胡為才，邵換璋，張 全，徐 磊，魏 立，樊清波，代榮欽

多發(fā)性肋骨骨折(fracture of multiple ribs，F(xiàn)MR)是強大外力導(dǎo)致的胸部創(chuàng)傷性骨折[1]。與其他骨折相比較，F(xiàn)MR骨折部位多，可戳傷多個臟器，或引發(fā)胸壁浮動，嚴(yán)重影響患者的循環(huán)及呼吸功能，甚至導(dǎo)致患者死亡[2]。在FMR的治療上，既往多行胸廓外固定治療[3]。胸廓外固定治療FMR盡管具有一定的固定作用，但其穩(wěn)定性相對較差，且肋骨解剖學(xué)復(fù)位不完整，不但會導(dǎo)致患者長期胸痛，引發(fā)多種并發(fā)癥，骨折端錯位還可損傷肺部及肋間血管、神經(jīng)[4]。近年來，隨著腔鏡及內(nèi)固定技術(shù)的不斷發(fā)展，腔鏡下內(nèi)固定治療FMR已逐漸成熟。河南省人民醫(yī)院于2013年1月—2017年6月將胸腔鏡輔助下形狀記憶肋骨環(huán)抱接骨板內(nèi)固定應(yīng)用于FMR患者的臨床治療，療效滿意。

臨床資料

1 一般資料

2013年1月—2017年6月河南省人民醫(yī)院收治的FMR患者136例，其中男性88例，女性48例;年齡24～79歲，平均43.38歲；肋骨骨折數(shù)：3～9根，平均4.37根；骨折部位：單側(cè)94例(69.12%)，雙側(cè)42例(30.88%)；肋骨骨折簡明損傷評分(AIS)3～4分，平均3.68分。致傷因素：道路交通傷82例，高處墜落傷34例，砸傷20例；合并傷：肺組織挫傷58例，四肢骨折26例，顱腦損傷21例，其他傷17例；連枷胸7例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查確診為FMR，并明確肋骨骨折部位及損傷情況；多根肋骨斷端錯位明顯；胸廓塌陷、出現(xiàn)浮動胸壁、反常呼吸、連枷胸；疼痛劇烈伴呼吸困難；伴有血氣胸者；閉合性骨折；知情同意患者。將上述136例FMR患者依據(jù)隨機數(shù)字表法分為實驗組(n=68)與對照組(n=68)，兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)并備案。

表1 兩組基線資料比較

2 方法

2.1實驗組 實驗組行胸腔鏡下形狀記憶肋骨環(huán)抱接骨板固定治療?；颊呷椴骞埽〗?cè)臥位，于患側(cè)腋中線第7或8肋間做切口，切口長約1.5cm，所有患者均置入胸腔鏡探查胸腔，若胸腔有積血、積血凝塊以及肺裂傷，根據(jù)情況進(jìn)行相應(yīng)處理。然后胸腔鏡明確肋骨骨折部位，根據(jù)需要固定的肋骨部位選擇小切口，一般長3～4cm，依次切開，顯露肋骨骨折兩端各2～3cm，行骨折斷端復(fù)位，恰當(dāng)選擇環(huán)抱接骨板(廠商：蘭州西脈記憶合金公司；規(guī)格：4HL II 12-60H)內(nèi)固定，于消毒冰水(0～5℃)中浸泡2～3min，將四對齒臂以撐開鉗撐開，于肋骨骨折兩端妥善固定，外敷熱生理鹽水紗布使環(huán)抱臂收緊，然后以相同方法處理其他肋骨骨折，胸腔鏡孔放置胸腔閉式引流后關(guān)胸。

2.2對照組 對照組行開胸形狀記憶肋骨環(huán)抱接骨板內(nèi)固定治療?；颊呷椋p腔氣管插管，取健側(cè)臥位，根據(jù)術(shù)前胸部CT或肋骨三維重建，取需要固定肋骨的中心切口，切口長6～10cm，逐層切開入胸，撐開肋骨后行胸腔探查。根據(jù)探查情況，清除血凝塊與積血，依據(jù)肺挫裂傷及出血情況進(jìn)行肺修補等，然后復(fù)位肋骨骨折端，恰當(dāng)選擇肋骨環(huán)抱接骨板固定骨折斷端，操作步驟同實驗組，觀察胸腔無出血以及肺無漏氣后，放置胸腔閉式引流管后關(guān)胸。

3 觀察指標(biāo)

觀察兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后呼吸機時間、引流管放置時間、住院時間；兩組術(shù)前、術(shù)后7d白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)等炎性因子水平；兩組術(shù)前、術(shù)后7d肺活量；兩組術(shù)前、術(shù)后1、3、5、7d疼痛評分；術(shù)后肺不張、肺炎發(fā)生情況。以酶聯(lián)免疫法檢測IL-6、IL-8，以免疫比濁法檢測CRP，檢測嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作；按照疼痛強度數(shù)字評分法對疼痛評分進(jìn)行測定，以0～10表示不同程度的疼痛，無痛為0，輕度疼痛為1～3，中度疼痛為4～6，重度疼痛為7～10；以術(shù)后X線胸片評價肺不張、肺炎發(fā)生情況。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后呼吸機時間、引流管放置時間、住院時間比較

實驗組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后呼吸機時間、引流管放置時間、住院時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2 兩組術(shù)前、術(shù)后7d炎性因子水平及肺活量比較

