李志斌 宋立峰 郭興芳 申 煒 趙占強(qiáng)

（邯鄲市中醫(yī)院肛腸科 河北邯鄲 056000）

痔是臨床常見病，對(duì)痔發(fā)病機(jī)理認(rèn)識(shí)的逐漸完善為手術(shù)干預(yù)提供了指導(dǎo)，手術(shù)治療效果也取得顯著進(jìn)展［1］。但近年來有報(bào)道顯示，因術(shù)后創(chuàng)面愈合不良導(dǎo)致的各種并發(fā)癥，將影響患者生活質(zhì)量［2］。老年患者身體機(jī)能衰退，手術(shù)創(chuàng)面愈合耗時(shí)較長(zhǎng)，也增加了術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生概率。因此，如何促進(jìn)創(chuàng)面愈合成為老年混合痔術(shù)后的研究熱點(diǎn)之一。重組人表皮生長(zhǎng)因子 （recombinant human epidermal growth factor，rhEGF）是近年來被用于臨床的多功能生長(zhǎng)因子，已在壓瘡、慢性潰瘍等疾病中收效良好［3-4］，但關(guān)于rhEGF在老年混合痔術(shù)后的應(yīng)用臨床報(bào)道尚較少。為此，本研究納入90例老年混合痔患者作為研究對(duì)象，探討rhEGF及其不同劑型的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2013年10月至2016年10月本院收治的90例老年混合痔患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為三組，每組各30例。A組中男性19例，女性 11 例；年齡（69.72±4.51）歲；病程（8.26±2.35）年；術(shù)式：外剝內(nèi)扎術(shù)14例，黏膜環(huán)切吻合術(shù)16例；分度：Ⅱ度10例，Ⅲ度15例，Ⅳ度5例。B組中男性20例，女性 10 例；年齡（68.79±3.97）歲；病程（7.85±2.14）年；術(shù)式：外剝內(nèi)扎術(shù)13例，黏膜環(huán)切吻合術(shù)17例；分度：Ⅱ度12例，Ⅲ度14例，Ⅳ度4例。C組中男性 15 例，女性 15 例；年齡（68.44±4.37）歲；病程（8.41±2.29）年；術(shù)式：外剝內(nèi)扎術(shù) 12 例，黏膜環(huán)切吻合術(shù)18例；分度：Ⅱ度13例，Ⅲ度14例，Ⅳ度3例。三組患者性別、年齡、病程、術(shù)式及痔分度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），所納入患者均簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《痔臨床診治指南》［5］中有關(guān)混合痔的標(biāo)準(zhǔn)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝腎功能嚴(yán)重不全；（2）合并有肛瘺、嚴(yán)重急性期感染；（3）嵌頓型混合痔；（4）合并惡性腫瘤。

1.3 治療方案

1.3.1 A組 常規(guī)抗生素預(yù)防感染，術(shù)后第1 d進(jìn)半流質(zhì)飲食，第2 d恢復(fù)正常飲食，有排便困難者可口服麻仁膠囊（國(guó)藥準(zhǔn)字Z10880001，生產(chǎn)單位：湖南樂邦制藥有限公司），2粒/次，3次/d。小便不暢者可用熱敷、按摩，必要時(shí)可導(dǎo)尿。便后用肛舒寧（編號(hào)：69400785625，生產(chǎn)廠家：江西仁志生物科技有限公司）熏洗肛門，10 min/次。馬應(yīng)龍痔瘡膏（國(guó)藥準(zhǔn)字Z42021920，生產(chǎn)單位：馬應(yīng)龍藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司），定時(shí)換藥，加壓，塔形紗布包扎，至創(chuàng)面愈合時(shí)止，治療結(jié)束。

1.3.2 B組 在A組基礎(chǔ)上加用rhEGF凝膠 （國(guó)藥準(zhǔn)字S20020113，生產(chǎn)單位：桂林華諾威基因藥業(yè)有限公司）。方法：用生理鹽水清晰創(chuàng)面后，將rhEGF凝膠均勻涂于創(chuàng)面，厚度1～2 mm，涂藥范圍至創(chuàng)面外2～3 cm，包扎，1次/d，至創(chuàng)面有新鮮表皮形成后改為1次/2d，至創(chuàng)面愈合停用，治療結(jié)束。

表1 三組創(chuàng)面愈合率比較［n（%）］

1.3.3 C組 在A組基礎(chǔ)上加用rhEGF溶液 （國(guó)藥準(zhǔn)字S20010038，生產(chǎn)廠家：深圳華生元基因工程發(fā)展有限公司），方法：用生理鹽水沖洗創(chuàng)面后，將溶劑均勻噴灑于創(chuàng)面，4 mL/100 cm2，以不使藥劑流失為宜，包扎，1次/d，余處理方法同B組。

