梁 羽，何榮富，李林濤，向生健，王 川，鐘鳳林

復(fù)雜脛骨平臺骨折常常是高能量創(chuàng)傷的結(jié)果，且合并嚴重的軟組織損傷，骨折粉碎，關(guān)節(jié)面塌陷，因而，此類骨折的治療仍是創(chuàng)傷骨科的難點。但是，隨著羅從風等[1-2]首次提出復(fù)雜脛骨平臺骨折的三柱固定理念，目前，大多數(shù)學(xué)者采用此理念治療復(fù)雜脛骨平臺骨折取得了不錯的遠期療效[3-5]，然而，關(guān)于其近期療效的詳細報道卻較少。從2011年1月—2015年1月，筆者科室采用Luo等[2]的三柱固定理念共治療24例閉合性復(fù)雜脛骨平臺骨折，現(xiàn)就其近遠期療效詳細報告如下。

臨床資料

1 一般資料

筆者從攀枝花市中心醫(yī)院骨科資料室收集了從2011年1月—2015年1月所有閉合性脛骨平臺骨折患者的病歷資料，經(jīng)過篩選，共24例復(fù)雜性脛骨平臺骨折采用切開復(fù)位鋼板接骨術(shù)，其中男性15例，女性9例；年齡20～58歲，平均42.4歲，左側(cè)14例，右側(cè)10例，采用Schatzker 分型：V型8例，VI型16例。重物砸傷5例，道路交通傷16例，高處墜落傷3例。受傷至手術(shù)時間平均8.5d。所有骨折術(shù)前均證實為三柱骨折，亦無膝關(guān)節(jié)周圍重要神經(jīng)血管損傷。

2 治療方法

2.1術(shù)前準備 所有患者術(shù)前均行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線、膝關(guān)節(jié)三維CT重建、膝關(guān)節(jié)MRI以及患肢下肢靜脈彩超檢查，術(shù)前抬高患肢，冰敷消腫，若腫脹較重時予以甘露醇脫水消腫，所有患者均無骨筋膜室綜合征的發(fā)生。合并深靜脈血栓患者，術(shù)前行腔靜脈濾器置入術(shù)，再行骨折手術(shù)。

2.2手術(shù)方式 手術(shù)均在全麻下進行，常規(guī)使用下肢止血帶，體位先俯臥位，后仰臥位，手術(shù)切口采用前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)倒L形入路。固定后柱骨折時，若后柱骨折偏向內(nèi)側(cè)，術(shù)中切斷腓腸肌內(nèi)側(cè)頭腱性部分或不切斷腓腸肌內(nèi)側(cè)頭；若后柱骨折偏向外側(cè)，術(shù)中需完全切斷腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，術(shù)后予以修補。后柱骨折使用小T形鋼板塑形后固定，然后復(fù)位和固定內(nèi)側(cè)柱；由于外側(cè)柱骨折塊此時未能復(fù)位，內(nèi)側(cè)柱使用的T形鎖定鋼板螺釘不能太長，最好只固定內(nèi)側(cè)柱的骨折塊，后柱及內(nèi)側(cè)柱骨折塊復(fù)位固定后，手術(shù)薄膜封閉術(shù)區(qū)，改仰臥位，重新消毒鋪巾。外側(cè)柱直視下復(fù)位后，使用高爾夫鋼板固定，此時，更換內(nèi)側(cè)柱鋼板螺釘?shù)拈L度，直至最長。

針對骨缺損，術(shù)中統(tǒng)一使用自體髂骨植骨，叉韌帶止點撕脫骨折，使用鋼絲固定，韌帶體部斷裂者，直接使用不可吸收線縫合，半月板損傷者，術(shù)中一期縫合修復(fù)，脛骨結(jié)節(jié)骨折，通過前外側(cè)切口或經(jīng)皮空心釘由前向后固定。前后傷口均常規(guī)放置負壓引流管1根。

