郭敏

來自緊密型醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)改革的一組數(shù)據(jù)讓銅陵的深秋變得溫暖。

2018年1-10月，醫(yī)聯(lián)體上轉(zhuǎn)病人4715人次，同比增長(zhǎng)66.37%;下轉(zhuǎn)病人1438人次，同比增長(zhǎng)121.2%。同時(shí)，基層門診同比增長(zhǎng)30.74%，慢性病患者基層就診率增長(zhǎng)8.7%。

自今年3月啟動(dòng)醫(yī)改以來，銅陵緊緊結(jié)合實(shí)際需求，大膽改革創(chuàng)新，體現(xiàn)出破解醫(yī)改難題、構(gòu)建全新醫(yī)療服務(wù)體系“先行者”和“排頭兵”的責(zé)任擔(dān)當(dāng)。近日，國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組以一整期簡(jiǎn)報(bào)專門介紹了銅陵市推進(jìn)城市緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，構(gòu)建特色整合型健康服務(wù)體系的創(chuàng)新做法。

那么，在緊密型醫(yī)聯(lián)體改革試點(diǎn)中，銅陵針對(duì)目前醫(yī)療體系中的“梗阻”，開出了哪些“藥方”？取得了什么“療效”？

“新舊交織”的梗阻

2018年3月，趙開榮就任銅陵市衛(wèi)計(jì)委主任的第二天，就接到了緊密型醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)改革的“命題作文”。

銅陵早在2014年5月就成立了5個(gè)醫(yī)聯(lián)體，在推進(jìn)醫(yī)療體制改革中取得一定成效。但隨著時(shí)間推移，新問題和舊矛盾不斷積累，成為阻礙醫(yī)療體系健康發(fā)展的“梗阻”。

新問題主要來源于新需求的產(chǎn)生。一方面，構(gòu)建大衛(wèi)生大健康體系，全方位全周期保障人民健康成為新的時(shí)代需求;另一方面，人民群眾的健康需求在升級(jí)，對(duì)差異化、個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)渴望強(qiáng)烈。

舊矛盾則是原醫(yī)聯(lián)體“聯(lián)體不聯(lián)心”的弊端日漸凸顯，醫(yī)聯(lián)體的效力難以發(fā)揮。

從體制機(jī)制層面上來說，原醫(yī)聯(lián)體缺乏內(nèi)生動(dòng)力，成員單位沒有從本質(zhì)上實(shí)現(xiàn)一體化，人員、資源、信息的整合利用不到位，“簽約”和“非簽約”居民在看病就醫(yī)便捷、優(yōu)惠等方面沒有差異，導(dǎo)致居民依從度不高。

從政策保障上來說，醫(yī)保杠桿作用發(fā)揮不充分，不能有效引導(dǎo)、激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)規(guī)范診療行為和引導(dǎo)居民形成合理就醫(yī)習(xí)慣，特別是不能有效推進(jìn)簽約服務(wù)的深入。同時(shí)，硬件要改造，軟件要提升，財(cái)政補(bǔ)償作用卻不足。

從服務(wù)能力上來說，基層普遍缺乏公衛(wèi)人員、?？漆t(yī)生和經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員，服務(wù)能力滿足不了居民需求，近年來基層首診率、門診人次均呈遞減趨勢(shì)。而核心醫(yī)院專家下而不沉，未形成制度化、常態(tài)化，2017年，專家下沉僅30余人次。同時(shí)，上下協(xié)同不足，雙向轉(zhuǎn)診流程不暢，特別是下轉(zhuǎn)少、下轉(zhuǎn)難，基層適宜技術(shù)推廣應(yīng)用與基層需求有較大差距。

摸清“癥結(jié)”，就要拿出切實(shí)可行的“診療方案”。銅陵市委書記李猛對(duì)改革提出：“要堅(jiān)持改革正確方向，突破體制機(jī)制障礙，邊試點(diǎn)探索，邊總結(jié)完善，努力形成醫(yī)改銅陵經(jīng)驗(yàn)和健康中國(guó)銅陵新模式?！?/p>

結(jié)合自身實(shí)際，銅陵明確改革思路：堅(jiān)持目標(biāo)導(dǎo)向、需求導(dǎo)向和問題導(dǎo)向，堅(jiān)持“小切口大動(dòng)作”，以做實(shí)做細(xì)做優(yōu)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為切入點(diǎn)，圍繞“體系升級(jí)、服務(wù)升級(jí)、管理升級(jí)、保障升級(jí)”，突出醫(yī)保支付方式創(chuàng)新，突出醫(yī)防融合創(chuàng)新，推進(jìn)城市緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，構(gòu)建具有銅陵特色的整合型健康服務(wù)體系，為群眾提供全方位全周期健康服務(wù)。

