陸文強(qiáng)

（上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)科 上海 200060）

有研究顯示早期肛裂 （Ⅰ期）可經(jīng)保守治療治愈，而陳舊性肛裂（Ⅱ期、Ⅲ期）多伴有肛乳頭肥大、哨兵痔等，需采取手術(shù)治療［1］。盡管手術(shù)是治療陳舊性肛裂的最佳方法，但存在術(shù)后創(chuàng)面愈合緩慢等問題。近年來有研究發(fā)現(xiàn)，中藥熏洗在促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)面愈合方面有一定應(yīng)用效果［2］，但在陳舊性肛裂術(shù)后康復(fù)效果方面的研究較少，故本研究以58例經(jīng)手術(shù)治療的陳舊性肛裂患者為研究對象，探討清熱燥濕方熏洗促進(jìn)陳舊性肛裂患者術(shù)后康復(fù)的應(yīng)用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院2014年5月至2015年5月住院手術(shù)治療的116例陳舊性肛裂患者隨機(jī)為分觀察組（清熱燥濕方熏洗）與對照組（高錳酸鉀溶液坐浴）各58例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過，所有患者均簽署知情同意書。觀察組中男性27例，女性 31 例；年齡 18～65 歲，平均（45.62±6.35）歲；病程 1～9 年，平均（3.12±1.25）年；肛裂部位：前正中位8例，后正中位38例，肛門后部12例；肛裂分期：Ⅱ期30例，Ⅲ期28例。對照組中男性27例，女性31例；年齡 18～67 歲，平均（45.68±6.46）歲；病程 1～8年，平均（3.05±1.34）年；肛裂部位：前正中位 10 例，后正中位33例，肛門后部15例；肛裂分期：Ⅱ期32例，Ⅲ期26例。兩組性別、年齡、病程、肛裂部位、肛裂分期等一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 （均P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組創(chuàng)面滲液、創(chuàng)面疼痛、創(chuàng)面肉芽生長積分比較 （分，）

表1 兩組創(chuàng)面滲液、創(chuàng)面疼痛、創(chuàng)面肉芽生長積分比較 （分，）

與術(shù)后1 d比較，#P＜0.05；與術(shù)后3 d比較，*P＜0.05；與對照組同時點比較，△P＜0.05。

組別 時點 創(chuàng)面分泌物積分 創(chuàng)面疼痛積分 創(chuàng)面肉芽生長積分觀察組（n=58） 術(shù)后 1 d 2.05±0.29 1.50±0.24 2.12±0.23術(shù)后 3 d 1.79±0.21#△ 1.02±0.20#△ 1.76±0.36#△術(shù)后 7 d 1.23±0.15#*△ 0.49±0.19#*△ 0.62±0.15#*△對照組（n=58） 術(shù)后 1 d 2.07±0.30 1.51±0.23 2.21±0.30術(shù)后 3 d 1.90±0.25#△ 1.32±0.24#△ 1.95±0.32#△術(shù)后 7 d 1.67±0.19#*△ 0.89±0.35#*△ 0.98±0.17#*△

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)［3］：（1）符合2004年《痔、肛瘺、肛裂、直腸脫垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行草案）》中肛裂診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為Ⅱ期、Ⅲ期肛裂；（2）均行內(nèi)括約肌切除術(shù)；（3） 年齡 18～80 歲。 排除標(biāo)準(zhǔn)［4］：（1）嚴(yán)重心、肝、腎等重要器官功能障礙；（2）合并其他惡性腫瘤；（3）合并有潰瘍性結(jié)腸炎、肛瘺等其他肛腸疾??；（4）妊娠及哺乳期女性。