2.3術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抬高患肢，局部冰敷消腫，術(shù)中切斷腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，患肢術(shù)后予以下肢支具固定2周，指導(dǎo)患者進行患肢股四頭肌等長收縮、踝以及足趾活動，促進靜脈回流和減少下肢靜脈血栓形成，術(shù)后1、3、6、12、24個月骨科門診隨訪，攝患膝正側(cè)位X線片、評估患膝的功能并指導(dǎo)患者進行康復(fù)訓(xùn)練。

3 觀測指標及功能評價標準

(1)力學(xué)指標[6-7]包括脛骨平臺內(nèi)翻角:正位X線片上脛骨平臺切線與脛骨解剖軸的內(nèi)側(cè)夾角；后傾角：側(cè)位X線片脛骨平臺切線與脛骨解剖軸垂線的夾角；股脛角：正位X線片股骨與脛骨機械軸線所構(gòu)成的外側(cè)夾角。測量術(shù)后即刻，1、3、6、12、24個月的力學(xué)指標，并進行動態(tài)比較。(2)功能評價標準采用HSS評分[8],評價療效：滿意100分，疼痛30分，功能22分，活動范圍18分，肌力10分，屈曲畸形10分，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性10分。總分>85分為優(yōu)，70～85分為良，60～69分為中，<60分為差, 測量術(shù)后1、3、6、12、24個月的HSS評分，同樣進行動態(tài)比較。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析。先對數(shù)據(jù)進行方差齊性檢驗，若方差具有齊性，則進一步行單因素方差分析，否則采用非參數(shù)檢驗(Kruskal-Wallis H 檢驗)，若單因素方差分析差異有顯著性意義，則采用LSD-t檢驗對各組數(shù)據(jù)的均數(shù)進行兩兩比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 臨床結(jié)果

24例患者均完成隨訪，隨訪時間為24～36個月，平均26.5個月。所有骨折均經(jīng)過影像學(xué)證實愈合，骨折愈合時間4～7個月，平均5.2個月。所有24例病例無復(fù)位不良，無內(nèi)固定松動斷裂，無骨折不愈合，無骨筋膜室綜合征，無膝關(guān)節(jié)僵硬。切口并發(fā)癥：2例患者出現(xiàn)淺部感染，予以清創(chuàng)和換藥治愈；2例出現(xiàn)切口皮膚軟組織壞死伴鋼板外露，未行皮瓣手術(shù)，骨折愈合后行鋼板取出術(shù)，傷口痊愈。典型病例見圖1。

2 術(shù)后力學(xué)指標變化

24例患者術(shù)后即刻，1、3、6、12、24個月脛骨平臺內(nèi)翻角、后傾角及股脛角比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

3 術(shù)后功能評價

術(shù)后HSS評分系統(tǒng)中，方差分析示除屈曲畸形無統(tǒng)計學(xué)意義，其余疼痛、功能、活動范圍、肌力以及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性均有統(tǒng)計學(xué)意義(見表2)，進一步的LSD-t檢驗兩兩比較(見表3)，術(shù)后1個月疼痛最明顯，術(shù)后3、6、12、24個月疼痛逐漸緩解，期間兩兩比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后1個月功能最差，術(shù)后3、6、12個月逐漸改善，期間兩兩比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后12與24個月差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后1個月膝關(guān)節(jié)活動范圍為(2.14±0.64)分，術(shù)后3、6、12個月逐漸提高，期間兩兩比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。同樣，術(shù)后12個月與24個月差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后1個月肌力為(5.27±2.27)分，術(shù)后3、6個月逐漸提高，期間兩兩比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，類似，術(shù)后6、12、24個月差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后1個月關(guān)節(jié)穩(wěn)定性為(9.09±1.02)分，與術(shù)后3、6、12、24個月差異有顯著性差異，但術(shù)后3、6、12、24個月關(guān)節(jié)穩(wěn)定性無顯著差異。術(shù)后24個月HSS評分結(jié)果示：總分(96.95±2.21)分，優(yōu)22例，良0例，中0例，差0例。

a b c d e f g

圖1 患者女性，44 歲，交通傷致左脛骨平臺骨折。a、b.術(shù)前左膝正側(cè)位X線片顯示為Schatzker VI型脛骨平臺骨折；c～e.術(shù)前CT掃描及三維重建顯示為三柱骨折；f～g.外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)倒L形入路三柱固定術(shù)后X 線片

