汪朋珍 曾燕榮

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院超聲科 北京 101110）

肛周膿腫是臨床常見的肛管直腸周圍炎性病變，肛瘺是肛周膿腫進展后形成的肛管直腸與肛門皮膚相通的肉芽腫性管道，因而肛周膿腫和肛瘺被認(rèn)為是同一疾病的不同病理階段。手術(shù)是肛周膿腫和肛瘺的主要治療方法之一，其中膿腫內(nèi)口和病理分型的確定直接關(guān)系到手術(shù)方法的選擇和效果［1］，因而術(shù)前檢查對指導(dǎo)手術(shù)干預(yù)具有重要意義。超聲因無創(chuàng)、可重復(fù)操作的特點已成為肛周膿腫主要的診斷方法［2］。但目前臨床對肛周膿腫和肛瘺超聲表現(xiàn)的觀點各異［3-4］。為此，本研究回顧性分析本院70例肛周膿腫患者臨床病歷資料，總結(jié)肛周膿腫超聲表現(xiàn)特點，通過與病理結(jié)果比較，分析其在判斷膿腫內(nèi)口和病理分型中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年5月至2017年5月本院70例經(jīng)手術(shù)病理證實的肛周膿腫患者臨床資料。其中男性39例，女性31例；年齡（48.53±15.29）歲；病程（1.62±0.97）年。 所有患者術(shù)前均行高頻線陣及經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查，肛周膿腫和肛瘺標(biāo)準(zhǔn)按美國結(jié)直腸醫(yī)師協(xié)會修訂標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行［5］，排除合并有結(jié)直腸惡性腫瘤和病歷資料缺失者，本研究經(jīng)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

表1 超聲與手術(shù)病理結(jié)果一致性檢驗結(jié)果（n）

1.2 檢查儀器和方法 選用日立二郎神HI VISION Preirus型彩色多普勒超聲診斷儀，采用13-5線陣探頭，線陣頻率4～13 MHz，直腸腔內(nèi)探頭頻率5～9 MHz。檢查前8 h禁食，1 h清潔灌腸，患者取左側(cè)臥位，雙腿屈膝，常規(guī)直腸指診后行超聲檢查，將涂滿耦合劑的腔內(nèi)探頭用薄膜包裹，采用高頻線陣探頭在肛周掃描，觀察膿腫大小、位置、深度，并探查周圍膀胱、尿道和前列腺（男性）或膀胱、子宮、陰道（女性）等重要器官的解剖結(jié)構(gòu)和位置。隨后經(jīng)肛門將線陣探頭緩慢插入肛管，順時針對肛管直腸行環(huán)形掃描，根據(jù)病變部位和走向進一步仔細(xì)觀察，確定解剖位置、病變范圍、內(nèi)部回聲、瘺管及內(nèi)口分布情況，觀察病灶周圍組織受損情況，記錄血流信號，明確有無病灶播散，并采集圖像貯存至工作站。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄超聲診斷結(jié)果，肛周膿腫分類標(biāo)準(zhǔn)根據(jù) Eisenhmmer分類法［6］。Ⅰ型：病灶位于肛門口周圍皮下軟組織內(nèi)；Ⅱ型：病灶位于肛管黏膜層或浸潤至肛管黏膜下；Ⅲ型：病灶位于肛門遠(yuǎn)端2～5 cm區(qū)域或肛門近端肛管周圍肌間組織間隙2 cm范圍內(nèi)；Ⅳ型：病灶位于盆腔直腸間隙或坐骨直腸間隙；Ⅴ：肛瘺形成，超聲可見1個或多個瘺管，瘺口處有局部隆突。比較超聲與手術(shù)病理結(jié)果的一致性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 選用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料以（n）表示，超聲與手術(shù)病理結(jié)果采用Kappa一致性檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 超聲診斷分型與手術(shù)病理結(jié)果比較 超聲診斷與手術(shù)病理結(jié)果一致性高 （Kappa=0.821，P=0.000），準(zhǔn)確性為 85.71%（60/70）。 見表 1。

2.2 超聲診斷瘺管與內(nèi)口準(zhǔn)確性 超聲診斷肛瘺瘺管和肛周膿腫內(nèi)口的準(zhǔn)確率分別為92.98%（53/57）和90%（63/70），超聲診斷瘺管和肛周膿腫內(nèi)口結(jié)果與手術(shù)病理一致性高（Kappa=0.833、0.772，均P=0.000）。 見表2及表3。