1.3 方法 觀察組：采取自擬清熱燥濕方熏洗。組方：芒硝、生地榆、金銀花、野菊花、蛇舌草各30 g，紅藤、花椒、生甘草各20 g。自術(shù)后第1 d開始用藥，取上述中藥洗劑1付，煎汁兌沸水2000 mL，將藥盆放置于特制坐浴架子上，患者坐于坐浴架，趁熱熏洗肛門15 min，待藥液溫度適宜（約42℃）再坐浴30 min，常規(guī)換藥，熏洗操作需注意掌握溫度（防止?fàn)C傷），當(dāng)藥液溫度較高時，可采取熏蒸方式，溫度降至42℃時再坐浴。飯前、飯后30 min不宜進(jìn)行熏洗治療；若熏洗時發(fā)現(xiàn)過敏反應(yīng)則停止熏洗，并采用清水清洗肛門。對照組：采用高錳酸鉀溶液（1:5000）坐浴，早晚各1次，每次20 min，洗后再常規(guī)換藥。若當(dāng)日再解大便可重復(fù)外洗換藥。兩組均連續(xù)治療至創(chuàng)面愈合。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組術(shù)后1 d、3 d、7 d創(chuàng)面滲液、創(chuàng)面疼痛、創(chuàng)面肉芽生長積分，并記錄創(chuàng)面愈合時間。①創(chuàng)面滲液［5］：創(chuàng)面無明顯分泌物，紗布未浸濕為0分；少量分泌物，但分泌物未滲透1塊紗布為1分；分泌物僅滲透1塊紗布為2分；分泌物滲透≥2塊紗布為3分。②創(chuàng)面疼痛積分依據(jù)WHO的疼痛標(biāo)準(zhǔn)分級［6］，完全無痛為0分；有輕度疼痛，但可耐受，且不影響患者睡眠為1分（Ⅰ級）；疼痛明顯，需口服鎮(zhèn)痛藥物，影響睡眠為2分（Ⅱ級）；疼痛劇烈，采取鎮(zhèn)痛藥物止痛，并伴有植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)為3分（Ⅲ級）。③創(chuàng)面肉芽組織生長情況［7］：肉芽生長良好、創(chuàng)面愈合為0分；肉芽生長旺盛，呈顆粒狀，色鮮紅為1分；創(chuàng)面平坦，呈淡紅色為2分；肉芽生長緩慢，創(chuàng)面灰暗、凹陷為3分。④切口愈合時間：術(shù)后創(chuàng)面完全上皮化、無分泌物所需的時間。（2）比較兩組術(shù)后1 d、3 d、7 d血清炎癥因子水平。取患者清晨靜脈血5 mL，3000 r/min低速離心15 min，分離血清，置于-20℃冰箱待檢，采用ELISA法（試劑盒購自北京尚柏生物醫(yī)學(xué)技術(shù)有限公司，批號：S20123004、S20080011） 測定血清 IL-6、TNF-α 水平。（3）比較兩組術(shù)后1 d及術(shù)后1個月肛門功能。采用肛管直腸測壓儀檢測肛管靜息壓、肛管最大收縮壓。采用肛門失禁Wexner評分系統(tǒng)評估肛門功能，分值范圍0～20分，分值越高，肛門失禁功能越嚴(yán)重。（4）觀察兩組術(shù)后1 d至創(chuàng)面愈合期間不良反應(yīng)發(fā)生率。術(shù)后隨訪1個月，每周進(jìn)行一次電話隨訪，1個月后門診復(fù)查。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 選用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計量資料以 （）表示，組間對比進(jìn)行t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組創(chuàng)面愈合情況比較 觀察組創(chuàng)面愈合時間為 （11.26±1.35）d，對照組創(chuàng)面愈合時間為（14.30±1.42）d。觀察組創(chuàng)面愈合時間顯著短于對照組（t=11.816，P=0.000）。 兩組術(shù)后 1 d、3 d、7 d 創(chuàng)面分泌物、創(chuàng)面疼痛、創(chuàng)面肉芽生長積分均呈降低趨勢 （均P＜0.05）；且觀察組術(shù)后3 d、7 d創(chuàng)面分泌物、創(chuàng)面疼痛、創(chuàng)面肉芽生長積分均顯著低于對照組（均 P＜0.05）。 見表 1。

表2 兩組血清炎癥因子水平比較 （pg/mL，）

表2 兩組血清炎癥因子水平比較 （pg/mL，）

與術(shù)后1 d比較，#P＜0.05；與術(shù)后3 d比較，*P＜0.05。

TNF-α術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d觀察組（n=58） 76.35±5.27 53.41±3.10# 40.29±2.05#* 36.32±3.26 27.15±2.24# 23.15±2.47#*對照組（n=58） 75.85±4.74 62.54±2.67# 47.35±2.18#* 35.57±2.31 30.42±2.61# 26.74±2.81#*t 0.537 16.995 17.968 1.430 7.241 7.308 P 0.592 0.000 0.000 0.156 0.000 0.000組別 IL-6

表3 兩組肛門功能比較（）

表3 兩組肛門功能比較（）

與術(shù)后1 d比較，#P＜0.05。

組別 肛管靜息壓/kPa 肛管最大收縮壓/kPa Wexner評分/分術(shù)后1 d 術(shù)后1個月 術(shù)后1 d 術(shù)后1個月 術(shù)后1 d 術(shù)后1個月觀察組（n=58） 11.26±3.95 11.19±3.75 11.29±1.29 11.18±1.32 2.57±0.72 0.75±0.34#對照組（n=58） 11.37±3.85 11.20±3.43 11.20±1.34 11.14±1.27 2.62±0.83 1.04±0.39#t 0.152 0.015 0.368 0.166 0.347 4.269 P 0.880 0.988 0.713 0.868 0.730 0.000