1.4 觀察指標(biāo) （1）愈合率：創(chuàng)面愈合標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)面愈合，結(jié)痂脫落，無分泌物。住院期間每天記錄創(chuàng)面愈合情況，出院后每天通過電話隨訪記錄創(chuàng)面愈合情況。（2）取空腹清晨肘靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清生長(zhǎng)激素（growth hormone，GH）和胰島素樣生長(zhǎng)因子-1 （insulin-like growth factor I，IGF-1）。分別在術(shù)前和治療結(jié)束時(shí)行局部麻醉，麻醉起效后在距創(chuàng)緣1 cm處用角膜鉆取0.5 cm×0.5 cm肉芽組織作為組織標(biāo)本，石蠟連續(xù)4 μm切片，用液氮浸潤(rùn)保存。采用BD FACSCantoⅡ型流式細(xì)胞計(jì)數(shù)儀檢測(cè)，DNA檢測(cè)試劑盒為Cycle Test Plus DNA Reagent kit，批號(hào)：0325。（均由美國(guó)BD Biosciences公司提供），通過FACStar Plus軟件計(jì)算創(chuàng)面組織DNA 增殖指數(shù)（proliferation index，PI）。 （3）分別在術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后3 d、術(shù)后1 w及術(shù)后2 w評(píng)估疼痛和出血情況，疼痛和出血均采用視覺評(píng)分法，疼痛：0分：無疼痛，1分：有疼痛感；2分：輕度疼痛，可耐受；3分：疼痛，需口服止痛藥；4分：疼痛，需肌注止痛藥。出血：0分：無出血，1分：出血1層敷料滲血，2分：兩層敷料滲血，3分，三層敷料滲血，4分：出血滲透敷料。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（）表示，組間多時(shí)點(diǎn)對(duì)比采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，單一時(shí)點(diǎn)的對(duì)比采用多變量的方差分析，兩兩對(duì)比采用LSD檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，組間比較采用 χ2檢驗(yàn)。以 P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組創(chuàng)面愈合率比較 三組術(shù)后3 d和術(shù)后2 w時(shí)創(chuàng)面愈合率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P＞0.05），術(shù)后1 w時(shí)三組創(chuàng)面愈合率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），見表 1。

2.2 三組治療前后生長(zhǎng)因子相關(guān)指標(biāo)比較 治療前，三組間GH、IGF-1及PI水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療結(jié)束時(shí)，三組間 GH、IGF-1及PI水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P＜0.05），B組各指標(biāo)均顯著高于A、C兩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05）。 見表 2。

2.3 三組術(shù)后創(chuàng)口疼痛和出血情況比較 術(shù)后3 d，三組間創(chuàng)面疼痛及創(chuàng)面出血評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），B組創(chuàng)面疼痛和出血評(píng)分均顯著低于A、C兩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后1 w及術(shù)后2 w三組間創(chuàng)面疼痛及創(chuàng)面出血評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P＞0.05）。見表3。

3 討 論

手術(shù)是混合痔的主要治療方法，手術(shù)對(duì)于恢復(fù)肛管區(qū)正常的解剖結(jié)構(gòu)有良好效果，但術(shù)后康復(fù)和復(fù)發(fā)情況同樣需受到重視，尤其是對(duì)于老年患者而言，多伴有機(jī)體功能衰退，創(chuàng)面愈合時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，成為影響術(shù)后患者生活質(zhì)量的重要因素之一。rhEGF是具有多種生理功能的細(xì)胞生長(zhǎng)因子，既往研究顯示rhEGF與其受體結(jié)合后，能誘導(dǎo)細(xì)胞RNA和DNA 合成分泌，并促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng)增殖［6］。 吳偉平等［7］將rhEGF用于壓瘡患者，顯著改善治療效果，縮短了治愈時(shí)間。本研究分析了rhEGF在老年混合痔患者術(shù)后創(chuàng)面愈合中的效果，與上述結(jié)果相符。

