沈兆亮，張仲明，徐 鵬，張 露，劉亦軍，楊 勇，劉原野

快速康復(fù)理念(fast-track surgery，F(xiàn)TS)是一種新的外科理念，由丹麥外科醫(yī)生Henrik Kehlet于2001年提出，并于2007年由黎介壽院士引入國內(nèi)。其核心理念是通過優(yōu)化圍手術(shù)期處理，減少患者的生理和心理應(yīng)激，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，總體調(diào)控圍手術(shù)期各種治療措施并加以優(yōu)化。FTS理念中心是“協(xié)作”，內(nèi)容牽涉多學(xué)科領(lǐng)域，將醫(yī)療、護(hù)理、麻醉、輔助團(tuán)隊組為一體，不是各學(xué)科間各自為政，不相往來，而是團(tuán)結(jié)協(xié)作，互助攻堅。其主要內(nèi)容包括：術(shù)前醫(yī)患溝通，術(shù)前禁食水新理念，術(shù)前腸道準(zhǔn)備，術(shù)中麻醉鎮(zhèn)痛，控制輸液量，術(shù)后早期進(jìn)食，早期運(yùn)動，促進(jìn)手術(shù)應(yīng)激免疫功能的恢復(fù)。FTS理念的提出、應(yīng)用，符合醫(yī)患的臨床需求，是未來臨床發(fā)展的新方向[1]。

臨床資料

1 一般資料

選取2015年2月—2017年2月收治的老年骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者68例為研究對象，其中男性28例，女性40例；年齡57～91歲，平均71.4歲。其中單純胸椎壓縮骨折23例，單純腰椎壓縮骨折37例，胸腰椎混合壓縮骨折8例；單椎體壓縮骨折49例，多椎體壓縮骨折19例，所有患者均采用球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)(PKP)治療。根據(jù)治療過程中是否應(yīng)用FTS理念指導(dǎo)行圍手術(shù)期臨床處理，分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，兩組患者在年齡、病程、性別、視覺模擬評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2 方法

實(shí)驗(yàn)組和對照組均由同一組醫(yī)生行PKP椎體成形術(shù)治療，實(shí)驗(yàn)組患者在FTS理念指導(dǎo)下行圍手術(shù)期臨床處理，對照組患者在傳統(tǒng)理念指導(dǎo)下行圍手術(shù)期處理。

2.1對照組 按傳統(tǒng)方法行圍手術(shù)期處理：術(shù)前一般健康教育，告知手術(shù)方法及術(shù)中風(fēng)險交待，術(shù)前12h禁食、8h禁水，手術(shù)前晚行灌腸，手術(shù)室溫度22～25℃，常規(guī)術(shù)中配合，術(shù)后視患者情況臨時止痛，術(shù)后6h禁食水，留置導(dǎo)尿管視患者情況擇時拔除，下床時間視患者情況于術(shù)后1周左右。

2.2實(shí)驗(yàn)組 術(shù)前溝通：術(shù)前患者通常會對自身疾病的手術(shù)產(chǎn)生緊張、焦慮情緒，繼而產(chǎn)生不良的生理反應(yīng)，如血壓升高，睡眠、心率改變等，術(shù)前醫(yī)患溝通、心理疏導(dǎo)十分必要，消除緊張情緒，建立對醫(yī)務(wù)人員信任感，使自身的生理機(jī)能調(diào)整到最佳狀態(tài)，旨在減少應(yīng)激、避免意外發(fā)生[2]。術(shù)前6h禁食、2h禁飲，術(shù)中室溫控制在25℃左右，少量輸入加溫液體，監(jiān)測體溫變化，PKP手術(shù)在局麻下進(jìn)行，術(shù)后即可進(jìn)食，無需導(dǎo)尿，早期下床活動。維持術(shù)中體溫，一般中心體溫34～36℃稱為輕度低體溫，50%～70%手術(shù)患者圍手術(shù)期會出現(xiàn)低體溫，手術(shù)室溫度控制在25℃左右，術(shù)中補(bǔ)液時可適當(dāng)應(yīng)用人工膠體以維持血流動力學(xué)穩(wěn)定和膠體滲透壓，保證組織和細(xì)胞的氧供應(yīng)[4]。術(shù)后鎮(zhèn)痛可讓患者盡早行康復(fù)練習(xí)，有利于患者恢復(fù)，F(xiàn)TS理念提倡術(shù)后通過硬膜外導(dǎo)管進(jìn)行止痛治療，主張盡量避免放置引流管、導(dǎo)尿管、若放置亦應(yīng)盡早拔除，鼓勵患者早期進(jìn)食、早期活動，有利于患者康復(fù)，同時可避免肺部、凝血系統(tǒng)等并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，術(shù)后營養(yǎng)支持[5]。

3 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組各指標(biāo)比較見表1。

表1 兩組各指標(biāo)比較

兩組比較P<0.05

2 兩組臨床滿意度比較見表2。

表2 兩組臨床滿意度比較[n(%)]

