冀 強(qiáng)，楊麗君，吳 冬

隨著交通業(yè)和建筑業(yè)的迅速發(fā)展，胸部創(chuàng)傷患者數(shù)量明顯增加，尤其是嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷多合并其他臟器的損害，病情危急且復(fù)雜，病死率較高。Kashuk等[1]曾提到“血液性惡性循環(huán)(bloody vicious cycle)”理論，即嚴(yán)重?fù)p傷患者的生理狀態(tài)呈螺旋狀惡性循環(huán)，低體溫、凝血障礙和代謝性酸中毒是其主要特征，結(jié)果為機(jī)體生理耗竭，難以耐受傳統(tǒng)手術(shù)的打擊。本研究通過(guò)分析嚴(yán)重閉合性胸部創(chuàng)傷患者的多種凝血功能相關(guān)臨床指標(biāo)變化，揭示導(dǎo)致其死亡的危險(xiǎn)因素，為臨床實(shí)踐提供一定的參考。

臨床資料

1 研究對(duì)象

依據(jù)多發(fā)傷的診斷標(biāo)準(zhǔn),回顧性分析2013年1月—2016年6月成都大學(xué)附屬醫(yī)院急救科、ICU、胸外科臨床資料完整的嚴(yán)重閉合性胸部創(chuàng)傷患者228例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)傷后直接入院且24h內(nèi)無(wú)外院治療史；(2)根據(jù)簡(jiǎn)明損傷分級(jí)90版(AIS-90)，嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷AIS≥3分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近期服用華法林或阿司匹林等抗凝藥物；(2)中途放棄治療或自動(dòng)出院；(3)開放性胸部創(chuàng)傷或銳器傷患者；(4)酗酒史；(5)既往慢性心血管疾病、血液系統(tǒng)疾病、慢性肝腎功能不全；(6)24h內(nèi)輸血量>1 000mL。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2 研究方法

按患者預(yù)后分為存活組和死亡組；根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算其入院后24h內(nèi)解剖學(xué)ISS和GCS評(píng)分；以是否輸血、是否為單純性嚴(yán)重閉合性胸部創(chuàng)傷(以下簡(jiǎn)稱單純創(chuàng)傷組)、是否ISS>25分及是否GCS<9分組，比較入院24h內(nèi)常規(guī)PT、FIB、D-D及FDP等指標(biāo)變化差異。

2.1解剖學(xué)評(píng)分方法：ISS依據(jù)AIS-90,從6個(gè)部位分區(qū)(頭/頸、面、胸、腹/盆腔、四肢/骨盆、體表)中取3個(gè)最大AIS值求得平方和。ISS均依據(jù)24h內(nèi)CT及手術(shù)探查進(jìn)行評(píng)分，較為客觀和準(zhǔn)確[2]。

2.2采血時(shí)間及檢驗(yàn)方法：采集傷后24h內(nèi)靜脈血，如患者有失血性休克癥狀出現(xiàn)，均為擴(kuò)容和輸血糾正休克后靜脈血。標(biāo)本均由筆者醫(yī)院檢驗(yàn)科測(cè)定，正常參考值:常規(guī)凝血:PT 10.2～15.0s，F(xiàn)IB 2.0～4.0g/L，DD<1.0mg/L，F(xiàn)DP<5mg/L。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

本組男性160例,女性68例；平均年齡(49.04±15.17)歲。15例死亡患者中合并顱腦損傷12例，死于顱腦損傷9例，膿毒性休克1例，失血性休克2例，頸髓損傷2例，肺栓塞1例。見表1。

對(duì)納入的228例嚴(yán)重閉合性胸部創(chuàng)傷患者的4項(xiàng)凝血指標(biāo)PT、FIB、D-D及FDP進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較分析，結(jié)果顯示非大量輸血情況下，F(xiàn)IB、D-D聚體和FDP含量雖有明顯變化，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2；進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，PT、D-D和FDP含量在多發(fā)傷組和ISS>25分組中變化明顯(P<0.05)，見表3、4；在GCS≥9分和GCS<9分組中，血液中D-D和FDP含量比較差異仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表1 胸部創(chuàng)傷患者臨床基礎(chǔ)資料比較

