閔 安,項(xiàng)和平，李 賀，高 明，付 銳，程 俊，汪海平，王召華，王 偉，尹純林，葛魏巍，孫遠(yuǎn)松，姜大同

隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展，腹部創(chuàng)傷患者逐年增加，其中結(jié)腸破裂在整個腹部創(chuàng)傷患者中比例較高，結(jié)腸中細(xì)菌含量多，因此患者術(shù)后的腹腔感染發(fā)生率居高不下[1]，由此引發(fā)的膿毒癥及膿毒性休克是導(dǎo)致術(shù)后患者死亡的重要因素?？扇苄阅蚣っ感屠w溶酶原激活物受體(suPAR)是尿激酶型纖溶酶原激活物受體(uPAR)的可溶形式。uPAR是一個單鏈膜糖蛋白，以糖基化磷酯酰肌醇錨定形式結(jié)合在細(xì)胞膜表面，在腫瘤、炎癥等病理情況下，細(xì)胞表面的uPAR表達(dá)增高，磷脂酶或蛋白酶的水解作用使得uPAR從細(xì)胞表面脫落，釋放入外周循環(huán)，成為可溶性uPAR，即suPAR，后者在血清、血漿、胸腔積液、腹水等體液中活性水平顯著升高[2-4]，檢測suPAR水平可以從一個側(cè)面反映細(xì)胞分子水平的病理變化[5]。本研究旨在通過監(jiān)測血清suPAR水平探討創(chuàng)傷性結(jié)腸破裂患者術(shù)前血清suPAR水平對其術(shù)后繼發(fā)腹腔感染的預(yù)測價值以及患者術(shù)后血清suPAR水平對其所繼發(fā)腹腔感染嚴(yán)重程度的評估意義。

資料與方法

1 研究對象及膿毒癥定義

安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診外科2016年3月—2017年9月收治的創(chuàng)傷性結(jié)腸破裂患者55例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)并存如下基礎(chǔ)疾病者：消化道疾病如消化性潰瘍、消化道腫瘤；嚴(yán)重腹腔外感染性疾病如尿路感染、肺部感染、丹毒等；免疫系統(tǒng)性疾病；(2)患者早期死亡致使資料收集不全；(3)合并其余腹腔臟器損傷如膀胱破裂、脾破裂、肝臟破裂及胰腺損傷等；(4)術(shù)后72h內(nèi)發(fā)生膿毒癥患者；(5)受傷時間超過12h。實(shí)際納入本次研究患者55例。根據(jù)術(shù)后72h之后是否出現(xiàn)膿毒癥分為非膿毒癥組30例，膿毒癥組25例。術(shù)后出現(xiàn)以下情況之一者考慮患者出現(xiàn)腹腔感染：(1)有發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹膜炎體征；(2)腹腔穿引流或穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)陽性；(3)再次手術(shù)有化膿性滲出、膿腫形成、組織壞死等腹腔內(nèi)感染病變存在。對于腹腔感染患者，根據(jù)2016年2月在第45屆危重病醫(yī)學(xué)年會上，美國重癥醫(yī)學(xué)會(SCCM)與歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(ESICM)聯(lián)合發(fā)布膿毒癥3.0定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行SOFA評分，若≥2分歸入膿毒癥組，其余未發(fā)生腹腔感染與SOFA評分<2分者屬于非膿毒癥組；膿毒癥組根據(jù)其嚴(yán)重程度分為膿毒癥與膿毒癥休克。最新膿毒癥3.0定義為針對感染的宿主反應(yīng)失調(diào)引起的致命性器官功能障礙，診斷標(biāo)準(zhǔn)為感染引起的序貫性器官功能衰竭評價(sequential organ failure assessment，SOFA)評分急性改變≥2分，即“膿毒癥=感染+SOFA≥2”[6-7]。膿毒性休克(septic shock)定義為膿毒癥合并出現(xiàn)嚴(yán)重的循環(huán)障礙和細(xì)胞代謝紊亂，為膿毒癥的一個亞型，診斷標(biāo)準(zhǔn)為在膿毒癥和充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，使用血管升壓藥才能使平均動脈壓維持在65mmHg以上，并且血乳酸≥2mmol/L[8-10]。