表2 超聲診斷肛瘺瘺管與手術(shù)病理結(jié)果比較（n）

表3 超聲診斷肛周膿腫內(nèi)口與手術(shù)病理結(jié)果比較（n）

2.3 超聲診斷結(jié)果及聲像特點 70例肛周膿腫檢出率100%，超聲診斷單純性膿腫54例，50例可見低回聲區(qū)、邊緣模糊，其中有48例可見液性暗區(qū)和血流信號，另2例見強回聲和可移動光點回聲、有流動感。超聲診斷16例復(fù)雜性膿腫，15例可見不規(guī)則低回聲管道，另1例表現(xiàn)為不均質(zhì)回聲、未見明顯血流信號。超聲診斷與手術(shù)病理結(jié)果一致性高（Kappa=0.767，P=0.000)。 見表 4。

表4 超聲診斷與手術(shù)病理結(jié)果比較（n）

3 討 論

超聲是目前臨床診斷肛周膿腫的主要方法之一，但既往多采用低頻率探頭，分辨率有限［7-8］，臨床對不同病理分期肛周膿腫及肛瘺內(nèi)口超聲表現(xiàn)特點的認(rèn)識也不一致［9-10］。因而如何利用超聲準(zhǔn)確判定肛周膿腫病變位置、范圍及浸潤深度是臨床研究熱點之一。高頻超聲結(jié)合線陣探頭多方位成像較常規(guī)低頻探頭對肛管和肛周解剖的顯示更清晰，韓紅生等［11］還認(rèn)為高頻超聲能辨別肛門內(nèi)括約肌和肛門黏膜層，在顯像方面比MRI更具優(yōu)勢。高頻線陣可靈活改變頻率，肛管黏膜側(cè)及深部組織均可得到成像［12］，而線陣平面模式處于探頭一側(cè)，符合肛管直腸解剖結(jié)構(gòu)，能緊貼肛管直腸黏膜層，對肛管直腸進行垂直掃描，顯示肛管肛瘺位置及走行方向［13］。直腸腔內(nèi)超聲通過旋轉(zhuǎn)探頭可對肛管直腸行360°掃描，可沿低回聲或無回聲管道狀結(jié)構(gòu)向內(nèi)上方向追蹤，降低了發(fā)現(xiàn)肛瘺內(nèi)口的難度，為尋找內(nèi)口，準(zhǔn)確判斷肛瘺瘺管走行及支管提供條件。本研究采用高頻線陣及經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲觀察肛周膿腫的病變解剖結(jié)構(gòu)，結(jié)果顯示超聲診斷與手術(shù)病理結(jié)果比較的Kappa值均超過0.75，提示高頻超聲檢查與手術(shù)病理結(jié)果一致性好，說明高頻線陣探頭及經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查能為手術(shù)提供較為準(zhǔn)確的肛周膿腫的解剖結(jié)構(gòu)、病變范圍及病理階段，對指導(dǎo)手術(shù)具有較高的臨床應(yīng)用價值。

另外，曾冬梅等［14］認(rèn)為膿腫成形后內(nèi)口多已封閉，通過直腸腔內(nèi)超聲還能對探明高位膿腫，并清晰辨別肛門內(nèi)、外括約肌、聯(lián)合縱肌解剖位置，從而明確肛瘺和肛門括約肌關(guān)系及肛周膿腫病理階段，提高超聲在診斷肛周膿腫病理分型中的準(zhǔn)確性。Ⅰ型為膿腫形成前期，病變以充血水腫為主，病變范圍小，因而本研究超聲可見低回聲區(qū)且回聲多均勻，隨著膿腫進展，病灶變性液化后，膿汁均勻稀薄，因而可見典型的無回聲區(qū)和豐富的血流信號，隨著膿腫進一步發(fā)展，周圍軟組織受壓移位［15-16］，部分膿腫軟組織壞死，使邊界模糊不清或可見混合回聲區(qū)。當(dāng)肛管內(nèi)括約肌或黏膜層有多條低回聲瘺管相連，開口處可見分泌物時，提示瘺管形成，超聲多可見不規(guī)則低回聲管道且病變區(qū)血流信號消失，而在瘺管周圍可探及血流信號。

但本研究中采用高頻線陣及經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲在病理分型中仍有一定的誤診和漏診率，這可能與肛周膿腫疾病進展迅速有關(guān)。本研究中有1例支管漏診、3例誤診，可能是因瘺管距肛緣較遠(yuǎn)、超過探頭焦距范圍導(dǎo)致顯像不足所致。黃斌等［17］認(rèn)為端掃式凸陣腔內(nèi)探頭能提供肛管矢狀面、冠狀面及斜切面圖像，擴大掃描范圍，改進高頻超聲掃描的不足。

綜上所述，高頻線陣及經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲可清晰顯示肛周膿腫的解剖層次，可較為準(zhǔn)確判斷內(nèi)口位置和病理分型，可作為肛周膿腫術(shù)前的首選檢查方法。

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