羅 毅

（保定市涿州中醫(yī)醫(yī)院肛腸科 河北保定 072750）

直腸前突（rectocele，RC）指因直腸前壁和陰道后壁肌層組織薄弱，造成直腸前壁突向陰道而形成的疝囊，RC是造成出口梗阻性便秘的常見疾病。手術(shù)是目前RC的主要治療方式［1］，旨在通過手術(shù)消除直腸下端排便時(shí)形成的囊袋狀結(jié)構(gòu)，加固直腸陰道膈，消除臨床癥狀。目前經(jīng)肛門吻合器直腸黏膜切除術(shù) （procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）和經(jīng)直腸閉式修補(bǔ)術(shù)（block’s repair procedure for rectocele，Block）兩種術(shù)式在臨床較為常用［2］，但臨床尚未形成RC統(tǒng)一術(shù)式標(biāo)準(zhǔn)。為進(jìn)一步對(duì)比兩種術(shù)式的效果和安全性，本研究納入80例RC患者，對(duì)比分析上述兩種術(shù)式治療RC的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

表1 兩組手術(shù)情況比較（）

表1 兩組手術(shù)情況比較（）

組別 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/mL 止痛藥使用次數(shù)/次 住院時(shí)間/d觀察組（n=40） 20.03±5.38 6.22±2.51 1.82±0.55 6.23±1.52對(duì)照組（n=40） 31.12±7.63 17.93±4.45 2.73±0.62 9.52±2.74 t 7.513 14.496 6.944 6.641 P 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 兩組療效比較

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2014年10月至2016年10月本院80例RC女性患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，每組各40例。觀察組平均年齡（42.25±8.03）歲；平均病程（2.56±0.73）年；合并癥：混合痔 7 例，直腸黏膜脫垂5例；RC深度（21.53±3.81）mm；臨床癥狀：排便困難29例，肛門墜脹18例，排便不凈感13例，合并兩項(xiàng)或以上癥狀者25例。對(duì)照組平均年齡（41.08±7.76）歲；平均病程（2.73±0.82）年；合并癥：混合痔6例，直腸黏膜脫垂5例；RC深度（22.04±4.69）mm；臨床癥狀：排便困難30例，肛門墜脹17例，排便不凈感15例，合并兩項(xiàng)或以上癥狀者27例。兩組患者年齡、病程、合并癥、RC深度及臨床癥狀等基本資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入選病例均符合直腸前突的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：①排糞造影可見排便時(shí)直腸前下壁前突，鋇劑通過肛管困難；②指檢可觸及直腸前壁凹陷薄弱；③臨床可見排便困難或肛周疼痛墜脹；（2）均有生育史；（3）內(nèi)科治療半年無效。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前已合并肛瘺、肛周膿腫者；（2）妊娠及哺乳期患者；（3）合并有惡性腫瘤或精神障礙者；（4）肝腎功能嚴(yán)重不全，對(duì)手術(shù)不能耐受者；（5）合并有恥骨直腸肌痙攣、乙狀結(jié)腸疝及會(huì)陰下降等疾病者；（6）因大腸功能紊亂、傳導(dǎo)失常所致的功能性慢傳輸便秘者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 觀察組 行PPH術(shù)。使用普銳斯星醫(yī)療器械有限公司提供的PYGC-34型一次性肛腸吻合器。術(shù)前常規(guī)備皮及腸道準(zhǔn)備，行持續(xù)性硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位，確定直腸陰道膈薄弱的部位后，用肛管擴(kuò)張器將肛鏡縫合器置入，在黏膜最松弛薄弱處自3點(diǎn)和9點(diǎn)處沿黏膜下做順時(shí)針荷包縫合，使兩荷包間距1.5～3 cm?？p合時(shí)行陰道指檢，確保陰道后壁未置入吻合創(chuàng)口。置入吻合器，將縫線收緊后，擊發(fā)吻合器，維持加壓30 s后取出吻合器，對(duì)于吻合口有活動(dòng)性出血者給予出血點(diǎn)“8”字縫合止血，對(duì)于合并有混合痔或直腸黏膜內(nèi)脫垂者術(shù)中可一并處理。檢查無出血后用凡士林紗條加凝膠海綿塞肛，加壓包扎。

1.3.2 對(duì)照組 行Block術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉同PPH術(shù)組，確定直腸陰道膈薄弱部位后，手指擴(kuò)肛，用肛門拉鉤牽開肛門直腸遠(yuǎn)端，暴露直腸前壁，用食指插入陰道，頂起前突直腸前壁，沿腸壁縱軸夾起凹陷區(qū)的腸黏膜中央部分，自上而下縫合黏膜肌層，注意應(yīng)保持上寬下窄，根據(jù)直腸前突大小，可重復(fù)此操作，至前突陷窩消失止。術(shù)中一并處理混合痔和直腸黏膜內(nèi)脫垂，肛內(nèi)填塞凡士林紗條加凝海綿，加壓包扎。