表2 嚴(yán)重閉合性胸部創(chuàng)傷患者是否輸血對(duì)凝血影響的觀察比較

表3 嚴(yán)重閉合性胸部創(chuàng)傷患者是否伴多發(fā)傷觀察比較

表4 嚴(yán)重閉合性胸部創(chuàng)傷患者是否ISS>25分觀察比較

表5 嚴(yán)重閉合性胸部創(chuàng)傷患者是否GCS<9分觀察比較

討 論

大多數(shù)胸部創(chuàng)傷患者都需接受多學(xué)科評(píng)估和穩(wěn)定病情的處理，能快速、準(zhǔn)確和規(guī)范地評(píng)估傷情及判斷預(yù)后，對(duì)嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷合并多發(fā)傷患者的診斷、救治等方面都具有重要意義。目前認(rèn)為多種機(jī)制共同作用影響嚴(yán)重創(chuàng)傷患者預(yù)后，其早期容易發(fā)生凝血功能障礙，加重出血，進(jìn)一步形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致病死率和并發(fā)癥發(fā)生率增加[3]。Floccard等[4]發(fā)現(xiàn)25%～35%的患者在到達(dá)急診室時(shí)就出現(xiàn)凝血功能障礙，嚴(yán)重的創(chuàng)傷性死亡患者凝血功能明顯高于正常者。在凝血指標(biāo)中，D-D是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子XIII交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物；FDP是在纖溶亢進(jìn)時(shí)產(chǎn)生的纖溶酶的作用下，纖維蛋白或纖維蛋白原被分解后產(chǎn)生的降解產(chǎn)物的總稱，F(xiàn)DP和D-D水平的升高反映繼發(fā)性纖溶活性的增強(qiáng)，反映凝血和纖溶的理想指標(biāo)，在臨床上已視為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶功能亢進(jìn)的分子標(biāo)志物[5]。

對(duì)于大多數(shù)的閉合性胸部創(chuàng)傷患者，胸部創(chuàng)傷常常提示患者遭受過(guò)高能量損傷，與高病死率有顯著的相關(guān)性，且早期凝血指標(biāo)易受到治療措施的影響，尤其接受大量輸血后波動(dòng)較大[6]。故先排除24h內(nèi)大量輸血患者后，分析本研究輸血患者8例，24h輸血量400～1 000mL，非大量輸血，并以是否輸血為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組，比較凝血指標(biāo)變化，發(fā)現(xiàn)輸血組PT值明顯延長(zhǎng)(t=2.523，P<0.05),結(jié)果不僅與輸血組創(chuàng)傷較未輸血組嚴(yán)重有關(guān)，更受本身大量輸血及補(bǔ)液影響，而FIB、D-D和FDP含量雖有明顯變化，但在非大量輸血情況下，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與國(guó)內(nèi)的一些研究結(jié)果相似[7]。因此本研究后期探討仍具有實(shí)際意義。

已知閉合性胸部創(chuàng)傷與開放性胸部創(chuàng)傷比較，閉合傷的ISS都顯著高于開放傷，表明閉合傷患者的全身多發(fā)傷發(fā)生率高，病情危重復(fù)雜，重傷和多發(fā)傷是其重要特點(diǎn)[8]。有研究顯示，D-D與創(chuàng)傷患者創(chuàng)傷嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)，ISS評(píng)分越高患者D-D水平越高[9]。陳影秋和郭峰[10]研究也認(rèn)為嚴(yán)重創(chuàng)傷患者死亡組中D-D水平顯著高于存活組。王誠(chéng)和張洪金[11]通過(guò)Logistic回歸分析研究指出，創(chuàng)傷患者入院后12～48h血漿D-D水平與急診創(chuàng)傷休克患者死亡呈正相關(guān)，并對(duì)創(chuàng)傷性休克患者預(yù)后具有一定臨床價(jià)值。本研究顯示，在嚴(yán)重閉合性胸部創(chuàng)傷患者中，D-D和FDP含量在多發(fā)傷組均高于單純胸部創(chuàng)傷組(t=7.817，P<0.01和t=7.293，P<0.01)，在ISS>25分組均高于低評(píng)分組(t=60.77，P<0.01和t=59.43，P<0.01)，其總體水平差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與上述研究相符。可以認(rèn)為，ISS>25分的患者幾乎都伴有其他部位損傷，因此研究結(jié)果具有一定合理性。雖然很多文獻(xiàn)提示，D-D和FDP升高也說(shuō)明深靜脈血栓形成可能[12-13]，但并不是只要升高就表明有血栓性疾病。在調(diào)查所有嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷患者中，超聲發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓的比率較低，結(jié)合臨床表現(xiàn)，也排除血栓的可能。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，很多嚴(yán)重單純胸部創(chuàng)傷和低ISS評(píng)分的患者體內(nèi)D-D和FDP也會(huì)輕度升高。因此，D-D和FDP含量升高明顯，提示病情危重復(fù)雜，血栓形成可能性較大，應(yīng)動(dòng)態(tài)繼續(xù)監(jiān)測(cè)，及時(shí)干預(yù)。

