張 勇，鮑 磊，孫小草，冷楠楠，吳偉華，顧潔瓊，陸 晶，陳建民，劉國印

隨著人口老齡化的進(jìn)程，與老年相關(guān)的疾病日益成為嚴(yán)重的社會公共健康問題。其中，老年髖部骨折已經(jīng)成為威脅老年人身體健康和影響生活質(zhì)量的最為常見的一種嚴(yán)重創(chuàng)傷性疾病，短期和長期預(yù)后均不佳。研究發(fā)現(xiàn)老年髖部骨折1年內(nèi)病死率可達(dá)33%，只有約50%能恢復(fù)獨立生活，且肢體功能水平也僅能恢復(fù)至傷前的25%，而手術(shù)治療者80%以上的患肢功能可恢復(fù)滿意[1-4]。為提高老年髖部骨折患者的生活質(zhì)量和預(yù)后，手術(shù)治療成為大多數(shù)此類骨折的首選[5-6]。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是此類患者最有效的治療方法，能達(dá)到穩(wěn)定關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)、緩解疼痛、矯正畸形、重建髖關(guān)節(jié)活動功能、縮短臥床時間、改善生活質(zhì)量的目的[6-9]。然而，手術(shù)的成功并不預(yù)示著治療的全部成功，關(guān)節(jié)置換術(shù)只是給患者創(chuàng)造了一個改善功能的基礎(chǔ)條件，關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)才是評價手術(shù)治療效果的重要因素。精湛的手術(shù)技術(shù)只有結(jié)合完美的功能鍛煉，才能獲得最佳效果。因此，在手術(shù)成功的基礎(chǔ)上盡早進(jìn)行有效正確的圍術(shù)期功能鍛煉對降低置換后并發(fā)癥、促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)顯得尤為重要。研究表明，早期、及時、正確的康復(fù)功能鍛煉對改善下肢血液循環(huán)及防止下肢深靜脈血栓的形成有幫助，同時還能縮短臥床時間、增強肌肉力量、改善骨代謝異常及廢用導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松和骨萎縮、減少并發(fā)癥發(fā)生、保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定并促進(jìn)下肢功能恢復(fù)，從而使老年患者重新獲得生活自理。關(guān)于關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期康復(fù)功能鍛煉與隱性失血之間的關(guān)系目前鮮有報道，本課題組綜合分析筆者醫(yī)院2010年1月—2015年8月131例因股骨頸骨折行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者入院時和術(shù)后第5天的血液學(xué)指標(biāo)及圍術(shù)期功能鍛煉方式，以明確早期功能鍛煉與關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期隱性失血的關(guān)系。

臨床資料

1 一般資料

納入131例獲得完整隨訪的股骨頸骨折行初次半髖關(guān)節(jié)置換的患者進(jìn)行結(jié)果分析。其中男性52例，女性79例；年齡70～90歲，平均81.8歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)新鮮初次單側(cè)股骨頸骨折；(2)首次在硬膜外麻醉下行單側(cè)人工股骨頭置換術(shù)；(3)24h補液總量<2 000mL；(4)有體重、身高記錄。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)受傷至入院時間>24h患者；(2)合并嚴(yán)重肝腎疾病、免疫缺陷疾病、凝血功能障礙及其他血液系統(tǒng)疾病、慢性感染及嚴(yán)重心腦血管疾病；(3)合并其他部位骨折；(4)陳舊性骨折、再次骨折或病理性骨折；(5)術(shù)前輸血者；(6)資料收集不全患者。

2 評估內(nèi)容

分別檢測所有患者入院時和術(shù)后第5天的血液學(xué)指標(biāo)，根據(jù)這些指標(biāo)計算隱性失血量。隱性失血量的計算[10-12]:隱性失血量=總失血量-顯性失血量；總失血量=失血總量理論值+輸血量(輸血量以輸入紅細(xì)胞1U相當(dāng)于200mL全血計算)；顯性失血量=術(shù)中失血量+術(shù)后出血量。按照平均隱性失血量占總失血量比例將患者分為低隱性失血量組和高隱性失血量組。

應(yīng)用Gross方程，根據(jù)紅細(xì)胞壓積(Hct)計算理論失血總量。理論失血總量= BV×(Hct術(shù)前-Hct術(shù)后)/Hct平均，BV=K1×H3+K2×W+K3。其中BV:術(shù)前血容量(L)，H:身高(m)，W:體質(zhì)量(kg)；男性患者K1=0.3669，K2=0.03219，K3=0.6041；女性患者K1=0.3561，K2=0.03308，K3=0.1833。

