馬 良 汪亞宏

（云南省腫瘤醫(yī)院麻醉科 云南昆明 650118）

外科手術(shù)是治療中晚期結(jié)腸癌的重要措施［1］，但圍術(shù)期因麻醉、失血失液、疼痛等因素，可能導(dǎo)致患者血液流變學(xué)指標(biāo)發(fā)生改變［2］，同時(shí)腫瘤本身［3］及增齡性因素［4］均可能導(dǎo)致老年結(jié)腸癌患者血液處于高凝、高黏狀態(tài)。以上應(yīng)激事件導(dǎo)致患者在短期內(nèi)體征發(fā)生改變，存在一定的短期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，并影響患者預(yù)后。選擇合理的麻醉方案有助于減輕手術(shù)對(duì)患者血液流變學(xué)及凝血功能的影響，從而保障圍手術(shù)期安全，以七氟醚或丙泊酚為主的麻醉方案均是老年結(jié)腸癌患者常見手術(shù)麻醉方案，本研究對(duì)比了兩種方案對(duì)患者血液流變學(xué)及凝血功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

表1 兩組手術(shù)效果對(duì)比（）

表1 兩組手術(shù)效果對(duì)比（）

組別 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中失血量/mL 總住院時(shí)間/d P 組（n=102） 208.82±27.18 93.42±21.53 8.62±1.31 S 組（n=102） 203.58±15.28 90.58±18.33 8.55±1.28 t 1.697 1.014 0.386 P 0.091 0.312 0.700

表2 兩組手術(shù)前后血液流變學(xué)指標(biāo)變化情況（mPa·s，）

表2 兩組手術(shù)前后血液流變學(xué)指標(biāo)變化情況（mPa·s，）

與術(shù)前對(duì)比，*P＜0.05。

組別 高切全血黏度 中切全血黏度 低切全血黏度術(shù)前 術(shù)后30 min 術(shù)前 術(shù)后30 min 術(shù)前 術(shù)后30 min P 組（n=102） 6.01±0.18 5.98±0.21 6.92±0.17 6.65±0.21* 13.98±0.24 13.41±0.44*S 組（n=102） 6.03±0.14 5.96±0.26 6.88±0.20 6.63±0.20* 14.04±0.28 13.48±0.42*t 0.886 0.604 1.539 0.697 1.643 1.162 P 0.377 0.547 0.125 0.487 0.102 0.247

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2014年1月至2016年12月于本院接受結(jié)腸癌根治術(shù)的204例老年患者為對(duì)象，開展隨機(jī)對(duì)照研究。本研究已獲得院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。研究對(duì)象根據(jù)麻醉方式不同分為為P組與S組，每組各102例。P組采用丙泊酚為主的麻醉方案，其中男性57例，女性45 例；年齡 62～83 歲，平均（68.71±5.43）歲；腫瘤部位：升結(jié)腸15例，降結(jié)腸24例，橫結(jié)腸30例，乙狀結(jié)腸33例；TNM分期：Ⅰ期33例，Ⅱ期51例，Ⅲ期18例。S組均采用七氟醚為主的麻醉方案，其中男性54 例，女性 48 例；年齡 61～85 歲，平均（68.43±6.71）歲；腫瘤部位：升結(jié)腸18例，降結(jié)腸21例，橫結(jié)腸30例，乙狀結(jié)腸33例；TNM分期Ⅰ期36例，Ⅱ期51例，Ⅲ期15例。兩組性別、年齡等一般資料對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）所有患者均經(jīng)病理檢查確診為結(jié)腸癌；（2）年齡≥60 歲；（3）具備手術(shù)指征，擬行根治術(shù)治療；（4）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并影響血液流變學(xué)及凝血功能指標(biāo)的疾病，如急性感染、血液系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全等；（2）免疫系統(tǒng)疾??；（3）高血壓病史及糖尿病史患者；（4）長(zhǎng)期臥床者。

1.4 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)禁食水，開放靜脈通道后，兩組患者均采用咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg麻醉誘導(dǎo)。P組首先靜滴丙泊酚1～2 mg/kg，患者入睡后靜注羅庫溴銨0.6 mg/kg，呼吸減弱后開始輔助呼吸，待NT值達(dá)到D2或E0后氣管插管，并應(yīng)用丙泊酚 2～5 mg/（kg·h）、瑞芬太尼 0.1～0.3 μg/（kg·h）維持麻醉。S 組以七氟醚預(yù)充麻醉呼吸回路，氧流量6 L/min，七氟醚濃度8%，待患者入睡后，調(diào)整氧流量1 L/min，七氟醚5%，并靜注羅庫溴銨0.6 mg/kg，待NT值達(dá)到D2或E0后氣管插管，應(yīng)用七氟醚 2%～5%、瑞芬太尼 0.1～0.3 μg/（kg·h）維持麻醉。術(shù)中根據(jù)NT值調(diào)節(jié)丙泊酚及七氟醚用量，根據(jù)心率及血壓調(diào)整瑞芬太尼用量。

