邢元麗 周碩霞 初海濱

（山東省威海市文登整骨醫(yī)院，山東 威海 264400）

創(chuàng)傷性休克是指機體在遭受嚴重創(chuàng)傷后由于有效微循環(huán)血量銳減，引起局部組織血流灌注減少使得組織缺氧而產生的一種代謝紊亂性器官功能障礙綜合征。其中，胃腸道為最早累及器官之一，在創(chuàng)傷性休克早期臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹等胃腸功能障礙癥狀，嚴重影響患者生活質量［1-2］。近年來，臨床研究發(fā)現(xiàn)老年創(chuàng)傷性休克能夠損傷心肌細胞而引發(fā)急性心力衰竭，同時創(chuàng)傷病菌感染產生的炎癥反應可進一步加劇病情，具有發(fā)病率高、死亡率高等特點，很大程度危及患者生命安全［3-4］。 資料顯示，降鈣素原（PCT）能夠預測機體炎癥狀況及病菌感染程度，氨基末端腦鈉肽前體（NT-pro-BNP）可有效用于心衰診斷及預后判斷，二者在創(chuàng)傷性休克臨床診治中具有重要作用［5］。目前，臨床對于老年創(chuàng)傷性休克患者多采用西藥進行抗休克治療，但并未取得最佳療效［6］。近年來，中醫(yī)藥被廣泛應用于創(chuàng)傷性休克的臨床治療中，不僅可緩解患者臨床癥狀，還可降低機體炎癥反應，顯示出獨特的優(yōu)勢［7］。由此，本研究采用泄瘀通腑湯治療老年創(chuàng)傷性休克，客觀、科學地評價藥物的臨床療效、安全性及對血漿PCT、NT-pro-BNP水平及胃腸功能恢復的影響，旨在為老年創(chuàng)傷性休克患者藥物治療策略的制定提供循證醫(yī)學證據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標準：參考《外科學》［8］，經檢查發(fā)現(xiàn)有明確致病外傷、收縮壓＜90 mmHg、中心靜脈壓＜50 mmH2O、尿量＜30 mL/h、動脈血氧飽和度降低等癥狀。中醫(yī)診斷標準：參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》［9］，結合老年創(chuàng)傷性休克患者常見臨床表現(xiàn)，擬制定中醫(yī)證候診斷標準。納入標準：確診為創(chuàng)傷性休克；入院前未接受其他藥物治療；年齡60～75歲；簽署知情同意書。排除標準：對本研究所用藥物過敏者；近1年內接受過胃腸切除手術者；存在消化道炎癥或腫瘤疾病者；存在內分泌功能異常者；存在中樞神經系統(tǒng)受損者；合并心腦血管疾病者；凝血功能障礙者；有語言障礙或精神疾病者。

1.2 臨床資料 選擇2015年5月至2017年3月在本院接受治療的130例老年創(chuàng)傷性休克患者為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為對照組62例與觀察組68例。對照組62例，男性30例，女性32例；年齡60～74歲，平均（65.82±7.94）歲；病程 2～11 h，平均（5.67±1.82） h；車禍傷34例，摔砸傷17例，燒傷11例。觀察組68例，男性 35例，女性 33例；年齡 61～75歲，平均（66.34±7.98）歲；病程 3～12 h，平均（5.73±1.86） h；車禍傷 36例，摔砸傷20例，燒傷12例。兩組患者年齡、病程等臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均給予老年創(chuàng)傷性休克健康知識教育、飲食指導等常規(guī)干預。對照組在常規(guī)干預的基礎上給予補液復蘇治療，即開放2條靜脈通道，1條給予醋酸林格氏液 （湖南康源制藥有限公司，批號：S11057125）靜滴，每次 500 mL，滴注速度 10 mL/min；另1條靜脈通道給予羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉注射液（德國費森尤斯卡比股份有限公司，批號：20120529）靜滴，20mL/（kg·d），滴注速度 10 mL/min。共治療 7 d。觀察組在對照組治療的基礎上給予泄瘀通腑湯，組成：黃芪 30 g，當歸 30 g，柴胡 30 g，丹參 20 g，黃芩 15 g，赤芍 15 g，甘草 10 g，枳實 10 g，木香 10 g，梔子 10 g，酒大黃10 g。上藥加水600 mL常規(guī)煎煮至300 mL，分早晚飯后2次，經胃管鼻飼服用，每日1劑，共治療7 d。