2.2 兩組血清炎癥因子水平比較 兩組術(shù)后1 d、3 d、7 d IL-6、TNF-α 水平呈遞減趨勢 （均 P ＜0.05）；觀察組術(shù)后 3 d、7 d IL-6、TNF-α 水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組肛門功能比較 兩組術(shù)后1 d、術(shù)后1個月肛管靜息壓、肛管最大收縮壓比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組術(shù)后1個月Wexner評分均低于術(shù)后1 d，且觀察組顯著低于對照組（均P＜ 0.05）。 見表 3。

2.4 安全性觀察 觀察組采用清熱燥濕方熏洗、對照組采用高錳酸鉀溶液坐浴過程中均未發(fā)生灼痛、皮膚過敏、瘙癢等不良反應(yīng)，血、尿常規(guī)、心電圖、肝腎功能等無明顯異常改變。

3 討 論

熏洗療法主要是采用藥物煎湯趁熱熏洗患部，通過溫度刺激促進(jìn)患者淋巴、血液循環(huán)，進(jìn)而可有效改善患者全身功能，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能［8-9］；還可對患者皮膚神經(jīng)末梢感受器產(chǎn)生刺激，并產(chǎn)生新的反射，從而有效破壞原來的異常反射聯(lián)系，調(diào)節(jié)組織及器官活動，治療疾?。?0］。另外，熏洗藥物可附著于皮膚患處，或者是滲透至皮下組織發(fā)揮消腫止痛、抗炎、生肌作用［11］。

術(shù)后應(yīng)用清熱燥濕方熏洗未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，安全性高。清熱燥濕方熏洗包含芒硝、金銀花、生地榆、野菊花、蛇舌草、紅藤、川椒、生甘草8味中藥，芒硝具清熱消腫、燥濕止癢和止血功效；金銀花疏散風(fēng)熱、清熱解毒；野菊花清熱解毒；蛇舌草利濕通淋、清熱解毒；紅藤祛風(fēng)，清熱解毒，活血，止痛；生地榆具解毒斂瘡、涼血止血功效；川椒除濕、溫中散寒、止痛；生甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用可共奏清熱解毒、燥濕收斂、消腫止痛之功效?，F(xiàn)代藥理研究提示，芒硝具有較好的抗菌作用［12］；地榆中的鞣質(zhì)類物質(zhì)可增強(qiáng)血小板活性，止血作用較好［13］；花椒中醚提取物則具有鎮(zhèn)痛作用［14］；金銀花增對體內(nèi)肺炎球菌、大腸桿菌均有一定抑制作用，還可使網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞吞噬功能增強(qiáng)，進(jìn)而可發(fā)揮抗菌、抗炎作用［15］。還有研究顯示［16］，直接采用藥物薰洗患處可調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)，促進(jìn)淋巴血液回流，減輕腫痛，加速新城代謝，進(jìn)而可明顯促進(jìn)創(chuàng)面愈合。李巨華等［17］研究也顯示，清熱燥濕方熏洗有利于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，加速肛門功能恢復(fù)，結(jié)果與本次研究相同。故術(shù)后應(yīng)用清熱燥濕方熏洗可明顯降低患者創(chuàng)面滲液、創(chuàng)面疼痛、創(chuàng)面肉芽生長積分，其效果優(yōu)于高錳酸鉀溶液坐浴，可促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)，縮短創(chuàng)面愈合時間，進(jìn)而有利于術(shù)后肛門功能恢復(fù)。IL-6、TNF-α均為促炎因子，可較好地反應(yīng)機(jī)體炎癥反應(yīng)狀態(tài)。本次研究還顯示，清熱燥濕方熏洗可降低患者IL-6、TNF-α水平，提示清熱燥濕方熏洗具有較好的抗炎、殺菌效果，且方中金銀花的抗炎作用已經(jīng)現(xiàn)代藥理研究證實，分析其促進(jìn)創(chuàng)口愈合的作用機(jī)制可能與降低炎癥因子水平有關(guān)，但本次研究僅為初步研究，其具體機(jī)制尚不明確，仍期待后續(xù)研究證實。

綜上所述，清熱燥濕方熏洗可促進(jìn)陳舊性肛裂術(shù)后創(chuàng)面愈合，促進(jìn)肛門功能恢復(fù)，其作用機(jī)制可能與抗炎作用有關(guān)。

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