“合縱連橫”的體系

“以前約一個(gè)專家下來坐診，要反復(fù)溝通，現(xiàn)在不僅有固定專家加入社區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，而且通過‘釘釘點(diǎn)單，很快就能預(yù)約到各科室的專家。”緊密型醫(yī)聯(lián)體改革后，天橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站站長(zhǎng)楊曉玲切實(shí)感受到了變化。

此次緊密型醫(yī)聯(lián)體改革，劍指以往醫(yī)聯(lián)體碎片化、松散化的弊端，通過構(gòu)建“合縱連橫”的組織體系，推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部深度融合。

縱向上，建立了以市立醫(yī)院為核心，覆蓋22家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的“1+22”緊密型醫(yī)聯(lián)體。成立聯(lián)合黨委、理事會(huì)和“五部一室”，制定《章程》，統(tǒng)一管理醫(yī)聯(lián)體事務(wù)。

在橫向上，建立了“公衛(wèi)+醫(yī)療”的跨部門協(xié)同機(jī)制，構(gòu)建醫(yī)防融合兩級(jí)組織網(wǎng)絡(luò)：市級(jí)疾控、婦幼保健、精神衛(wèi)生等公衛(wèi)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人與核心醫(yī)院業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人共同組成醫(yī)防融合指導(dǎo)中心，市級(jí)公衛(wèi)專家和核心醫(yī)院專家下沉社區(qū)，與社區(qū)全科醫(yī)生共同組成6個(gè)醫(yī)防融合工作組。

“聯(lián)體”更重要的是“聯(lián)心”，銅陵以壯士斷腕的魄力打破人員、信息、資源、利益共享的壁壘。在人員上，統(tǒng)一招聘、培訓(xùn)、交流工作人員，統(tǒng)一委派財(cái)務(wù)人員;在資源上，統(tǒng)一檢驗(yàn)、標(biāo)本和會(huì)診診斷，統(tǒng)一藥品、設(shè)備集中采購(gòu)，同時(shí)，建立醫(yī)聯(lián)體短缺藥物儲(chǔ)備，居民在社區(qū)就可以獲得需要的藥品，確保了用藥連續(xù)性。

在最關(guān)鍵的利益融合上，結(jié)合三甲醫(yī)院控成本、強(qiáng)內(nèi)涵的需求和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提能力、增服務(wù)的困局，倒逼雙方“抱團(tuán)取暖”，形成發(fā)展的利益共同體。以醫(yī)保打包預(yù)付為紐帶，引導(dǎo)雙方共同提質(zhì)增效，合理控制成本，形成利益共同體。醫(yī)聯(lián)體建立統(tǒng)一考核制度，實(shí)行全員積分制、特崗工分制和醫(yī)?；痣p控制，多勞多得，優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，最大程度激發(fā)工作積極性。

同時(shí)，借力信息化支撐，建立覆蓋醫(yī)聯(lián)體所有單位的雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)，暢通雙向轉(zhuǎn)診通道。推動(dòng)基層HIS、公衛(wèi)系統(tǒng)與核心醫(yī)院信息的互聯(lián)互通，為居民提供智能化服務(wù)。

“合縱連橫”的緊密型醫(yī)聯(lián)體成為真正意義上的“一家人”，從“單打獨(dú)斗”到“攜手并進(jìn)”，在破解居民看病難的基礎(chǔ)上，為居民提供整合型健康服務(wù)。

多元合一的服務(wù)

天橋社區(qū)的黃大媽一天中午突然出現(xiàn)了身體不適，在社區(qū)醫(yī)院首診后，被判定有腦出血的可能，社區(qū)迅速通過雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)聯(lián)系了市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。黃大媽經(jīng)過治療病情好轉(zhuǎn)后，又通過下轉(zhuǎn)渠道回到天橋社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)，社區(qū)為黃大媽開通了家庭病床，她躺在家里，就可以接受家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)到床邊的治療。

此外，黃大媽簽約了家庭醫(yī)生，在診療費(fèi)用上，可享受“一提、一免、兩減、一增”的優(yōu)惠政策。

黃大媽的就診經(jīng)歷正是整合型服務(wù)的具體體現(xiàn)。在此次緊密型醫(yī)聯(lián)體改革中，銅陵以服務(wù)對(duì)象為主線，圍繞“早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、早控制”，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)資源下沉，提升基層服務(wù)能力，構(gòu)建從預(yù)防到治療、康復(fù)、護(hù)理為一體的健康服務(wù)閉環(huán)。