表1 脛骨平臺骨折術(shù)后即刻與術(shù)后1、3、6、12、24個月的力學(xué)指標結(jié)果

表2 術(shù)后HSS評分中疼痛、功能、活動范圍、肌力、屈曲畸形、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的方差分析(分)

表3 術(shù)后HSS評分中疼痛、功能、活動范圍、肌力、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的LSD-t檢驗

P1代表疼痛的LSD-t檢驗，P2代表功能的LSD-t檢驗，P3代表活動范圍的LSD-t檢驗，P4代表肌力的LSD-t檢驗，P5代表關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的LSD-t檢驗

討 論

1 患者術(shù)后短期療效差的原因分析

眾所周知，大多數(shù)脛骨平臺骨折仍是首選切開復(fù)位鋼板接骨術(shù)[3-5,9]，尤其是復(fù)雜的關(guān)節(jié)面骨折，不少學(xué)者采用三柱固定理念達到解剖或近似解剖復(fù)位，取得了不錯的遠期療效[10-11]，同樣，筆者選取的患者亦通過長期隨訪和復(fù)查，取得了類似的療效。但是，筆者近期動態(tài)隨訪中發(fā)現(xiàn)，患者HSS評分系統(tǒng)中大多指標都不令人滿意，以術(shù)后1個月最差，術(shù)后6個月各項功能指標逐漸好轉(zhuǎn)甚至恢復(fù)為接近正常狀態(tài)。仔細分析臨床病例后發(fā)現(xiàn)，患者功能、活動范圍、肌力均與疼痛有明顯關(guān)聯(lián)，由于疼痛，許多患者不愿意進行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉、肌肉等長收縮和扶拐活動。因此，患者術(shù)后1個月返院復(fù)查示功能、活動范圍、肌力都極其不理想。針對患者提出的問題，筆者采用阿片類藥物、冷療以及心理護理等綜合治療措施[12-14]，取得了不錯的效果，患者疼痛明顯好轉(zhuǎn)，進而采用已制定好的康復(fù)訓(xùn)練手冊，結(jié)合密切的電話追蹤，患者在醫(yī)護的督導(dǎo)下進行康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后3個月再次復(fù)查時，患者疼痛、功能、活動范圍、肌力評分明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后6個月，隨著骨折斷端骨痂的形成，骨折斷端穩(wěn)定性提高，患者的康復(fù)強度和活動范圍不斷加大，術(shù)后12個月患者的疼痛、功能、活動范圍、肌力、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評分幾乎接近最終目標，且術(shù)后12個月與24個月HSS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2 切口并發(fā)癥的處理及預(yù)防

脛骨平臺骨折采用切開復(fù)位鋼板接骨術(shù)，術(shù)后傷口感染率可高達7.9%[15]，高能量損傷感染率可能更高，智春升等[5]治療82 例復(fù)雜脛骨平臺骨折,術(shù)后感染率為9.75%。表淺感染予以換藥可治愈，深部感染必須徹底清創(chuàng)引流；關(guān)節(jié)內(nèi)的感染，行關(guān)節(jié)灌洗引流；皮膚軟組織缺損，常用腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭肌皮瓣修復(fù)，必要時選擇游離皮瓣。手術(shù)時機的選擇必須等待皮膚皺紋的出現(xiàn)，盡量減少切口，且切口盡量遠離相對缺血的脛前區(qū)，復(fù)位時使用間接復(fù)位技術(shù)，如經(jīng)皮復(fù)位鉗、經(jīng)皮松質(zhì)骨螺釘，盡量減少對周圍皮膚軟組織的干擾和損傷，從而最終降低膝關(guān)節(jié)周圍傷口的壞死和感染。

高能量脛骨平臺骨折可導(dǎo)致短期、長期并發(fā)癥的產(chǎn)生，需要醫(yī)護人員制定詳細的康復(fù)訓(xùn)練計劃和密切的電話隨訪，才能保證患者術(shù)后取得滿意的遠期療效。

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