任儀鵬 馮 晉 張 蕾 史悅怡 步榮發(fā)

近年來(lái)，組織間近距離放射治療在臨床上廣泛應(yīng)用，成為治療惡性腫瘤的有效手段。其中，125I粒子組織間植入治療惡性腫瘤既能提高靶區(qū)的照射劑量又能降低周圍正常組織的照射范圍，極大地提高了腫瘤的局部控制率。腺樣囊性癌常來(lái)源于小唾液腺，口腔頜面外科接診患者中，發(fā)生于腭部并向上累及上頜骨、眶周、顱底的病例較為常見(jiàn)[1]。該區(qū)域內(nèi)有圓孔、卵圓孔、棘孔、翼突、篩竇等重要結(jié)構(gòu)，甚至可能突破周圍骨質(zhì)[2]，與腦組織及視神經(jīng)緊鄰，所以在這些區(qū)域進(jìn)行放射粒子植入要求手術(shù)方式具有更高精度。由于這些區(qū)域的腫瘤與顱底重要結(jié)構(gòu)之間相對(duì)位置固定，所以比較適合手術(shù)導(dǎo)板的使用。我們利用放療計(jì)劃系統(tǒng)和三維打印軟件結(jié)合，設(shè)計(jì)三維打印模板，實(shí)施手術(shù)并觀察療效，以期實(shí)現(xiàn)更加精確的上頜、顱底、眶尖周粒子植入。

1.材料與方法

1.1 患者選擇 選自解放軍總醫(yī)院口腔頜面外科2015年1月-2016年12月收治的住院患者8例，其中男性4名，女性4名，平均年齡65歲，經(jīng)腫物切取活檢后病理診斷為腺樣囊性癌，全部患者均未行手術(shù)治療，均為腫物侵犯上頜骨、顱底或眶尖周但未累及顱內(nèi)，經(jīng)與患者及家屬商議并簽署知情同意書(shū)后采取組織間近距離放射治療，并采取全麻手術(shù)。患者術(shù)前均全身狀況可，均無(wú)異常神經(jīng)癥狀或視力異常。

1.2 材料設(shè)備 槍式粒子植入器械以及配套的導(dǎo)針。125I放射性粒子由北京智博高科生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)，外形為圓柱形鈦合金封裝體，長(zhǎng)度為4.5mm，直徑為0.8mm，內(nèi)有3.2mm×0.5mm的含125I源芯。臨床使用單個(gè)粒子的放射性活度為0.5m-0.7mCi(平均活度0.6mCi)半衰期60.2d，γ射線能量27.4KeV。

1.3 方法 術(shù)前近期(2周以內(nèi))CT數(shù)據(jù)輸入放療計(jì)劃系統(tǒng)prowess brachy Stereo-Seed。處方劑量設(shè)定120Gy,單個(gè)粒子的平均活度0.6mCi，根據(jù)處方劑量求出術(shù)中所需粒子的總活度，從而設(shè)計(jì)粒子植入數(shù)目、空間分布、平均吸收劑量、等劑量曲線等。采用劑量覆蓋方式設(shè)計(jì)粒子位置及數(shù)量，同時(shí)優(yōu)化進(jìn)針位置及針道方向，盡可能避開(kāi)骨性結(jié)構(gòu)，并嚴(yán)格避開(kāi)重要器官。相關(guān)位置數(shù)據(jù)導(dǎo)入三維設(shè)計(jì)軟件中進(jìn)行設(shè)計(jì)，并使用光敏樹(shù)脂材料制作非共面3D打印模板。術(shù)中嚴(yán)格按照計(jì)劃及標(biāo)志點(diǎn)就位模板，固位后按放療計(jì)劃穿刺并植入粒子。

2.結(jié)果

2.1 安全性 手術(shù)順利完成，術(shù)中安全避開(kāi)了顱底及眶尖周重要組織，無(wú)1例發(fā)生明顯出血或顱內(nèi)感染。術(shù)后所有患者病情平穩(wěn)，僅有個(gè)別患者穿刺針道少量滲血。術(shù)后觀察患者無(wú)1例出現(xiàn)腦組織壞死、腦疝等顱腦損傷癥狀、眶尖周損傷癥狀或其它嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪患者僅有內(nèi)照射治療后出現(xiàn)的常規(guī)癥狀，包括輕度的腫脹不適，口腔粘膜潰瘍等，主訴術(shù)后3-4個(gè)月內(nèi)緩解。