1.5 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)效果。包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、總住院時(shí)間。（2）手術(shù)前后血液流變學(xué)指標(biāo)。分別于麻醉前、術(shù)畢入麻醉治療室30 min后檢測(cè)，采集患者頸內(nèi)靜脈血，檢測(cè)高切、中切及低切全血黏度。（3）手術(shù)前后凝血功能指標(biāo)。分別于麻醉前、入麻醉后檢測(cè)治療室30 min時(shí)，采集患者頸內(nèi)靜脈血，檢測(cè)纖維蛋白原、凝血酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料按（）表示，采用獨(dú)立樣本及配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)效果對(duì)比 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量及輸血量對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P＞0.05）。 見表 1。

表3 兩組手術(shù)先后凝血功能指標(biāo)變化情況（）

表3 兩組手術(shù)先后凝血功能指標(biāo)變化情況（）

與術(shù)前對(duì)比，*P＜0.05。

組別 纖維蛋白原/（g/L） 凝血酶時(shí)間/s 凝血酶原時(shí)間/s術(shù)前 術(shù)后3 0 m i n 術(shù)前 術(shù)后3 0 m i n 術(shù)前 術(shù)后3 0 m i n P 組（n=1 0 2） 2.3 3±0.3 1 2.2 4±0.3 5 1 2.0 8±2.3 3 1 4.1 3±1.8 2* 1 3.1 8±2.1 8 1 5.1 0±2.4 0*S 組（n=1 0 2） 2.2 7±0.5 8 2.2 3±0.2 8 1 2.1 8±2.1 0 1 4.3 0±1.3 0* 1 3.2 5±2.1 5 1 5.0 3±2.3 5*t 0.9 2 1 0.2 2 5 0.3 2 2 0.7 6 8 0.2 3 1 0.2 1 0 P 0.3 5 8 0.8 2 2 0.7 4 8 0.4 4 4 0.8 1 8 0.8 3 4

2.2 兩組手術(shù)前后血液流變學(xué)指標(biāo)變化情況組內(nèi)對(duì)比，兩組術(shù)后中切全血黏度、低切全血黏度下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；組間對(duì)比，兩組各時(shí)點(diǎn)高切、中切及低切全血黏度對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組手術(shù)前后凝血功能指標(biāo)變化情況 組內(nèi)對(duì)比，兩組凝血酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間均明顯延長(zhǎng)（均P＜0.05），但變化幅度均＜3 s，對(duì)凝血功能無嚴(yán)重影響。組間對(duì)比，兩組各時(shí)點(diǎn)纖維蛋白原、凝血酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞ 0.05）。 見表 3。

3 討 論

老年結(jié)腸癌患者身體基礎(chǔ)功能下降，在手術(shù)、麻醉等事件影響下各項(xiàng)體征易出現(xiàn)波動(dòng)，必須盡可能降低應(yīng)激事件導(dǎo)致的不良影響，從而保證手術(shù)期安全［5］。術(shù)中麻醉可能導(dǎo)致新陳代謝及神經(jīng)功能紊亂，進(jìn)而誘發(fā)循環(huán)功能障礙，導(dǎo)致血液流變學(xué)及凝血功能指標(biāo)發(fā)生變化［6］。但不同麻醉藥物對(duì)上述影響程度也不同，因此探討老年結(jié)腸癌常用麻醉藥物，即七氟醚和丙泊酚對(duì)患者血液流變學(xué)和凝血功能的影響，有助于觀察其在結(jié)腸癌老年患者手術(shù)麻醉中的安全性，繼而更好地指導(dǎo)麻醉選擇和手術(shù)過程把控。