兩組比較：χ2=6.97,P<0.05

本研究表明，實(shí)驗(yàn)組NRS評分優(yōu)于對照組，術(shù)后住院時間明顯少于對照組，臨床療效高于對照組。

討 論

FTS是采用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化措施，可阻斷或減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，已成為外科臨床新法則。大量的臨床應(yīng)用表明，F(xiàn)TS理念可顯著改善患者預(yù)后，減少并發(fā)癥，究其原因可能與下列因素相關(guān)：完善術(shù)前宣教，讓患者了解治療康復(fù)全過程；縮短傳統(tǒng)手術(shù)前禁食、水時間，可顯著減少因長時間禁食、水所致的機(jī)體不良反應(yīng)；FTA除了可取得滿意的麻醉效果外，還可以保護(hù)患者的心肺功能，減少心血管負(fù)擔(dān)和術(shù)后腸麻痹；有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛可盡早行術(shù)后康復(fù)性功能練習(xí)，減少長期臥床引起的并發(fā)癥，如深靜脈血栓、墜積性肺炎等[6]。

老年骨質(zhì)疏松性壓縮骨折是較常見的一種脊柱骨折，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，行PKP椎體成形術(shù)治療有如下優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小，下床早，術(shù)后即刻緩解疼痛，配合FTS理念行圍手術(shù)期處理，術(shù)前行超前鎮(zhèn)痛，心理疏導(dǎo)，多學(xué)科術(shù)前溝通，術(shù)后早進(jìn)食早下床可大幅降低并發(fā)癥。但快速FTS理念引進(jìn)與推廣尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，有的還與傳統(tǒng)治療規(guī)則相悖，故其實(shí)施還應(yīng)遵循個體化原則，應(yīng)全面認(rèn)識快速康復(fù)理念的“快”，其非單純時間上的快速，一味盲目縮短住院時間往往會造成更多的問題。

歐美現(xiàn)代麻醉學(xué)指南提出患者術(shù)前2～3h可自由進(jìn)水，術(shù)前6h可自由進(jìn)食，F(xiàn)TS理念推薦術(shù)前3h進(jìn)食含蔗糖50g糖水400mL，可以改善饑餓，且可刺激胰島素分泌，增加其敏感性，降低術(shù)后胰島素抵抗[3]。FTS理念術(shù)中重點(diǎn)在于減少外科應(yīng)激，麻醉簡化是FTS理念下手術(shù)實(shí)施的保障。與傳統(tǒng)麻醉相比，F(xiàn)TS更好地維持了血流動力學(xué)穩(wěn)定，減輕術(shù)后疼痛，可有效降低術(shù)后并發(fā)癥；低體溫可能與麻醉、情緒、室溫、術(shù)中暴露情況、術(shù)中輸液、手術(shù)時間等諸多因素相關(guān)，可引起血凝異常、心律失常、免疫功能異常等并發(fā)癥；有效的鎮(zhèn)痛是術(shù)后快速恢復(fù)的先決條件，疼痛被認(rèn)為是繼呼吸、脈搏、體溫、血壓4個生命體征之后第5個生命體征。

FTS理念是在微創(chuàng)理念和損害控制理念的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，旨在全面、最大程度地減少影響恢復(fù)的不利因素，以達(dá)到快速康復(fù)的目的。國內(nèi)大部分醫(yī)生對快速康復(fù)理念還不甚了解，與國外相比，呈現(xiàn)外熱內(nèi)冷的局面，F(xiàn)TS的實(shí)施需要多學(xué)科協(xié)作，存在一定的局限性，需要建立統(tǒng)一的臨床路徑以便推廣應(yīng)用。目前國內(nèi)醫(yī)患關(guān)系緊張，F(xiàn)TS理念的圍手術(shù)期處理有多處與傳統(tǒng)的處理方式相悖，這也制約了FTS的推廣。近年來，PKP、椎間孔鏡為代表的微創(chuàng)技術(shù)與FTS理念關(guān)系問題成為臨床研究熱點(diǎn)，其體現(xiàn)了以患者為中心，以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，以微創(chuàng)為方向的新醫(yī)學(xué)模式，在醫(yī)學(xué)模式單純的生物模式向生物-心理-社會模式轉(zhuǎn)化[7]。

FTS理念在臨床應(yīng)用始終貫穿著微創(chuàng)、穩(wěn)態(tài)、減免應(yīng)激，促進(jìn)患者早日康復(fù)，不懈追求快、好、省的疾病診療過程，F(xiàn)TS理念可明顯減輕患者痛苦，縮短住院時間，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，值得臨床推廣。

[1] 彭術(shù)慧.微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎體間融合術(shù)治療下腰椎退變性疾病的早期康復(fù)護(hù)理[J].江蘇醫(yī)藥,2015,41(1):121-122.

[2] 寧倩,劉歡,寧寧.快速康復(fù)外科理念在脊柱微創(chuàng)手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用體會[J].華西醫(yī)學(xué),2016,31(2):355-357.

[3] 李幼生.從加速康復(fù)外科理念的臨床應(yīng)用談胃腸道術(shù)后并發(fā)癥防治[J].中國實(shí)用外科雜志,2013,33(4):272-275.

[4] 趙坤,王剛,江志偉,等.加速康復(fù)外科理念指導(dǎo)腹腔鏡胃癌根治術(shù)臨床價值研究[J].中國實(shí)用外科雜志,2013,33(7):578-589.

[5] 程黎陽.快速康復(fù)外科的現(xiàn)狀分析與前景展望[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2012,28(1):1-4.

[6] 黃祝娟,覃紅萍.快速康復(fù)外科理念對婦科手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)的影響[J].廣西醫(yī)學(xué),2012,34(2):242-243.

[7] 王雅琴,寧寧,何凌霄,等.快速康復(fù)外科理念在胃腸外科中的應(yīng)用進(jìn)展[J].華西醫(yī)學(xué),2012,27(1):155-157.