服務(wù)升級(jí)，核心在于提升基層服務(wù)能力。結(jié)合基層實(shí)際需求，銅陵創(chuàng)新提出三種“點(diǎn)單式”精準(zhǔn)下沉。第一種是社區(qū)提出申請(qǐng)，由醫(yī)聯(lián)體事務(wù)部進(jìn)行評(píng)估，組成一名專科醫(yī)生任組長(zhǎng)，三到四位其他科室專家參與的團(tuán)隊(duì)進(jìn)駐社區(qū)。比如天橋社區(qū)心血管病人集中，專門“點(diǎn)單”核心醫(yī)院心血管疾病專家陸潤(rùn)生下沉，深度融入坐診、管理、帶教、查房、健康指導(dǎo)等日常工作。第二種是基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過手機(jī)APP，直接在線預(yù)約專家的流動(dòng)專家?guī)欤壳肮参{了81名中級(jí)以上職稱的醫(yī)、技、藥、護(hù)人員，已有1174人次專家接單下沉。高年資護(hù)士下沉是第三種方式。核心醫(yī)院選派6名具有二十多年工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士下沉社區(qū)，充分發(fā)揮高年資護(hù)士在管理、聯(lián)絡(luò)、帶教、推廣特色項(xiàng)目等方面的積極作用。

服務(wù)升級(jí)，其次要有差異化的服務(wù)方案。在資源下沉的過程中，銅陵突出家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的豐富性，根據(jù)不同社區(qū)居民健康需求差異，組成46個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，形成“1+1+N”模式，即1個(gè)全科醫(yī)生+1個(gè)社區(qū)護(hù)士+N個(gè)多學(xué)科專家，“N”或是?？漆t(yī)生、或是公衛(wèi)人員，每個(gè)社區(qū)對(duì)口服務(wù)。

此外，針對(duì)簽約居民的健康需求，在提供基礎(chǔ)性服務(wù)的同時(shí)，為重點(diǎn)人群開發(fā)出個(gè)性化的特色服務(wù)包，如0-3歲兒童服務(wù)包、孕產(chǎn)婦服務(wù)包等。

服務(wù)升級(jí)，還在于延長(zhǎng)健康服務(wù)的鏈條。銅陵為簽約居民提供了預(yù)防、保健、健康咨詢、疾病篩查、干預(yù)、診療等全方位簽約服務(wù)。針對(duì)日趨增長(zhǎng)的慢性病群體，更是加強(qiáng)了干預(yù)力度。“我們創(chuàng)新開發(fā)糖尿病和腦卒中人群干預(yù)服務(wù)包，可上門進(jìn)行服務(wù)，把治療關(guān)口前移，控制病情加深，深受居民歡迎?！便~陵市疾控中心下沉專家黃永告訴《決策》，這兩個(gè)服務(wù)包經(jīng)過試點(diǎn)后將在全市推廣。

在發(fā)揮醫(yī)療、公衛(wèi)人員主導(dǎo)作用的同時(shí)，廣泛吸納社會(huì)力量參與慢病管理，并開展“糖友之家”“愛心港灣”等特色服務(wù)項(xiàng)目，避免慢性病由“腠理”向“骨髓”轉(zhuǎn)變。

隨著緊密型醫(yī)聯(lián)體的逐漸發(fā)力，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變。但要保持醫(yī)改效果的長(zhǎng)效機(jī)制，還需要一套行之有效的保障機(jī)制。

多措并舉的保障

“打造全省可推廣、全國(guó)可借鑒的醫(yī)改新模式，我們被推向醫(yī)改大潮的風(fēng)口浪尖。是手把紅旗、勇立潮頭？還是等靠要盼、隨波逐流？”銅陵市立醫(yī)院院長(zhǎng)何向陽在一次黨委會(huì)上發(fā)出有力的改革之問。

此次醫(yī)改啟動(dòng)伊始，即成立了聯(lián)合黨委，通過“四大工程”、“四心四比”、七一演講、黨課等結(jié)合具體工作的黨建活動(dòng)統(tǒng)一員工的思想，讓每一個(gè)員工充分認(rèn)識(shí)醫(yī)改對(duì)于居民、醫(yī)院、社會(huì)的重要意義。

“現(xiàn)在，我們的員工都很明確，下基層不是為了完成任務(wù)、多得績(jī)效，而是要成為醫(yī)療衛(wèi)生文化傳播的使者，這也是我們?yōu)槭裁茨軌蝽樌七M(jìn)醫(yī)改的重要原因?！焙蜗蜿柋硎?。