兩組術(shù)前IL-6、IL-8、CRP及肺活量比較，其差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7d，兩組IL-6、IL-8、CRP均較術(shù)前降低，肺活量較術(shù)前增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后7d，實驗組IL-6、IL-8、CRP均低于對照組，肺活量高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

3 兩組術(shù)前、術(shù)后1、3、5、7d疼痛評分比較

術(shù)前，兩組疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1、3、5、7d，實驗組疼痛評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

4 兩組術(shù)后肺不張、肺炎發(fā)生情況比較

實驗組術(shù)后肺不張、肺炎發(fā)生率分別為4.41%、7.35%，對照組術(shù)后肺不張、肺炎發(fā)生率分別為14.71%、20.59%，兩組術(shù)后肺不張、肺炎發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表2 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后呼吸機時間、引流管放置時間、住院時間比較

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后7d炎性因子水平及肺活量比較

組間術(shù)前比較：aP>0.05；組內(nèi)比較:bP<0.05；組間術(shù)后7d比較:cP<0.05

表4 兩組術(shù)前，術(shù)后1、3、5、7d疼痛評分比較

表5 兩組術(shù)后肺不張、肺炎發(fā)生情況比較[n(%)]

討 論

FMR為嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷，且多合并血氣胸、肺挫傷及其他部位損傷，若患者不能獲得快速有效的治療，常易導(dǎo)致呼吸循環(huán)障礙，引發(fā)較多的并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患者死亡[5]。對于FMR的治療，既往存在著較大的爭議，近年來多傾向于微創(chuàng)治療[6]。

作為微創(chuàng)治療的重要方式，胸腔鏡治療無需開胸，可有效避免開胸導(dǎo)致的較大創(chuàng)傷，且術(shù)野清晰，手術(shù)盲區(qū)少，能夠明確骨折部位，還可避免使用開胸器，避免肋骨錯位加重以及肋間血管再損傷[7]。胸腔鏡還可有效清除血凝塊和積血，修補肺挫裂傷及出血傷口，有利于早期拔除引流管，促進(jìn)患者康復(fù)[8]。此外，胸腔鏡治療不但創(chuàng)傷小，對患者胸腔臟器影響也相對較小，對于術(shù)后免疫系統(tǒng)功能的快速恢復(fù)、降低術(shù)后感染率具有積極作用[9]。形狀記憶肋骨環(huán)抱接骨板內(nèi)固定具有低溫時任意塑形，常溫時恢復(fù)記憶狀態(tài)的特點，這種特點有利于保持其自動抓握能力，穩(wěn)定固定骨折端，避免骨折端旋轉(zhuǎn)移位[10]。肋骨環(huán)抱接骨板內(nèi)固定還可持續(xù)自加壓，持續(xù)提供抓握抱合力，在為FMR愈合創(chuàng)造良好的力學(xué)條件的同時，還可避免內(nèi)固定松動變形[11]。它相對較薄，能夠緊密貼合肋骨表面，固定牢固，且不損傷骨髓腔，緩解術(shù)后疼痛，便于術(shù)后主動咳嗽，降低肺部感染發(fā)生率[12]。此外，它組織相容性、低分子退變性及抗腐蝕性均較為良好，尤為適用于FMR的臨床治療[13]。

臨床研究證明，盡管胸腔鏡下鎳鈦內(nèi)固定治療FMR可獲得較好的療效，但作為微創(chuàng)手術(shù)仍然有一定的局限性[14]。綜合相關(guān)研究及臨床經(jīng)驗，筆者認(rèn)為胸腔鏡下肋骨環(huán)抱接骨板內(nèi)固定治療FMR的適應(yīng)證主要包括：(1)肋骨多段骨折或錯位明顯者；(2)胸廓明顯塌陷、畸形，胸壁軟化，對呼吸功能、胸壁外觀造成嚴(yán)重影響者；(3)伴有血氣胸，頑固性胸壁疼痛者；(4)機械通氣效果差者；(5)需胸腔探查并可同時行內(nèi)固定術(shù)者；(6)非手術(shù)治療可導(dǎo)致畸形愈合并對呼吸功能造成較大影響、FMR時間2～6d者。此外，若過早手術(shù)，患者難以承受手術(shù)帶來的二次打擊，通常需觀察2～3d。若過晚手術(shù)，骨折部位可生成滋養(yǎng)血管及骨痂，手術(shù)極易引發(fā)出血及損傷[15]。

牛世海[16]將胸腔鏡下鎳鈦內(nèi)固定應(yīng)用于FMR患者的臨床治療，其愈合率達(dá)94.29%，胸腔引流時間、術(shù)后恢復(fù)時間明顯縮短，并發(fā)癥發(fā)病率顯著降低。向毅等[17]比較胸腔鏡下鎳鈦內(nèi)固定與常規(guī)手術(shù)治療FMR并肺裂傷的臨床效果，結(jié)果表明，胸腔鏡組各手術(shù)指標(biāo)、復(fù)查滿意率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率均優(yōu)于常規(guī)組。在本研究中，實驗組各觀察指標(biāo)均優(yōu)于對照組，提示胸腔鏡下形狀記憶肋骨環(huán)抱接骨板內(nèi)固定治療FMR較開胸內(nèi)固定更具優(yōu)勢。

綜上所述，胸腔鏡下形狀記憶肋骨環(huán)抱接骨板內(nèi)固定治療FMR創(chuàng)傷小，對免疫系統(tǒng)影響小，內(nèi)固定牢固，骨折端不易旋轉(zhuǎn)移位，便于FMR患者術(shù)后康復(fù)，值得臨床應(yīng)用。

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