2.2 有效性 截止到2017年6月,隨訪時(shí)間6-10個(gè)月(每例患者均在3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)拍攝CT復(fù)查，其中3例隨訪至第9個(gè)月，1例隨訪至第10個(gè)月)，平均隨訪時(shí)間7.5個(gè)月，隨訪率100%。按照WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)并根據(jù)患者CT掃描時(shí)腫瘤大小改變結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)制訂評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，以治療時(shí)和治療后最后1次CT復(fù)查時(shí)腫瘤大小改變來(lái)進(jìn)行療效[3]評(píng)價(jià)：①完全緩解(CR)：腫瘤完全消失，影像學(xué)上不能顯示腫瘤或僅有條索狀影;②部分緩解(PR)：腫瘤縮小，最大徑乘積比治療前減小≥50%;③無(wú)變化(NC)：腫瘤最大徑乘積比減?。?0%或增大＜25%;④進(jìn)展(PD)腫瘤最大徑乘積比治療前≥25%或出現(xiàn)新病灶；⑥有效率(RR)為(CR+PR)。結(jié)果顯示CR：75%，PR：25%，RR：100%。

2.3 典型病例操作 患者，女性，61歲，發(fā)現(xiàn)腭部腫物1年，未曾接受手術(shù)治療。2016年到解放軍總醫(yī)院口腔頜面外科就診，CT提示腫瘤累積右側(cè)上頜骨、上頜竇，腫物范圍約6cm×5cm，上頜竇前壁、腭骨水平板、眶底骨質(zhì)可見(jiàn)骨破壞。腭部采取組織塊活檢，病例診斷為腺樣囊性癌。經(jīng)充分溝通，患者及家屬要求保守治療，決定采取放射粒子植入術(shù)。術(shù)前予以設(shè)計(jì)粒子植入方案及手術(shù)導(dǎo)板并嚴(yán)格按照模板實(shí)施手術(shù)(見(jiàn)圖1)，術(shù)后即刻復(fù)查CT提示粒子排列如術(shù)前設(shè)計(jì)(見(jiàn)圖2B)，術(shù)后三個(gè)月復(fù)查CT提示療效達(dá)到CR并且肉眼可見(jiàn)腫物消失(見(jiàn)圖2，圖3)。

圖1 術(shù)前放療計(jì)劃設(shè)計(jì)及手術(shù)實(shí)施情況

圖2 影像學(xué)檢查結(jié)果

圖3 術(shù)前口內(nèi)可見(jiàn)明顯腫物，術(shù)后三個(gè)月復(fù)查腫物消失

3.討論

3.1 內(nèi)放射治療 放療在頭頸部惡性腫瘤的治療中作用顯著，而組織間近距離放射治療又是近年來(lái)應(yīng)用于頭頸腫瘤的一種新的有效手段[4]。內(nèi)放療的概念最早出現(xiàn)于20世紀(jì)初，被應(yīng)用于治療前列腺癌。從早期的60Co、226Ra等，到新的低能放射性元素如125I、103Pd等,逐漸實(shí)現(xiàn)了更好的治療效果,更少的副作用和更輕的并發(fā)癥[5-7]。

放療的精確性始終是一個(gè)重點(diǎn)問(wèn)題，所以放射粒子的植入方式也在不斷改善，逐漸發(fā)展到三維立體定向放射治療計(jì)劃系統(tǒng)(Treatment Planning System,TPS)、CT、超聲導(dǎo)引下精確定位系統(tǒng)等，使放射性粒子植入的精度逐漸提高。近年來(lái)，這些技術(shù)也逐漸應(yīng)用于頜面外科，國(guó)內(nèi)外將放射粒子植入廣泛用于早期口腔癌的治療、手術(shù)后的補(bǔ)充治療及晚期頭頸腫瘤的挽救治療等方面，并取得了較好的效果[8-11]。

隨著放射性粒子在口腔頜面部腫瘤領(lǐng)域的應(yīng)用逐年增多，發(fā)現(xiàn)其對(duì)于腺樣囊性癌的療效尤為顯著。但好的療效有賴于精確地植入位置。發(fā)生于上頜及顱底的腺樣囊性癌在臨床較為常見(jiàn)，尤其是已經(jīng)累及顱底及眶周的病例，常規(guī)穿刺方式極易損傷腦組織及視神經(jīng)，巨大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和可能帶來(lái)的功能障礙一直困擾著臨床醫(yī)生。以往的植入方式如手術(shù)直視下、CT、超聲引導(dǎo)下進(jìn)行植入，存在一定的局限性，例如創(chuàng)傷大，全身照射輻射劑量大、設(shè)備移動(dòng)不便或者就診費(fèi)用高等等。其中最重要的一點(diǎn)是精度不夠高，動(dòng)態(tài)顯示及導(dǎo)航能力不足。隨著三維打印技術(shù)的迅猛發(fā)展，精確的手術(shù)實(shí)施成為了可能。術(shù)前計(jì)算機(jī)精確設(shè)計(jì)放療計(jì)劃及粒子位置、穿刺針位置，相關(guān)數(shù)據(jù)通過(guò)三維打印軟件精確生成3D打印模板[12-13]，術(shù)中精確實(shí)施手術(shù)計(jì)劃。數(shù)字化流程確保了手術(shù)的精度。