1.4 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后止痛藥使用次數(shù)及住院時(shí)間。（2）臨床療效：出院時(shí)根據(jù)羅馬Ⅲ便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀評(píng)分表對(duì)癥狀進(jìn)行賦分，采用尼莫地平法計(jì)算癥狀評(píng)分=［（治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%］［4］。 痊愈：療效評(píng)分≥95%，顯效：70%≤療效評(píng)分＜95%，有效：30%≤療效評(píng)分＜70%，無效：療效評(píng)分＜30%。（3）根據(jù)Longo’s出口梗阻型便秘（obstructed defecation syndrome，ODS）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估兩組患者術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)便秘評(píng)分。（4）比較兩組術(shù)中不良反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（）表示，兩組間比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率［n（%）］表示，等級(jí)資料兩兩比較采用秩和檢驗(yàn)，術(shù)后并發(fā)癥比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、止痛藥使用次數(shù)及住院時(shí)間均顯著優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組療效比較 觀察組近期療效顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月觀察組Longo’s ODS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（均P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)中不良反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組術(shù)中均未發(fā)生因不良反應(yīng)終止手術(shù)的病例，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著性差異（P＞0.05）。見表3。

3 討 論

正常女性具有骨盆出口大而會(huì)陰體窄小的生理特點(diǎn)，直腸前壁主要由直腸陰道膈支撐，但因女性尿生殖三角的肌肉筋膜和提肛肌不夠堅(jiān)固使直腸前壁成為生理性薄弱環(huán)節(jié)［5-6］，而男性直腸前方有前列腺、尿道及精囊等解剖結(jié)構(gòu)支持，故RC好發(fā)于女性。目前臨床對(duì)RC治療時(shí)機(jī)存在較大爭(zhēng)議，有學(xué)者指出對(duì)于RC小于1.5 cm患者無需手術(shù)干預(yù)［7］，但劉銳等［8］認(rèn)為RC為進(jìn)行性疾病，無論有無臨床癥狀均應(yīng)采取手術(shù)治療以阻止疾病進(jìn)展。本研究參考既往觀點(diǎn)將經(jīng)內(nèi)科治療半年無效的RC患者納入研究對(duì)象，將患者隨機(jī)分為觀察組（行PPH術(shù)）和對(duì)照組（行Block術(shù)），觀察其療效。Block術(shù)是目前臨床常用的治療RC術(shù)式，通過縫合提肛肌達(dá)到加固支撐直腸前壁的效果，但該術(shù)式顯露空間小，這增加了手術(shù)操作的難度，因而可能延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、增加出血量。袁鹿等［9］還認(rèn)為Block可能造成術(shù)后尿潴留和感染風(fēng)險(xiǎn)，有研究者建議對(duì)于有肛管手術(shù)史患者可采用經(jīng)陰道入路，對(duì)手術(shù)方式進(jìn)行改良［10-11］，以提高安全性，但其效果仍有待于進(jìn)一步大樣本量研究證實(shí)。

本研究對(duì)比PPH術(shù)與Block術(shù)療效，發(fā)現(xiàn)PPH組出院時(shí)臨床癥狀改善和肛門功能恢復(fù)效果均顯著優(yōu)于Block組，提示PPH在RC中可能具有較高的應(yīng)用價(jià)值。PPH利用吻合器切除內(nèi)脫垂的直腸黏膜組織，并通過荷包縫合使黏膜下層與肌層形成瘢痕粘連，加強(qiáng)松弛的直腸前壁環(huán)縮，起到直腸前壁支撐作用。李振［12］還認(rèn)為對(duì)脫垂直腸黏膜的切除達(dá)到懸吊作用，有助于肛墊正常解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)。另外術(shù)中對(duì)部分動(dòng)脈的離斷能誘導(dǎo)肥大充血肛墊的萎縮，不僅達(dá)到治療直腸前突目的，也有效保留了肛墊精細(xì)控便能力［13］，因而術(shù)后肛門功能可獲得滿意恢復(fù)效果。本研究也顯示觀察組術(shù)后1、3個(gè)月Longo’s ODS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，與上述觀點(diǎn)一致。劉彥等［14］研究也認(rèn)為PPH能起到加固直腸陰道膈解剖薄弱區(qū)域作用，有效糾正RC，但該文還發(fā)現(xiàn)術(shù)后僅有85%患者臨床癥狀得到改善，這可能與納入對(duì)象合并癥差異有關(guān)，本文納入對(duì)象僅合并混合痔或直腸黏膜內(nèi)脫垂，均在術(shù)中得到處理，因而術(shù)后便秘癥狀得到有效改善。上述研究也說明臨床應(yīng)注意PPH適應(yīng)癥，對(duì)于合并有乙狀結(jié)腸疝、恥骨直腸肌痙攣等患者還應(yīng)結(jié)合臨床給予相應(yīng)處理，避免其他原因?qū)е卤忝兀拍芾诒Ｕ鲜中g(shù)效果。另外，本研究中兩組未發(fā)生因不良反應(yīng)終止手術(shù)的病例，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均在10.0%以內(nèi)，與項(xiàng)雄華等［15］結(jié)果相符，提示PPH與Block術(shù)均具有較高的安全性。

綜上所述，PPH術(shù)用于治療RC后臨床療效優(yōu)于Block術(shù)，且并未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。

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