2 一般臨床資料

入選病例55例，男性37例，女性18例；年齡18～65歲。行結(jié)腸一期手術(shù)進(jìn)行破裂修補(bǔ)術(shù)+腸切除吻合術(shù)共26例；二期手術(shù)進(jìn)行結(jié)腸造口術(shù)29例，其中死亡10例。

3 標(biāo)本采集及分析

分別于入院時，術(shù)后第24、48、72h采集靜脈血5mL(每次2管)；一管離心分離血清，-80℃保存待測，一管用于測定白細(xì)胞介素6(IL-6)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)(由該院檢驗(yàn)科完成)；并于每次采血時對患者進(jìn)行APACHEⅡ評分。共采集血標(biāo)本440管，血清suPAR(試劑盒購自武漢USCN公司)水平測定采用ELISA法。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1 入選患者的一般特性

本研究入選患者55例，根據(jù)患者術(shù)后是否發(fā)生膿毒癥，分為膿毒癥組及非膿毒癥組。兩組患者在年齡構(gòu)成、性別比例、體溫、心率、平均動脈壓、致傷原因及損傷部位均無統(tǒng)計學(xué)意義，僅手術(shù)方式差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1、2。

2 單因素分析

非膿毒癥組與膿毒癥組比較，兩組患者入院時及術(shù)后血清suPAR、IL-6、CRP及APACHEⅡ評分差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3、4。

膿毒癥與膿毒癥休克患者術(shù)后血清suPAR、IL-6、CRP、APACHEⅡ評分結(jié)果(表5)，血清suPAR及APACHEⅡ評分隨感染嚴(yán)重程度的增加明顯升高。

分別作出入院時與術(shù)后24h各指標(biāo)預(yù)測術(shù)后膿毒癥的ROC曲線圖(圖1、2)，統(tǒng)計各種指標(biāo)的曲線下面積(AUC)、最佳截斷值、敏感度、特異度見表6、7。

表1 兩組入院時基本情況

表2 兩組入院時病因?qū)W差異及手術(shù)方式[n(%)]

表3 兩組入院時血清suPAR、IL-6、CRP及APACHEⅡ評分

表4 兩組術(shù)后血清suPAR、IL-6、CRP及APACHEⅡ評分

表5 術(shù)后膿毒癥及膿毒癥休克血清suPAR、IL-6、CRP及APACHEⅡ評分

表6 入院時患者血清suPAR、IL-6、CRP及APACHEⅡ評分預(yù)測術(shù)后膿毒癥的最佳截斷值

表7 術(shù)后24h患者血清suPAR、IL-6、CRP及APACHEⅡ評分預(yù)測術(shù)后膿毒癥的最佳截斷值

圖1 術(shù)前血清suPAR、IL-6及APACHEⅡ評分預(yù)測創(chuàng)傷性結(jié)腸破裂患者術(shù)后膿毒癥的ROC曲線比較

圖2 術(shù)后24h血清suPAR、IL-6及APACHEⅡ評分預(yù)測創(chuàng)傷性結(jié)腸破裂患者術(shù)后膿毒癥的ROC曲線比較

討 論

據(jù)文獻(xiàn)提示，由腹部損傷所致腸道破裂繼發(fā)嚴(yán)重腹腔感染患者，其預(yù)后較差，尤其是結(jié)腸破裂患者，其術(shù)后可繼發(fā)嚴(yán)重感染，如未及時治療，常危及患者的生命[11-13]。因此，進(jìn)行術(shù)后早期評估腹腔感染的發(fā)生及嚴(yán)重程度對創(chuàng)傷性結(jié)腸破裂的患者意義重大。