1.4 評價指標 比較兩組治療前后臨床癥狀、病情嚴重程度、血漿PCT及NT-pro-BNP水平、胃腸功能恢復情況及生活質量（SF-36評分），并評價兩組臨床療效及安全性。1）中醫(yī)癥狀積分。對上述擬制定的中醫(yī)證候實施積分，按照無癥狀、輕度癥狀、中度癥狀、重度癥狀情況分別記為0分、1分、2分、3分，統(tǒng)計總分即中醫(yī)癥狀積分。2）病情嚴重程度。采用急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ評分法）評定兩組治療前后患者病情嚴重程度，分值越高表明病情越嚴重，其預后越差。3）血漿PCT及NT-pro-BNP水平。抽取兩組治療前后空腹（禁食≥12 h）外周血5 mL置于EDTA抗凝管中，全血經低溫離心后分離血漿樣本，置于-80℃保存；待樣本收集完畢后，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測血漿 PCT、NT-pro-BNP 水平。4）胃腸功能恢復情況。通過腸鳴音恢復、肛門首次排氣、首次排便及排便次數(shù)等指標評定兩組治療后胃腸功能恢復情況，觀察并記錄腸鳴音恢復時間、肛門首次排氣時間、首次排便時間及排便次數(shù)。5）生活質量。采用生活質量評價量表（SF-36評分法）評定兩組術后的生活質量，SF-36評分越高表明生活質量越高。6）不良反應。觀察并記錄兩組治療過程中出現(xiàn)的惡心、頭暈、皮疹、腹瀉等癥狀?？偘l(fā)生率＝不良反應總數(shù)/總人數(shù)×100%。

1.5 療效標準 依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》［9］相關中醫(yī)癥狀，并結合其臨床癥狀評定兩組治療后臨床療效。顯效：肢冷、多汗、神昏等癥狀消失，血壓、氧飽和度、尿量等指標恢復正常。有效：肢冷、多汗、神昏等癥狀明顯好轉，血壓、氧飽和度、尿量等指標趨于正常。無效：肢冷、多汗、神昏等癥狀無明顯改善，血壓、氧飽和度、尿量等指標值在正常范圍外?？傆行剩剑@效例數(shù)+有效例數(shù)）/總人數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布采用（±s）描述，計數(shù)資料用“%”表示。兩組治療前后臨床癥狀、APACHEⅡ評分、血漿PCT及NT-pro-BNP水平、胃腸功能恢復情況及SF-36評分比較，采用t檢驗；兩組治療后臨床療效及安全性比較，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分、APACHEⅡ評分及SF-36評分比較 見表1。治療前，觀察組中醫(yī)癥狀積分及APACHEⅡ評分與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與治療前比較，兩組中醫(yī)癥狀積分均下降（P＜0.01）；治療后，觀察組中醫(yī)癥狀積分、APACHEⅡ評分較對照組更低（P＜0.01）。與治療前比較，兩組SF-36評分均升高（P＜0.01）；治療后，觀察組 SF-36評分較對照組更高（P＜0.01）。

表1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分、APACHEⅡ評分及SF-36評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分、APACHEⅡ評分及SF-36評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.01。下同。

組 別 時 間 SF-36評分中醫(yī)癥狀積分 APACHEⅡ評分觀察組 治療前 52.19±6.71（n＝68） 治療后 75.38±11.45*△對照組 治療前 52.38±6.74 12.61±2.49 24.63±3.80 5.15±1.23*△ 10.97±2.05*△12.57±2.46 24.58±3.76（n＝62） 治療后 68.45±9.23*7.38±1.42* 16.35±2.84*

2.2 兩組治療前后血漿PCT、NT-pro-BNP水平比較見表2。治療前，觀察組PCT、NT-pro-BNP水平與對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與治療前比較，兩組PCT、NT-pro-BNP水平均降低，且觀察組PCT、NT-pro-BNP水平較對照組更低（P＜0.01）。

表2 兩組治療前后血漿PCT、NT-pro-BNP水平比較（±s）

表2 兩組治療前后血漿PCT、NT-pro-BNP水平比較（±s）

組 別 時 間PCT（pg/mL） NT-pro-BNP（ng/mL）觀察組 治療前（n＝68） 治療后對照組 治療前125.07±18.63 3.31±0.52 73.58±11.29*△ 0.94±0.25*△123.85±18.42 3.28±0.49（n＝62） 治療后90.61±14.75* 1.25±0.36*

2.3 兩組胃腸功能恢復情況比較 見表3。治療后，觀察組腸鳴音恢復時間、肛門首次排氣時間及排便時間均短于對照組，而排便次數(shù)多于對照組（P＜0.01）。

表3 兩組胃腸功能恢復情況比較（±s）

表3 兩組胃腸功能恢復情況比較（±s）

與對照組比較，△P＜0.01。下同。

組 別首次排便時間（h）排便次數(shù)（次/7 d）觀察組 43.56±6.08△ 7.48±1.25△對照組 56.24±6.97 3.26±0.91 n 68 62腸鳴音恢復時間（h） 肛門首次排氣時間（h）32.54±4.71△ 36.29±5.34△40.67±5.52 47.53±6.21

