胡茂華，汪海濱，史法見，鄭 勇，王 斌，丁志勇

肱骨近端骨折是指肱骨外科頸遠(yuǎn)端1～2cm至肱骨頭關(guān)節(jié)面之間的骨折，包括肱骨頭、大小結(jié)節(jié)、肱骨干近端等結(jié)構(gòu)，多由間接暴力導(dǎo)致，預(yù)后往往不佳，容易殘留肩關(guān)節(jié)功能障礙[1]。對(duì)于Neer3、4部分肱骨近端骨折患者，臨床多采取手術(shù)治療。近年來，鎖定鋼板內(nèi)固定技術(shù)逐步發(fā)展，在治療關(guān)節(jié)周圍骨折方面取得了不錯(cuò)的療效；同時(shí)，人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)的不斷成熟，人工肱骨頭假體置換也成為臨床上常見的治療方案之一[2]。對(duì)于這兩種手術(shù)方案的選擇，臨床上尚未達(dá)成共識(shí)，筆者回顧性分析32例復(fù)雜肱骨近端骨折患者的臨床資料，比較人工肱骨頭假體置換與鎖定板治療復(fù)雜肱骨近端骨折的療效。

臨床資料

1 一般資料

回顧性分析2013—2016年南通大學(xué)附屬南京江北人民醫(yī)院創(chuàng)傷關(guān)節(jié)外科收治的32例復(fù)雜肱骨近端骨折患者的臨床資料，其中采取人工肱骨頭假體置換治療16例(置換組)，采取鎖定鋼板內(nèi)固定治療16例(內(nèi)固定組)。置換組：男性6例，女性10例;年齡66～84歲，平均73.58歲；受傷至手術(shù)時(shí)間1～10d，平均5.50d；其中摔傷8例(50.00%)，道路交通傷5例(31.25%)，壓砸傷3例(18.75%)；含Neer 3部分骨折12例，Neer 4部分骨折4例。內(nèi)固定組：男性7例，女性9例；年齡65～85歲，平均74.72歲：受傷至手術(shù)時(shí)間2～14d，平均5.70d；其中摔傷9例(56.25%)，道路交通傷4例(25.00%)，壓砸傷3例(18.75%)；含Neer 3部分骨折13例，Neer 4部分骨折3例。兩組患者在性別、年齡、病程、受傷史、疾病類型等一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]

(1)外傷史；(2)臨床表現(xiàn)：患者肩部疼痛、腫脹，可聞及骨擦音，肩部活動(dòng)受限；(3)Neer 3部分骨折：骨折移位>1cm或成角畸形>45°，單一骨干移位，合并一個(gè)結(jié)節(jié)骨折且移位>1cm；若在3部分基礎(chǔ)上合并2個(gè)結(jié)節(jié)的骨折，且移位>1cm則為Neer4部分骨折。

3 納入標(biāo)準(zhǔn)[4]

(1)年齡≥50歲；(2)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)閉合性骨折；(4)患者骨折前肩關(guān)節(jié)功能正常；(5)采取Aequalis骨折型、Neer Ⅱ型人工肱骨頭假體置換治療或Numelock鎖定鋼板內(nèi)固定治療(假體及內(nèi)固定物購自蘇州蘇南捷邁得醫(yī)療器械有限公司)；(6)患者隨訪資料完整。

4 手術(shù)準(zhǔn)備[5]

所有患者均行X線、CT檢查，明確肱骨近端骨折移位情況，完善血糖、心電圖、血壓等檢查，早期處理并發(fā)癥，控制感染，排除手術(shù)禁忌證。

5 手術(shù)方法[6]

人工股骨頭置換術(shù)適應(yīng)證：(1)Neer 4部分骨折；(2)老年患者肱骨頭劈裂性骨折；(3)壓縮性骨折關(guān)節(jié)面壓縮超過40%；(4)Neer 3部分骨折合并脫位；(5)無法行內(nèi)固定治療的解剖頸骨折。具體步驟：患者采取全麻，取“沙灘椅位”，患側(cè)肩部墊高，懸于床外以便術(shù)中操作；取肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路，逐層進(jìn)入，充分暴露的肱骨頭及肱骨大小結(jié)節(jié)，確認(rèn)周圍解剖結(jié)構(gòu)；取出肱骨頭碎塊，盡可能留取肱骨大小結(jié)節(jié)碎骨片，恢復(fù)其解剖形態(tài)，測(cè)量周徑后，觀察肩胛盂關(guān)節(jié)面是否受損，選擇適合的人工肱骨頭假體，修整后插入，檢查肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度；手動(dòng)擴(kuò)髓后，清洗傷口，置入骨栓后骨水泥固定；維持肩關(guān)節(jié)水平方向及垂直方向的穩(wěn)定，保證肩關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)度，留置負(fù)壓引流管，逐層關(guān)閉切口；術(shù)后1～2d拔除引流管，術(shù)后1d可行肩關(guān)節(jié)擺動(dòng)鍛煉，術(shù)后2周可去除三角巾，行肩關(guān)節(jié)上舉運(yùn)動(dòng)，術(shù)后4周可行主動(dòng)功能鍛煉。

鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)適應(yīng)證：(1)一般情況良好，無嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥；(2)Neer3部分及以下骨折，未合并骨折脫位；(3)壓縮性骨折關(guān)節(jié)面壓縮低40%。具體步驟：麻醉方法及術(shù)前準(zhǔn)備同上，采取三角肌、胸大肌間溝入路，取患側(cè)肩部前內(nèi)側(cè)切口，將三角肌及胸大肌間隙分隔，顯露三角肌內(nèi)側(cè)緣頭靜脈，并保護(hù)；切斷部分三角肌，往外牽拉，暴露肱骨近端，清除血腫后進(jìn)行大小結(jié)節(jié)的復(fù)位，確認(rèn)復(fù)位效果后，采用克氏針固定骨折塊，根據(jù)傷口選擇合適長(zhǎng)度的鎖定加壓鋼板，將其安置于肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱外側(cè)；沖洗傷口，進(jìn)行止血，留置負(fù)壓引流管，逐層關(guān)閉切口；術(shù)后處理同上。

6 觀察指標(biāo)[7]

觀察并記錄兩組患者一般手術(shù)情況及臨床療效，一般手術(shù)情況包括手術(shù)時(shí)間(min)、術(shù)中出血量(mL)及一次性手術(shù)費(fèi)用(元)，臨床療效通過Neer評(píng)分進(jìn)行判定，分為優(yōu)、良、可、差，計(jì)算優(yōu)良率(%)，測(cè)定兩組患者術(shù)后4周時(shí)VAS評(píng)分及Constant-Murley評(píng)分。

7 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]

(1)Neer評(píng)分：包括疼痛、運(yùn)動(dòng)限制、功能評(píng)分、解剖復(fù)位等項(xiàng)目，共100分，得分≥90分，為優(yōu)；80～89為良；70～79為可；<70分為差。(2)VAS評(píng)分：在白紙上畫一條10cm直線，標(biāo)刻0～10，0為無痛，10為極痛，讓患者根據(jù)自身痛覺在直線上做出標(biāo)記，為其痛覺評(píng)分。(3)Constant-Murley評(píng)分：包括疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、日?；顒?dòng)及肌力4個(gè)方面，共100分，評(píng)分越高療效越好。

8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者一般手術(shù)情況比較

兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及一次性手術(shù)費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2 兩組患者臨床療效比較

置換組Neer評(píng)分優(yōu)良率為75.00%，內(nèi)固定組Neer評(píng)分優(yōu)良率為81.25%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

3 兩組患者VAS評(píng)分和Constant-Murley評(píng)分比較

置換組VAS評(píng)分(2.14±0.52)分，內(nèi)固定組VAS評(píng)分(2.37±0.61)分，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，t=1.15)。置換組Constant-Murley評(píng)分(65.28±13.04)分，內(nèi)固定組Constant-Murley評(píng)分(61.44±11.62)分，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，t=0.88)。典型病例見圖1、2。

表1 兩組患者一般手術(shù)情況比較

表2 兩組患者臨床療效比較

a b c

圖1 患者男性，61歲，摔倒致左側(cè)肩部損傷，疼痛、活動(dòng)受限5d。a.術(shù)前X線片；b.三維重建CT示患者術(shù)前Neer 4部分骨折伴有脫位；c.鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)后X線片

a b c

圖2 患者女性，63歲，高處墜落致左側(cè)肩部損傷，疼痛、活動(dòng)受限4d。a.術(shù)前Neer 4部分骨折伴有脫位；b.患者術(shù)前三維CT重建；c.人工肱骨頭假體置換術(shù)后X線片