胸部創(chuàng)傷常伴隨頭部損傷，一項(xiàng)研究顯示，有25%被診斷為連枷胸的患者存在頭部損傷[14]。目前針對(duì)顱腦損傷凝血功能障礙研究較多，據(jù)統(tǒng)計(jì)，創(chuàng)傷性顱腦損傷引起的凝血功能紊亂往往有著不良預(yù)后，其住院病死率可高達(dá)50%[15]。GCS分值越低，發(fā)生凝血功能的可能性越高，當(dāng)GCS<4分時(shí)，幾乎所有患者都合并凝血功能障礙。因此，筆者將所有納入患者進(jìn)行GCS評(píng)分，發(fā)現(xiàn)死亡組GCS平均評(píng)分明顯低于存活組，GCS<9分組中D-D和FDP含量明顯升高，雖具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但因與GCS≥9分組樣本量差距較大，存在假陽(yáng)性可能，需今后進(jìn)一步改進(jìn)研究。筆者也發(fā)現(xiàn)，死亡組和GCS<9分組中伴發(fā)顱腦損傷患者占比較大，因此不除外顱腦損傷是嚴(yán)重閉合性胸部創(chuàng)傷患者凝血功能異常的一個(gè)重要影響因素。一般認(rèn)為，其機(jī)制是急性創(chuàng)傷后人體處于應(yīng)激狀態(tài)，除了釋放凝血活酶激活了外源性凝血系統(tǒng)，顱腦損傷會(huì)引起大小血管及微血管的損傷，使血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放大量組織因子促發(fā)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)[16]。內(nèi)外源凝血系統(tǒng)的共同作用使血液處于高凝狀態(tài)防止顱腦損傷等繼續(xù)出血。

另外，筆者發(fā)現(xiàn)PT凝血指標(biāo)在多發(fā)傷組和ISS>25分組有顯著增高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=6.289，P=0.013和t=24.40，P<0.01)，但在GCS<9分組(t=1.628，P=0.203)無(wú)明顯差異。PT是外源性凝血系統(tǒng)常見化驗(yàn)指標(biāo)，在機(jī)體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)，大量失血導(dǎo)致外源性凝血因子丟失及消耗，導(dǎo)致PT延長(zhǎng)，故嚴(yán)重閉合性胸部創(chuàng)傷伴隨多發(fā)傷和高ISS評(píng)分，PT會(huì)出現(xiàn)反應(yīng)性增多。但在GCS<9分或伴嚴(yán)重顱腦損傷患者中，腦組織血管較為豐富，損傷時(shí)主要以血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放大量組織因子促發(fā)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)為主，故PT升高較其他失血性休克患者變化顯著性不高；且本研究PT受輸血影響，因此其特異性不如D-D和FDP強(qiáng)，結(jié)果與劉小玲等[17]研究結(jié)果相似。在本研究中，各組之間FIB比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在嚴(yán)重閉合性胸部創(chuàng)傷患者中不具有重要臨床價(jià)值。

本研究為單中心的回顧性觀察研究，未完全納入所有可能影響因素,如24h內(nèi)大量輸血擴(kuò)容等搶救，凝血功能如何變化仍需進(jìn)一步討論，而且個(gè)別組間比較樣本量差距較大、許多因素?zé)o法進(jìn)行分層和分組分析，故有待于下一步將研究細(xì)化，并希望納入多中心大宗病例研究。但在各類嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷患者受傷早期，D-D和FDP是臨床甄別其嚴(yán)重程度，并指導(dǎo)進(jìn)行早期干預(yù)的重要指標(biāo)。

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