3 治療方法

3.1一般治療 所有患者入院后均給予患肢持續(xù)皮膚牽引，均由同一組醫(yī)師在硬膜外麻醉下選用后外側(cè)入路行單側(cè)初次人工股骨頭置換術(shù)。所有患者均接受相同的圍手術(shù)期治療方案，術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用二代頭孢抗生素，術(shù)后持續(xù)用24h。術(shù)后常規(guī)留置負(fù)壓引流管和導(dǎo)尿管，48h內(nèi)拔出引流管和導(dǎo)尿管。自入院之日起至術(shù)前12h應(yīng)用低分子肝素鈉皮下注射(5 000U/d)抗凝治療，術(shù)后12h繼續(xù)應(yīng)用，持續(xù)至術(shù)后7～10d。術(shù)后均由同一組醫(yī)師指導(dǎo)進(jìn)行主動和被動康復(fù)功能鍛煉。

3.2功能鍛煉 患者術(shù)后立即將患肢放在海綿墊內(nèi)，抬高患肢，防止患肢內(nèi)旋和足跟受壓，并在兩腿之間放置2個軟枕，使患肢保持15°外展中立位，足尖向上，囑患者平臥位時保持此姿勢。進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉時將引流管夾閉，以防引流液倒流而引起感染。所有患者術(shù)后均進(jìn)行相同的被動鍛煉[腓腸肌被動擠壓運動聯(lián)合使用周期性充氣加壓裝置(IPC)、下肢關(guān)節(jié)持續(xù)被動活動鍛煉(CPM)和靜脈曲張襪]。

術(shù)后麻醉清醒-術(shù)后2d的康復(fù)功能鍛煉：(1)股四頭肌等長收縮運動(靜力收縮運動)；(2)踝泵運動；(3)踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動；(4)臀肌收縮和外展練習(xí)。每個運動保持3～5s，然后放松3～5s，30～50次/組，3～5組/d。

術(shù)后3～5d的康復(fù)功能鍛煉：繼續(xù)加強前一階段的康復(fù)功能鍛煉，并增加一些鍛煉項目:(1)股四頭肌等張收縮運動(直腿抬高運動)；(2)屈髖屈膝運動；(3)健足、雙肘引體抬臀練習(xí)；(4)站立位抬腿運動；(5)站立位髖關(guān)節(jié)外展和后伸運動；以上項目每個運動保持3～5s，然后放松3～5s，30～50次/組，3～5組/d。(6)臥位-坐位-立位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，坐位和立位30～50s/次，3～5次/組，3～5組/d；(7)短距離步行鍛煉，5～10min/次，5～10次/d。

3.3實驗分組 根據(jù)患者術(shù)后早期功能鍛煉的強度將患者分成兩組、少量功能鍛煉組：專業(yè)康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下，患者不進(jìn)行主動功能鍛煉或進(jìn)行的主動功能鍛煉低于正常強度(每組康復(fù)運動所進(jìn)行的強度和數(shù)量均未達(dá)標(biāo)或進(jìn)行正常強度的功能鍛煉運動項目<所有功能鍛煉項目的1/2)；正常功能鍛煉組：專業(yè)康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行正常強度的主動功能鍛煉。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，兩者間的相關(guān)關(guān)系采用直線相關(guān)分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

所有患者總失血量平均為(964.05±284.92)mL，

占原血容量的23.23%；隱性失血總量平均為417.86mL，占總失血量的43.34%。不同功能鍛煉手術(shù)患者圍術(shù)期失血相關(guān)指標(biāo)(總失血量及其占原血容量比例、顯性失血量、隱性失血量及其占總失血量比例、高隱性失血量發(fā)生率)，少量功能鍛煉組和正常功能鍛煉組患者的平均年齡差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；正常功能鍛煉組患者的總失血量及其占原血容量比例、隱性失血量及其占總失血量比例、高隱性失血發(fā)生率均明顯低于少量功能鍛煉組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；正常功能鍛煉組患者的顯性失血量輕微低于少量功能鍛煉組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。根據(jù)平均隱性失血量占總失血量的比例將患者分為低隱性失血量組(<43.34%)和高隱性失血量組(≥43.34%)；有52例患者發(fā)生高隱性失血，其中少量功能鍛煉組33例，正常功能鍛煉組19例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同功能鍛煉方式患者圍術(shù)期失血量的比較

討 論

臨床工作中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)髖部骨折患者入院時血紅蛋白水平并不能反映失血的真實狀態(tài)，一些患者術(shù)前和術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重貧血，且貧血程度與關(guān)節(jié)置換術(shù)中失血量并不相符。針對此種現(xiàn)象，國內(nèi)外學(xué)者開始觀察并認(rèn)識到這可能與骨折本身及手術(shù)造成的隱性失血相關(guān)[10-11,13-14]。關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期的隱性失血是髖部骨折術(shù)后常見的并發(fā)癥，也是一個重大隱患，臨床醫(yī)師一旦對其認(rèn)識不足，很容易出現(xiàn)嚴(yán)重后果。當(dāng)機體出現(xiàn)大量隱性失血時，即進(jìn)入休克的微循環(huán)缺血低氧期，若不能及時糾正，會導(dǎo)致隱性失血進(jìn)一步加重，從而導(dǎo)致血紅蛋白降低，機體免疫力和抵抗力下降，營養(yǎng)蛋白丟失，周圍組織腫脹，康復(fù)周期增加，住院時間延長，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加，貧血、壓瘡、墜積性肺炎、肺栓塞和下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率增加[11,13]。隨著人們對隱性失血認(rèn)識的不斷深入，預(yù)防髖部骨折術(shù)后隱性失血成為臨床工作的重要組成部分。

