(OI)；觀察有無(wú)過(guò)負(fù)荷補(bǔ)液表現(xiàn)(臨床體征結(jié)合CT和實(shí)驗(yàn)室檢查)；異常指標(biāo)連續(xù)監(jiān)測(cè)；術(shù)后立即做凝血象檢查，異常者邊糾正邊隨時(shí)復(fù)查；剖腹手術(shù)后測(cè)膀胱壓。存活病例隨訪6個(gè)月以上。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 患者轉(zhuǎn)歸

總病死率9.2%(79/855)，死于失血性休克并凝血病占53.2%(42/79)，另37例分別死于腹腔間隙綜合征(ACS)(5例)、急性腎功能衰竭(5例)、顱腦傷(11例)、頸椎骨折呼吸衰竭(4例)，腹腔感染致SIRS和MODS(8例)，嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷后呼吸衰竭(4例)。存活患者術(shù)后并發(fā)癥治愈：凝血病131例、IAH/ACS11例、過(guò)負(fù)荷補(bǔ)液71例、急性肺損傷(ALI)70例、輕度心臟衰竭46例；另有膽道出血7例、膽漏16例、胰漏19例、腹腔膿腫12例。702例隨訪6～40個(gè)月，平均21.2個(gè)月，生活工作正常。

2 分組比較結(jié)果

低壓復(fù)蘇組和傳統(tǒng)復(fù)蘇組病死率分別為4.0%(23/573)和19.9%(56/282)，χ2=56.57，P<0.005。兩組術(shù)前輸液量比較(t=263.5，P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組術(shù)前平均收縮壓比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=38.8，P<0.05)。低壓復(fù)蘇組血壓波動(dòng)小，傳統(tǒng)復(fù)蘇組血壓波動(dòng)大。兩組術(shù)后平均收縮壓：低壓復(fù)蘇組(123.6±14.2)mmHg，傳統(tǒng)復(fù)蘇組(113.5±18.)8mmHg，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.75，P<0.05)。救治成功獲得隨訪的患者，兩組比較1、3年存活率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組輸血輸液需要量、死于各種原因例數(shù)，術(shù)后早期并發(fā)癥、異常指標(biāo)并需要處理的例數(shù)，凝血象檢查、ICU時(shí)間≥7d的比較，分別見表1～4。

表1 兩組輸血輸液需要量

表2 兩組死亡原因[n(%)]

表3 兩組術(shù)后早期異常指標(biāo)比較[n(%)]

表4 兩組術(shù)后早期凝血象比較

討 論

1 “非控制性失血休克”(uncontrolled hemorrhagic shock，UHS)復(fù)蘇策略

手術(shù)止血前傳統(tǒng)的“強(qiáng)制性液體復(fù)蘇”(aggressive fluid resuscitation)快速大量輸液，血壓突升、血液稀釋、血流加快、凝塊沖脫且難再形成，可導(dǎo)致復(fù)發(fā)致命性出血，失去手術(shù)機(jī)會(huì)。即使搶救成功，也增加術(shù)后早期凝血病和過(guò)負(fù)荷補(bǔ)液等并發(fā)癥發(fā)生率。上世紀(jì)90年代初，國(guó)內(nèi)外學(xué)者[1-3]先后提出“限制性液體復(fù)蘇”(limited fluid resuscitation)概念?！跋拗菩砸后w復(fù)蘇”或稱“低壓復(fù)蘇”(hypotensive resuscitation)，被證實(shí)能減少病死率和并發(fā)癥發(fā)生率，近年國(guó)內(nèi)外已成共識(shí)[1-12]。方法為止血前有限地輸血輸液，將收縮壓控制在80～85mmHg。止血后及時(shí)補(bǔ)足血容量，避免長(zhǎng)時(shí)低灌流，故又稱“延遲性液體復(fù)蘇”(delayed fluid resuscitation)。筆者建議掌握輸失血差<1 000mL，沒(méi)必要“失多少，補(bǔ)多少”，既可減少過(guò)負(fù)荷補(bǔ)液，也利于激活造血功能。本組表1～4顯示，無(wú)論輸血輸液需要量、病死率、術(shù)后凝血病等并發(fā)癥發(fā)生率，以及ICU滯留時(shí)間等方面，限制性復(fù)蘇均與強(qiáng)制性復(fù)蘇有顯著差別。近年仍有作者主張?jiān)趽尵仁а孕菘藭r(shí)，采用快速足量輸血，以保持血壓>80mmHg，認(rèn)為是緊急救治成功的關(guān)鍵[13]。對(duì)此筆者指出，這一提法不適用于非控制性失血休克。護(hù)理上還需強(qiáng)調(diào)輸液途經(jīng)選擇：嚴(yán)重肝外傷可能有肝后下腔靜脈破裂，骨盆骨折可能有髂靜脈系損傷，均不應(yīng)經(jīng)下肢輸液；而心臟損傷尤其手術(shù)證實(shí)右心房、室損傷，勿經(jīng)中心靜脈置管或上肢輸液，前者僅用于CVP監(jiān)測(cè)。