本研究顯示兩組在保證手術(shù)效果方面的作用無明顯差異，這與王杰榮［7］報(bào)道結(jié)果相符。兩組患者術(shù)后主要表現(xiàn)為中切和低切全血黏度明顯下降，同時(shí)組間差異不顯著，提示兩種麻醉藥物均能夠在一定程度上降低患者全血黏度。江鵬等［8］納入40例結(jié)腸癌根治術(shù)老年患者，開展隨機(jī)對(duì)照研究，也顯示七氟醚麻醉下，患者中切全血黏度從麻醉前 （6.83±0.22）mPa·s下降至術(shù)后入麻醉治療室后30 min時(shí)的（6.52±0.20） mPa·s，丙泊酚麻醉下則從（6.90±0.17）mPa·s下降至（6.71±0.25） mPa·s，也提示兩種麻醉藥物均能夠降低圍術(shù)期全血黏度，這可能是因?yàn)閮煞N麻醉藥物均能夠有效抑制疼痛刺激、擴(kuò)張周圍血管［9］。另外，高切全血黏度主要反映紅細(xì)胞變形能力，本研究發(fā)現(xiàn)七氟醚與丙泊酚均對(duì)該指標(biāo)無影響，可能是因?yàn)閮深愃幬锊⒉皇峭ㄟ^影響紅細(xì)胞流變性來影響血液黏度［10-11］。

本研究發(fā)現(xiàn)丙泊酚與七氟醚均不會(huì)影響患者纖維蛋白原水平，但會(huì)導(dǎo)致凝血酶時(shí)間和凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，這與王寧等［12］報(bào)道結(jié)果基本一致，這表明兩種藥物對(duì)患者凝血功能均有一定的影響，機(jī)制可能仍與手術(shù)及疾病應(yīng)激有關(guān)，但所有患者凝血酶時(shí)間及凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)均值不超過3 s，提示其凝血功能可能仍處于正常水平?？紤]到患者凝血功能有一定變化，需要積極避免其他因素影響患者凝血功能，因此本研究麻醉藥物均采用對(duì)凝血功能影響較輕的藥物，如舒芬太尼［13］等。

綜上所述，本研究顯示七氟醚與丙泊酚應(yīng)用于老年結(jié)腸癌患者手術(shù)麻醉，均未見嚴(yán)重影響患者血液流變學(xué)及凝血功能，有一定應(yīng)用安全性。

［1］黃玉寶，黃學(xué)軍，鄧俊暉，等.完整腸系膜切除術(shù)對(duì)結(jié)腸癌治療的臨床療效研究［J］.結(jié)直腸肛門外科，2014，20（5）:328-331.

［2］張英，綦欣竹，劉慶，等.七氟烷吸入麻醉對(duì)不同年齡組消化道腫瘤患者血液流變學(xué)的影響［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18（21）:67-70.

［3］TIKHOMIROVA I，PETROCHENKO E，MALYSHEVA Y，et al.Interrelation of blood coagulation and hemorheology in cancer［J］.Clin Hemorheol Microcirc，2016，64（4）:635-644.

［4］SIMMONDS M J， MEISELMAN H J， BASKURT O K.Blood rheology and aging［J］.J Geriatr Cardiol，2013，10（3）:291-301.

［5］范小斌，羅燕飛，龔彩平，等.結(jié)腸癌患者高凝狀態(tài)的臨床檢測(cè)研究［J］.血栓與止血學(xué)，2016，22（3）:291-292.

［6］AZMA T， TULUC F， ITO T， et al.Mechanisms of action of anesthetics for the modulation of perioperative thrombosis:evidence for immune mechanisms from basic and clini-cal studies［J］.Curr Pharm Des，2014，20（36）:5779-5793.

［7］王杰榮.七氟醚和丙泊酚復(fù)合舒芬太尼在喉罩通氣宮腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用比較［J］.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，33（4）:679-681.

［8］江鵬，黃惠彬，邱柳基.七氟醚與丙泊酚麻醉對(duì)結(jié)腸癌根治術(shù)老年患者血液流變學(xué)影響的比較［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2014，35（12）:1946-1947.

［9］方吉，殷霞麗，張立，等.丙泊酚和七氟醚對(duì)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)作用的 Meta 分析［J］.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2013，33（7）:558-563.

［10］陳娟，王麗君.七氟醚與丙泊酚麻醉對(duì)結(jié)腸癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期血液血流變學(xué)的影響［J］.實(shí)用癌癥雜志，2015，30（6）:929-931.

［11］于瑾.丙泊酚靜脈麻醉對(duì)老年腹部手術(shù)患者血液流變學(xué)的影響［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2017，23（2）:402-405.

［12］王寧，張曉青，李永章.七氟烷和丙泊酚對(duì)后腹腔鏡手術(shù)患者凝血功能影響比較［J］.現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2016，22（5）:62-63.

［13］秦素蘭，熊朝暉，王波，等.舒芬太尼對(duì)老年病人的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及血液流變學(xué)和凝血功能的影響［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2015，29（8）:662-665.