雖已證實關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練，可促進(jìn)患肢血液循環(huán)、減少圍術(shù)期并發(fā)癥、恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、防止關(guān)節(jié)脫位并降低假體松動率，但涉及此類患者在圍手術(shù)期間的功能鍛煉及其與隱性失血之間的關(guān)系國內(nèi)外尚鮮見報道。本課題組研究了南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬八一醫(yī)院老年髖部骨折患者圍手術(shù)期隱性失血的發(fā)生情況，對圍手術(shù)期間功能鍛煉與隱性失血之間的關(guān)系進(jìn)行了研究。

本實驗根據(jù)功能鍛煉的強度將患者分為少量功能鍛煉組和正常功能鍛煉組，主要研究圍手術(shù)期隱性失血量、高隱性失血發(fā)生率與功能鍛煉之間的關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)：所有患者的總失血量平均為964.05mL，占原血容量的23.23%；隱性失血總量平均為417.86mL，占總失血量的43.34%，此結(jié)果與國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果相符[10-11,15]?？偸а考捌湔荚萘勘壤㈦[性失血量及其占總失血量比例、高隱性失血發(fā)生率均隨著功能鍛煉強度的增加而逐漸降低。此外，筆者還發(fā)現(xiàn)，功能鍛煉的增加還會導(dǎo)致圍手術(shù)期顯性失血量的增加。然而，統(tǒng)計學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，少量功能鍛煉和正常功能鍛煉的顯性失血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，綜合以上結(jié)果，筆者認(rèn)為，關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期正常強度的功能鍛煉能夠有效預(yù)防并減少圍手術(shù)期的總失血量和隱性失血量。

有關(guān)功能鍛煉導(dǎo)致關(guān)節(jié)置換術(shù)后圍手術(shù)期隱性失血量減少的確切機制，目前研究結(jié)果尚不十分明確。由于關(guān)節(jié)置換以老年患者居多，結(jié)合臨床病例分析，筆者認(rèn)為其機制可能有以下幾點[13-18]：(1)老年患者毛細(xì)血管床調(diào)節(jié)能力差，傷后組織間液不能及時回流入血管補充循環(huán)量；而早期、及時、正確的康復(fù)功能鍛煉能夠增強肌肉力量,改善下肢血液循環(huán),防止下肢深靜脈血栓的形成，進(jìn)而促進(jìn)組織間隙及積留在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的滲血和滲液回吸收，減少隱性失血。(2)老年患者血漿中凝血因子濃度高，凝血物質(zhì)及凝血因子活性增高，纖溶系統(tǒng)活性減弱，血液處于高凝狀態(tài)，術(shù)中出血尚未徹底流出時便迅速凝固并積存于關(guān)節(jié)腔和組織間隙中；而適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捘軌虼龠M(jìn)下肢血液循環(huán)，促進(jìn)血腫吸收，進(jìn)而減少隱性失血。(3)功能鍛煉能夠提高機體免疫力和抵抗力，加快血紅蛋白、營養(yǎng)蛋白的恢復(fù)，從而減少組織滲血，降低隱性失血。

考慮到老年患者圍術(shù)期康復(fù)功能鍛煉對骨科術(shù)后高隱性失血、功能恢復(fù)和并發(fā)癥的影響，圍手術(shù)期的康復(fù)功能鍛煉應(yīng)引起骨科臨床醫(yī)生的足夠重視。筆者認(rèn)為，對于老年股骨頸骨折患者，術(shù)中嚴(yán)格掌握無菌原則，實施血流動力學(xué)和血容量優(yōu)化措施，減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時間。術(shù)后應(yīng)該在專業(yè)康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下，盡早行肌力訓(xùn)練及關(guān)節(jié)活動度鍛煉，進(jìn)行正常強度的主動康復(fù)功能鍛煉并聯(lián)合使用腓腸肌被動擠壓運動、靜脈曲張襪、IPC和CPM等被動功能鍛煉，原則為由易至難，由輕到重，由被動到主動，強度以患肢能接受為佳，循序漸進(jìn)，持之以恒，切勿操之過急。如此這樣，不僅能有效減少圍手術(shù)期并發(fā)癥，使患者能夠更安全平穩(wěn)地度過圍手術(shù)期，也為醫(yī)生對此類患者的干預(yù)措施及干預(yù)時機提供了有益的參考，從而盡可能地預(yù)防并減少關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期的高隱性失血并改善患者的關(guān)節(jié)功能狀態(tài)。

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