2 “致死三聯(lián)征”( lethal triad)防治護(hù)理

“致死三聯(lián)征”即凝血病、低體溫、酸中毒，是大出血和大量輸血的嚴(yán)重并發(fā)癥[2-11，14]。凝血?。捍笫а獊G失凝血因子，大量輸庫(kù)血凝血因子已消耗，故也稱消耗性凝血??；低體溫：休克時(shí)無(wú)氧代謝ATP不足，大量輸入未升溫庫(kù)血和液體加重低體溫；酸中毒：休克時(shí)糖酵解致代謝性酸中毒，大量輸酸化庫(kù)血使之加重。三者互為影響，凝血病加重失血和低溫、酸中毒；異常物理、生化環(huán)境破壞凝血機(jī)制，故稱三聯(lián)征。筆者體會(huì)，失血量>3 000mL時(shí)凝血病幾乎必然發(fā)生[5]。護(hù)理觀察引流管和傷口是否滲血不止，空針抽血靜置后是否不凝；每6h查凝血象。近年越來(lái)越引起重視的“損害控制性復(fù)蘇”(damage control resuscitation，DCR)原則，是防治"致死三聯(lián)征"的重要措施[6]。DCR的核心為三項(xiàng)：低壓復(fù)蘇、止血性復(fù)蘇、損害控制外科(DCS)。低壓復(fù)蘇前已提及，止血性復(fù)蘇的要點(diǎn)為一開始輸血即同時(shí)補(bǔ)充凝血因子，包括新鮮冰凍血漿(FFP)、冷沉淀、血小板和重組Ⅶa等。重視觀測(cè)體溫和血?dú)夥治?，及時(shí)糾正低體溫和酸中毒。有作者指出，以往護(hù)理上常用升溫毯、熱水袋等，有可能使體表升溫后血管擴(kuò)張，本已不足的血容量轉(zhuǎn)移至皮膚等處，反而加重生命器官的缺血[15]。因此，護(hù)理措施上更重要的升溫方法應(yīng)該是將液體升溫至37°C再輸入[16]。在采用常規(guī)護(hù)理保暖方法的同時(shí)，特別重視液體加溫；已有低體溫的患者，筆者主張液體加溫至38～40°C。糾正酸中毒應(yīng)注意到大量輸庫(kù)血的酸化影響，及時(shí)復(fù)查血?dú)夥治?，相?yīng)增加碳酸氫鈉和鈣劑的給予，并給予促凝血藥物。本組出現(xiàn)凝血病173例，發(fā)生率20.2%；死亡42例(24.3%)。從表2、3可看出，凝血病發(fā)生率和病死率，低壓復(fù)蘇組均顯著低于傳統(tǒng)復(fù)蘇組(P<0.005)。

3 IAH/ACS防治護(hù)理

液體輸入過(guò)量是誘發(fā)腹腔高壓重要原因之一。IAH/ACS是越來(lái)越受關(guān)注的腹部創(chuàng)傷嚴(yán)重并發(fā)癥[11,17]。除了腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)范圍大、止血填塞等原因外，液體復(fù)蘇中過(guò)負(fù)荷補(bǔ)液是常見誘因。護(hù)理觀察注意有無(wú)腹腔壓增高引起的呼吸、循環(huán)和腎功能障礙，即呼吸淺快、CVP升高、少尿或無(wú)尿等。連續(xù)監(jiān)測(cè)膀胱壓，>25cmH2O為異常。預(yù)防性護(hù)理措施包括：勿擔(dān)心切口裂開而捆腹帶過(guò)緊；保證充分腹腔引流；保證有效胃腸減壓和肛管排氣；避免和糾正過(guò)負(fù)荷補(bǔ)液等。傳統(tǒng)復(fù)蘇組發(fā)生16例，11例腹腔減壓治愈；5例未獲救，其中1例在外院做肝修補(bǔ)和肝周填塞，但手術(shù)結(jié)束前輸入上萬(wàn)毫升晶體液，嚴(yán)重過(guò)負(fù)荷補(bǔ)液表現(xiàn)轉(zhuǎn)入筆者醫(yī)院，膀胱壓高達(dá)83cmH2O，腹腔減壓術(shù)后1h降至15cmH2O，但20h后死于全小腸壞死和急性腎功能衰竭。

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