討 論

隨著手術(shù)技術(shù)及生物材料的不斷發(fā)展，人工肱骨頭假體置換術(shù)日益成熟，成為治療復(fù)雜肱骨近端骨折的重要手術(shù)方法之一。該項(xiàng)技術(shù)多用于肩關(guān)節(jié)嚴(yán)重?fù)p傷的終末治療，涉及肱骨頭的切除，因此有著嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證[9]：(1)Neer 4部分骨折；(2)老年患者肱骨頭劈裂性骨折；(3)壓縮性骨折關(guān)節(jié)面壓縮超過40%；(4)Neer 3部分骨折合并脫位；(5)無法行內(nèi)固定治療的解剖頸骨折。對(duì)于擬行鎖定鋼板內(nèi)固定治療的患者，若術(shù)中無法固定或術(shù)后松動(dòng)明顯，可行人工肱骨頭假體置換術(shù)進(jìn)行補(bǔ)救。研究表明[10]，置換術(shù)可以有效緩解患者的疼痛，但伴有較多的中遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如假體松動(dòng)、下沉，異位骨化等。本次研究中，置換組出現(xiàn)1例患者Neer評(píng)分為差，主要原因是患者術(shù)后功能鍛煉配合度較低，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)緩慢。為避免置換術(shù)后的中遠(yuǎn)期并發(fā)癥，筆者有以下幾點(diǎn)體會(huì)：(1)盡早手術(shù)，應(yīng)在骨折后2周內(nèi)完成手術(shù)，避免形成陳舊性骨折；(2)選擇適當(dāng)?shù)娜斯る殴穷^假體高度有助于患者術(shù)后的恢復(fù)；(3)術(shù)后對(duì)患者肱骨大小結(jié)節(jié)的復(fù)位十分重要，不僅影響患者術(shù)后的恢復(fù)，更易導(dǎo)致假體位移增加，脫位率增高；(4)對(duì)有骨缺損的部位進(jìn)行修補(bǔ)，尤其是大小結(jié)節(jié)；(5)注重術(shù)后功能鍛煉，提倡早期、適量、循序漸進(jìn)。

鎖定鋼板內(nèi)固定治療也是近期發(fā)展的一門技術(shù)，其原理是通過帶鎖螺釘與鋼板的穩(wěn)定對(duì)骨折塊進(jìn)行加壓，從而避免了鋼板的變形以及對(duì)骨面的壓迫，進(jìn)而保護(hù)了骨折斷端的血運(yùn)。Parmaksizoglu等[11]學(xué)者指出鎖定鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜肱骨近端骨折手術(shù)效果良好，臨床實(shí)用價(jià)值較大。在臨床實(shí)際工作中，需要注意以下幾點(diǎn)[12]：(1)減少對(duì)軟組織的剝離，避免骨折周圍軟組織的干擾，以免影響血運(yùn)；(2)放置鋼板的位置要合適，避免過高導(dǎo)致肩峰撞擊綜合征；(3)近端鎖定螺釘至少5枚以上才能達(dá)到骨折的牢靠固定，且包含1～2枚肱骨距螺釘。骨質(zhì)疏松應(yīng)多置入螺釘，合理鎖定，充分固定。

在本次研究中，置換組與內(nèi)固定組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及一次性手術(shù)費(fèi)用比較上無明顯差異，說明兩種手術(shù)方法在手術(shù)本身的損耗上差異不明顯；經(jīng)過術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組患者在中遠(yuǎn)期臨床療效、疼痛評(píng)分及Constant-Murley評(píng)分比較上亦無明顯差異，均能達(dá)到較好的臨床療效。因此，在兩種術(shù)式的選擇上，更多依靠患者的個(gè)體差異。對(duì)于嚴(yán)重的粉碎性肱骨近端骨折患者而言，選擇鎖定鋼板內(nèi)固定治療時(shí)存在固定困難、預(yù)后較差等缺點(diǎn)，容易破壞骨折周圍的血運(yùn)，甚至造成肱骨頭壞死，因此人工肱骨頭假體置換術(shù)更加可??；對(duì)于骨質(zhì)相對(duì)較好的年輕患者，應(yīng)采取鎖定鋼板內(nèi)固定治療，更容易滿足患者對(duì)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的需求。

綜上所述，人工肱骨頭假體置換與鎖定板治療復(fù)雜肱骨近端骨折的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及手術(shù)花費(fèi)無明顯差異，術(shù)后療效相近，因此兩種術(shù)式的選擇主要依賴于手術(shù)適應(yīng)證。

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