2.4 兩組臨床療效比較 見表4。觀察組總有效率高于對照組（P＜0.01）。

表4 兩組臨床療效比較（n）

2.5 兩組不良反應比較 對照組出現(xiàn)惡心1例、頭暈1例、皮疹1例、腹瀉1例，不良反應發(fā)生率為6.45%（4/62）；觀察組惡心2例、頭暈1例、皮疹2例、腹瀉1例，不良反應發(fā)生率為8.82%（6/68）；兩組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

創(chuàng)傷性休克發(fā)病多與機體遭受外傷、骨折、機械擠壓等因素有關，通常情況下創(chuàng)傷后可引發(fā)大出血，導致組織有效血流灌流量減少，為保證心臟、大腦等重要器官的血流灌注，機體可刺激胃腸等器官血管收縮以減少局部組織微循環(huán)血流供應，使得胃腸缺血而出現(xiàn)腹脹、腸鳴音消失等胃腸功能障礙癥狀，當缺血持續(xù)進行時將導致心肌細胞缺血造成心肌損傷［10-11］。資料顯示，PCT是一種無激素活性的糖蛋白，其濃度與感染嚴重程度呈正相關，當病情好轉時，血漿中PCT水平則顯著降低，表明血漿PCT水平可用以預測機體炎癥狀況及病菌感染程度［12］；NT-pro-BNP是目前較為公認的用以評估心臟功能的標志物，對于臨床心衰診斷及預后判斷具有重要意義［13］。因此，本研究選取血漿PCT、NT-pro-BNP兩個指標用以評價泄瘀通腑湯治療創(chuàng)傷性休克對患者炎癥反應及心功能的影響，旨在為臨床診治提供參考依據(jù)。

創(chuàng)傷性休克歸屬中醫(yī)學“厥證”“脫證”等范疇，其臨床多表現(xiàn)為卒然昏厥、四肢逆冷、大汗淋漓、脈微欲絕等癥狀，如《臨證指南醫(yī)案》記載“脫之名，惟陽氣聚越，陰陽相離，汗出如珠，六脈垂絕，一時急迫之癥，方名脫”。創(chuàng)傷性休克的基本病機為外傷失血而致氣血運行失常、津血輸布受阻，進而導致心臟、大腦重要臟器缺血缺氧而出現(xiàn)昏厥，并且常累及胃腸道而出現(xiàn)胃腸功能障礙。由此可見，治療創(chuàng)傷性休克患者應以益氣生津、化瘀通腑為主［7］。泄瘀通腑湯由黃芪、當歸、丹參、黃芩、赤芍、甘草、柴胡、枳實、木香、梔子、酒大黃組成，現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪、丹參、甘草、大黃等能夠有效降低炎癥反應，并改善胃腸動力［14］；當歸、柴胡、赤芍、甘草等能夠有效清除氧自由基，對心肌細胞及血管具有保護作用，可有效改善心肌缺血［15-16］。本研究結果表明，與治療前相比，治療后兩組中醫(yī)癥狀積分、APACHEⅡ評分及血漿PCT、NT-pro-BNP水平均下降，而SF-36評分均升高，且觀察組上述指標與臨床總有效率和不良反應發(fā)生率在治療后均優(yōu)于對照組，提示采用泄瘀通腑湯治療老年創(chuàng)傷性休克，可緩解臨床癥狀，提高生活質量，并降低血漿PCT、NT-pro-BNP水平。治療后，觀察組腸鳴音恢復時間、肛門首次排氣時間及排便時間均短于對照組，而排便次數(shù)多于對照組，提示采用泄瘀通腑湯治療老年創(chuàng)傷性休克，可縮短胃腸功能恢復時間，促進胃腸功能恢復正常。

本研究充分利用中醫(yī)藥“標本同治”的優(yōu)勢以治療老年創(chuàng)傷性休克患者，采用泄瘀通腑湯進行治療，發(fā)現(xiàn)能夠有效提高臨床療效，調節(jié)血漿PCT、NT-pro-BNP水平，降低老年患者休克后出現(xiàn)重度感染或心力衰竭等風險，并且可緩解疼痛病癥，改善患者生活質量，可為臨床老年創(chuàng)傷性休克的治療及預后判斷提供新的思路。但本研究存在收集樣本少、未做長期預后觀察等局限性，結果可能稍有偏差，因此需要進一步深入研究。

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