近幾年的研究中，血清suPAR水平被認(rèn)為與細(xì)菌感染的嚴(yán)重程度及病死率密切相關(guān)。Huttunen等[14]通過對多種類型的感染患者資料進(jìn)行Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)高水平的suPAR是病死率的獨(dú)立危險因素,同時分析表明suPAR在感染的早期診斷中也有一定的價值。Kofoed等[15]提出,suPAR是可作為感染性疾病的潛在生物標(biāo)志物，Yilmaz等[16]亦有類似的發(fā)現(xiàn)。目前國內(nèi)外各種研究均表明通過檢測血清suPAR水平的改變可以用來研究多種疾病的發(fā)展過程，尤其是關(guān)于菌血癥的研究已成為熱點(diǎn)領(lǐng)域[17]，然而將suPAR應(yīng)用于創(chuàng)傷后腸道破裂所致膿毒癥領(lǐng)域的研究仍較少。

本研究發(fā)現(xiàn)，對于膿毒癥組患者術(shù)前及術(shù)后血清suPAR均明顯高于非膿毒癥組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；同時四個指標(biāo)預(yù)測術(shù)后膿毒癥的ROC曲線示，術(shù)前及術(shù)后24h suPAR的AUC分別為0.873(95%CI:0.773～0.972)、0.867(95%CI:0.765～0.970)，相對應(yīng)的最佳截斷值分別為≥5.89μg/L(敏感度為0.88，特異度為0.87)、≥5.45μg/L(敏感度為0.92，特異度為0.80)(表7、8)。對比可見兩個時間點(diǎn)suPAR的預(yù)測價值均明顯高于IL-6、CRP，略優(yōu)于APACHEⅡ評分。Giamarellos-Bourboulis與Koch等[18-19]也具有類似的研究結(jié)果；因此本研究認(rèn)為血清suPAR對此類患者術(shù)后膿毒癥有一定的預(yù)測價值。

本研究發(fā)現(xiàn)，suPAR與APACHEⅡ評分對于術(shù)后膿毒癥的嚴(yán)重程度具有顯著的區(qū)分作用(P<0.05)，而IL-6與CRP則不具備(P>0.05)，因此本研究認(rèn)為血清suPAR與APACHEⅡ評分對患者術(shù)后膿毒癥嚴(yán)重程度的評估均具有一定的價值?？紤]APACHEⅡ評分在實(shí)際操作中比較費(fèi)時、操作不便，血清suPAR水平測定方法相對簡單快捷，因此使用suPAR評估預(yù)后則更具臨床價值。

本研究還發(fā)現(xiàn)，采用一期手術(shù)方式的患者術(shù)后膿毒癥的發(fā)生比例明顯低于二期手術(shù)方式患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這種差異筆者考慮與一期手術(shù)方式患者的腹腔污染較輕、手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小有關(guān)。因此對于此類腸道損傷患者,可根據(jù)病情，優(yōu)先考慮腹腔鏡探查，減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時間，加強(qiáng)腹腔沖洗，以改善患者預(yù)后。

此次研究由于時間及條件限制，研究樣本量較少，以致本研究結(jié)果的代表性不強(qiáng)?？紤]腹部創(chuàng)傷患者常常損傷器官較多，術(shù)后膿毒癥患者的并發(fā)癥亦復(fù)雜，為使研究結(jié)果更為精確，因此本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定相當(dāng)嚴(yán)格，只選取了膿毒癥患者中特定人群。同時本研究僅作出患者入院時與術(shù)后24h預(yù)測膿毒癥的ROC曲線則是考慮到患者術(shù)后經(jīng)常規(guī)抗感染、抑制炎癥等治療后，機(jī)體內(nèi)各種細(xì)胞因子、炎癥因子發(fā)生改變，導(dǎo)致曲線預(yù)測準(zhǔn)確性降低，因此僅采用入院時與術(shù)后24h數(shù)據(jù)進(jìn)行ROC曲線分析制圖。

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