3.2 實(shí)施要點(diǎn) 我們的體會(huì)有以下幾點(diǎn)：①術(shù)前采集數(shù)據(jù)前應(yīng)給予面部定點(diǎn)，并結(jié)合面部骨性隆起如鼻、眉弓等從而實(shí)現(xiàn)模板精確就位；②顱底及眶周腫瘤位置較深，穿刺深度經(jīng)常超過(guò)4cm，常規(guī)局麻手術(shù)可能出現(xiàn)麻醉效果不理想的問(wèn)題，患者可能需承受較明顯的疼痛，并且可能由于患者移動(dòng)造成手術(shù)精度下降。所以有條件的醫(yī)院盡量采取全麻下手術(shù)，避免數(shù)據(jù)失準(zhǔn)；③數(shù)據(jù)的讀取需要對(duì)軟件有準(zhǔn)確的認(rèn)識(shí)，能夠精確的判斷顱底，眶尖周的位置，以及穿刺點(diǎn)位置；④尋找適當(dāng)?shù)拇┐厅c(diǎn)，盡可能避開(kāi)骨骼，但經(jīng)常出現(xiàn)上頜竇前壁阻擋的情況，此時(shí)可采用骨鉆打眼后穿刺的方式實(shí)施手術(shù)。

值得提出的是本研究隨訪時(shí)間較短，仍需進(jìn)一步的長(zhǎng)期療效觀察。本文的目的在于對(duì)于上頜骨顱底眶周的腺樣囊性癌患者進(jìn)行3D打印模板輔助下的粒子植入手術(shù)，更加有效地避免損傷顱底或眶尖周重要組織結(jié)構(gòu)。結(jié)果提示手術(shù)能夠順利實(shí)施，并且療效滿意，所以有條件的情況下，可以考慮采取此類手術(shù)輔助技術(shù)。

[1]顧 玲，步榮發(fā).腺樣囊性癌嗜神經(jīng)侵襲的機(jī)理研究[J].中華老年口腔醫(yī)學(xué)雜志,2007,5(1):51-53

[2]侯 帥，張辰宇，陶 冶，等.294例老年人腺樣囊性癌的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析[J].中華老年口腔醫(yī)學(xué)雜志,2016,14(2):96-98

[3]任儀鵬，步榮發(fā)，張 蕾，等.手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)輔助下放射粒子植入治療眶尖周、顱底腫瘤的探索[J].中國(guó)口腔頜面外科雜志,2012,10(4):338-341

[4]申文江.放射性粒子植入的現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2007,7(2):118-119

[5] Martinez-Monge R,Nag S,Nieroda C A,et al.Iodine-125 brachytherapy in the treatment of colorectal adenocarcinoma metastatic to theliver[J].Cancer,2015,85(6):1218-1225

[6]Cesaretti JA,Stone N N,Stock R G.Urinary symptom flare follow ing I-125 prostatebrachytherapy[J].Int JRadiat Oncol Biol Phys,2003,56(4):1085-1092

[7] Battermann JJ.Feasibility of permanent implantsfor prostate cancer after previous radiotherapy in the true pelvis[J].Radiotherapy&Oncology,2000,57(3):297-300

[8] Lapeyre M,Bollet M A,Racadot S,et al.Postoperative brachytherapy alone and combined postoperative radiotherapy and brachytherapy boost for squamous cell carcinoma of the oral cavity,with positive or close margins[J].Head&Neck,2004,26(3):216-23

[9] Horwitz E M,Frazier A J,Vicini F A,et al.The impact of temporary iodine-125 interstitial implant boost in theprimary management of squamous cell carcinoma of the oropharynx[J].Head Neck,1997,19(3):219-226

[10]Glaser M G,Leslie M D,Coles I,et al.Iodine seeds in the treatment of slow ly proliferating tumours in the head and neck region[J].Clinical Oncology,1995,7(2):106

[11]Beitler J J,Smith R V,Silver C E,et al.Close or positive margins after surgical resection for the head and neck cancer patient:theaddition of brachytherapy improves local control[J].International Journal of Radiation Oncology*Biology*Physics,1998,40(2):313-317

[12]P?tter R,Dimopoulos J,Georg P,et al.Clinical impact of MRI assisted dose volume adaptation and dose escalation in brachytherapy of locally advanced cervix cancer[J].Radiotherapy&Oncology,2007,83(2):148-155

[13]Haiemeder C,Mazeron R,Verezesan O,et al.[Three-dimensional brachytherapy optimization techniques in the treatment of patients w ith cervix cancer].[J].Cancer Radiothérapie Journal De La SociétéFran?aise De Radiothérapie Oncologique,2009,13(6-7):520