黨建引領(lǐng)醫(yī)改前行，醫(yī)保支付方式的改革則充分發(fā)揮了杠桿調(diào)節(jié)作用，銅陵創(chuàng)新簽約人口總額預(yù)付制度，實(shí)行“總額預(yù)付、結(jié)余留存、合理超支補(bǔ)助”，等于把以前的收入轉(zhuǎn)化成了醫(yī)聯(lián)體的成本，以“控成本”催生醫(yī)改的內(nèi)生動(dòng)力。

在醫(yī)保基金管理上，醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行過程中將預(yù)付的簽約居民醫(yī)保基金作為收入，簽約居民當(dāng)期發(fā)生的費(fèi)用作為支出，分別核算到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和核心醫(yī)院科室，采取結(jié)余按比例分配。其中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)按結(jié)余的30%兌現(xiàn)，核心醫(yī)院業(yè)務(wù)科室按20%兌現(xiàn)，不合理超支按比例扣除。促使醫(yī)?；鸸芾韽摹耙铱亍钡健拔乙亍鞭D(zhuǎn)變，扭轉(zhuǎn)以往大醫(yī)院通過做大收入來爭(zhēng)搶份額的不良局面。

財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制更激發(fā)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與改革的積極性，通過進(jìn)一步加大市、區(qū)兩級(jí)財(cái)政投入，合理提高購(gòu)買標(biāo)準(zhǔn)。2018年，基本醫(yī)療購(gòu)買標(biāo)準(zhǔn)人均提高16元，按150-200元/天/人標(biāo)準(zhǔn)購(gòu)買專家下沉服務(wù)。同時(shí)，進(jìn)一步完善以獎(jiǎng)代補(bǔ)，實(shí)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提標(biāo)補(bǔ)助和項(xiàng)目補(bǔ)助，2018年，安排60萬元項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)，支持6個(gè)醫(yī)防融合項(xiàng)目組開展工作，并明確其中50%用于下沉公衛(wèi)人員津貼補(bǔ)助，為醫(yī)改順利推進(jìn)提供資金保障。

多方共贏的成效

天井湖社區(qū)養(yǎng)老院一位孤寡老人生了嚴(yán)重的褥瘡，通過緊密型醫(yī)聯(lián)體，老人在感染和護(hù)理學(xué)科專家精心治療下，解除了痛苦。事情傳開后，趙開榮更堅(jiān)定了改革的初心：“讓有溫度的醫(yī)改，溫暖我們的城?！?/p>

這種溫暖隨處可見。對(duì)老百姓來說，尋醫(yī)問診更加方便，在家門口就可以和專家交流，還能獲得一對(duì)一的個(gè)性化指導(dǎo)。

充分感受到家庭醫(yī)生簽約服務(wù)帶來的超值、貼心服務(wù)，主動(dòng)簽約的居民越來越多。2018年以來，新增簽約人口23711人，合計(jì)簽約人口64793人。簽約率達(dá)32.91%，增長(zhǎng)12.04 %，續(xù)簽率達(dá)93.2%。

令人欣慰的是，慢性病得到規(guī)范控制。截至目前，老年人規(guī)范管理率達(dá)76%，高血壓規(guī)范管理率達(dá)64%，控制率達(dá)51%，糖尿病規(guī)范管理率達(dá)58%，規(guī)范管理率達(dá)58%。

對(duì)醫(yī)療守門人來說，職業(yè)成就感倍增。“通過親身經(jīng)歷，我領(lǐng)悟到護(hù)理工作在社區(qū)這片小天地里的大作為?！毕鲁磷o(hù)士程英姿在日記里發(fā)出了下沉專家的心聲。如今的醫(yī)聯(lián)體，正以新的面貌和作為贏得各方認(rèn)同。

對(duì)社會(huì)來說，醫(yī)療水平能力整體得到提升。基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力有了長(zhǎng)足進(jìn)步，信心和底氣更足;核心醫(yī)院綜合實(shí)力增長(zhǎng)，學(xué)科建設(shè)和服務(wù)能力都得到提升，新項(xiàng)目、新技術(shù)不斷增加?！靶〔≡诨鶎?、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”的城市分級(jí)診療就醫(yī)新格局正在形成。與此同時(shí)，醫(yī)?；鸶軛U作用進(jìn)一步顯現(xiàn)，臨床路徑管理率增長(zhǎng)23.05%，藥占比下降1.25%，人均醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)比例下降2%。

從春天萌發(fā)，到碩果初結(jié)，緊密型醫(yī)聯(lián)體改革的路上，有激情、有活力、有創(chuàng)新、有成果，但醫(yī)改之路不會(huì)停歇，更多的創(chuàng)新正在醞釀。正如銅陵市長(zhǎng)胡啟生所言，要將改革進(jìn)行到底，努力為群眾提供公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的健康服務(wù)。