rhEGF能激發(fā)p53和bcl-2基因的協(xié)調(diào)表達(dá)，改善局部環(huán)境，促進(jìn)再上皮化生和細(xì)胞增殖，降低細(xì)胞凋亡率，促進(jìn)創(chuàng)面愈合［8］。既往研究顯示，表皮生長(zhǎng)因子受體具有絡(luò)氨酸激酶活性作用，能啟動(dòng)下游信號(hào)通路［9］，參與調(diào)解生長(zhǎng)因子受體表達(dá)，達(dá)到調(diào)節(jié)生長(zhǎng)發(fā)育作用。rhEGF凝膠制劑含聚乙烯醇、海藻酸鈉、苯甲酸鈉、硼酸鈉等有效成分，通過原位交聯(lián)技術(shù)合成，應(yīng)用于創(chuàng)面后能吸收滲液并將其保留在敷料中［10］，使創(chuàng)面維持微濕和微酸環(huán)境，從而加快創(chuàng)面愈合。本研究結(jié)果顯示凝膠制劑組效果在多個(gè)指標(biāo)的不同時(shí)點(diǎn)對(duì)比之下優(yōu)于水溶制劑組，這可能與水溶液易流失有關(guān)（其緩釋和持續(xù)作用有限），從而限制了生長(zhǎng)因子發(fā)揮生物學(xué)活性作用［11］。GH和IGF-1是機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育重要的調(diào)節(jié)因子，GH可與成纖維細(xì)胞GHR結(jié)合，誘導(dǎo)細(xì)胞增殖分化，并單獨(dú)刺激膠原合成，參與增生過程［12］。IGF-1則能通過激活RNA聚合酶，刺激細(xì)胞RNA和DNA合成，參與新生表皮增生過程［13］。PI能較好地反映創(chuàng)面細(xì)胞增殖狀態(tài)，本研究顯示B組治療結(jié)束時(shí)GH、IGF-1及PI均顯著高于其他兩組，提示rhEGF凝膠對(duì)促進(jìn)表皮細(xì)胞增殖作用顯著，既往有研究也認(rèn)為rhEGF能促進(jìn)增殖細(xì)胞核抗原（PCNA）表達(dá)［14］，而 PCNA 陽性表達(dá)的增加提示上皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增殖旺盛。此外，本研究對(duì)比了三組創(chuàng)口疼痛和出血程度，發(fā)現(xiàn)B組有助于更快改善創(chuàng)面疼痛和出血情況，說明rhEGF對(duì)促進(jìn)老年混合痔患者術(shù)后早期康復(fù)具有一定臨床運(yùn)用價(jià)值。

表2 三組生長(zhǎng)因子相關(guān)指標(biāo)比較（）

表2 三組生長(zhǎng)因子相關(guān)指標(biāo)比較（）

與B組比較，*P＜0.05；與治療前比較，#P＜0.05。

組別 GH/（μg/L） IGF-1/（μg/L）術(shù)前 治療結(jié)束時(shí) 術(shù)前 治療結(jié)束時(shí)*#*#PI術(shù)前 治療結(jié)束時(shí)A 組（n=30） 2.56±1.04 5.03±1.3786.52±15.41 137.33±25.5810.73±2.26 16.22±3.37*#B 組（n=30） 2.43±1.12 10.22±1.42# 87.04±16.37 251.76±37.72# 10.92±2.79 23.37±4.51#C 組（n=30） 2.47±0.98 8.69±1.62*# 85.79±17.03 220.34±21.16*# 11.02±3.05 20.08±3.96*#F 1.847 20.021 2.271 18.632 2.041 19.332 P 0.219 0.000 0.137 0.000 0.185 0.000

表3 三組術(shù)后創(chuàng)口疼痛及出血切口比較（分，）

表3 三組術(shù)后創(chuàng)口疼痛及出血切口比較（分，）

與B組比較，*P＜0.05。

創(chuàng)口出血手術(shù)當(dāng)天 術(shù)后3 d 術(shù)后1 w 術(shù)后2 w 手術(shù)當(dāng)天 術(shù)后3 d 術(shù)后1 w 術(shù)后2 w A 組（n=30） 3.02±0.71 2.25±0.52* 1.03±0.31 0.87±0.26 3.01±0.46 1.61±0.45* 0.92±0.41 0.51±0.22 B 組（n=30） 2.97±0.68 1.06±0.33 0.72±0.21 0.56±0.23 2.92±0.49 1.21±0.32 0.81±0.36 0.48±0.19 C 組（n=30） 2.91±0.66 1.27±0.45* 1.03±0.30 0.81±0.24 2.89±0.51 1.48±0.41* 0.89±0.39 0.53±0.23 F 2.411 10.251 3.021 0.954 1.108 8.654 2.289 1.891 P 0.128 0.008 0.097 0.513 0.223 0.014 0.131 0.212組別 創(chuàng)口疼痛

綜上所述，rhEGF凝膠在老年混合痔患者術(shù)后的應(yīng)用收效良好，可有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合、改善術(shù)后創(chuàng)口疼痛和出血情況。

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