鄧 平

（張家界市慈利縣人民醫(yī)院普外科 湖南張家界 427200）

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為肛瘺是膿腫的后期表現(xiàn)，是炎癥的慢性化階段［1］，高位肛瘺是瘺管經(jīng)過外括約肌深部以上的肛瘺。目前，手術(shù)是高位肛瘺主要的治療方法，既往研究多主張要徹底清除病灶、保持引流通暢才能達到治愈目的，但術(shù)后多存在肛門括約肌缺損，進而影響肛門功能［2-3］。因而，如何改進手術(shù)方式，令其既達到根除目的，同時又可良好保護肛門功能成為臨床研究熱點。近年來有研究顯示［4］，虛掛線可有助于保護肛門功能，但目前臨床對虛掛線和置管引流術(shù)聯(lián)合應(yīng)用的報道較少。為此，本研究納入80例高位肛瘺患者作為研究對象，對比虛掛線聯(lián)合置管引流術(shù)與常規(guī)切開掛線術(shù)的療效，現(xiàn)報告如下。1

資料與方法

1.1 一般資料 納入2014年9月至2016年9月本院80例高位肛瘺患者作為研究對象，隨機分為兩組，每組各40例。觀察組中男性26例，女性14例；年齡（42.26±7.84）歲；病程（1.04±0.37）年；單純性肛瘺18例，復(fù)雜性肛瘺22例；瘺管長度（6.12±2.27）cm。對照組中男性23例，女性17例；年齡（41.79±8.03）歲；病程（0.96±0.35）年；單純性肛瘺 15 例，復(fù)雜性肛瘺25例；瘺管長度（5.87±2.18）cm。兩組患者性別、年齡、病程、肛瘺類型及瘺管長度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），患者均簽署知情同意書。

1.2 納入標準 （1）符合高位肛瘺診斷標準［5］，有1個或多個內(nèi)口和管道，走行在外括約肌深層以上或已合并有支管空腔，侵及恥骨直腸肌或提肛肌以上；（2）年齡＞18 歲。

1.3 排除標準 （1）術(shù)前已伴有肛門形態(tài)畸形者；（2）肝腎功能嚴重不全者；（3）妊娠、哺乳期患者；（4）合并有惡性腫瘤、克羅恩病及直腸息肉者；（5）有肛瘺手術(shù)史者。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 觀察組 （1）術(shù)前準備：患者自行排便，必要時給予開塞露塞肛輔助排便，術(shù)前1 d以0.9%氯化鈉溶液灌腸，進行腸道準備，剃除肛周局部毛發(fā)，清洗，備皮。（2）手術(shù)步驟：患者取側(cè)臥位，消毒后行腰麻硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉，自肛瘺外口置入探針，用美蘭染色，明確內(nèi)口位置，然后從內(nèi)口將探針穿出，將內(nèi)外口和主瘺管貫通，仔細搔刮瘺管壁病變組織，根據(jù)瘺管形態(tài)和空腔大小放置引流管，對于支管較多者用橡皮筋做對口引流，瘺管管腔位置較深者，則將引流管自瘺管腔頂部置入，固定于肛旁。在齒狀線部內(nèi)口向外做放射狀切口，切除內(nèi)口處硬結(jié)和壞死組織，內(nèi)口邊緣有滲血者，將內(nèi)口周圍黏膜結(jié)扎。然后用探針自齒狀線處向上探至瘺道頂部，在直腸壁上做人工內(nèi)口，掛雙股橡皮筋，自人工內(nèi)口穿入腸腔，再由肛管牽出，結(jié)扎橡皮筋斷端，并使橡皮筋呈松弛狀態(tài)，以無菌紗布加壓包扎。（3）術(shù)后處理：常規(guī)抗生素預(yù)防感染，每日換藥2次，換藥前以先擦洗轉(zhuǎn)動橡皮筋，用0.5%甲硝唑沖洗管腔，清潔肛周。術(shù)后第 2 d起給予中藥 1000 mL坐浴，20～30 min/次，1次/d，至傷口愈合。術(shù)后創(chuàng)面分泌物減少，肉芽填塞創(chuàng)面，橡皮筋抽拉困難時，拔除掛線。

1.4.2 對照組 術(shù)前準備和麻醉同觀察組?；颊呷≌鄣段?，用美蘭染色，探明內(nèi)口和肛瘺位置，剔除瘺管及炎癥壞死組織，自外口置入探針，在探針引導(dǎo)下做放射狀切口，局部切開，將探針引至瘺管高點，然后在其對應(yīng)的直腸位置做人工內(nèi)口并探出，引入橡皮筋掛線、扎緊，切開肛瘺和肛管直腸環(huán)，修剪創(chuàng)面，使引流通暢。明膠海綿填塞創(chuàng)面，塔形加壓包扎。術(shù)后處理同觀察組。

1.5 觀察指標

1.5.1 兩組手術(shù)基本情況比較 記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后第2 d疼痛評分及創(chuàng)面愈合時間，其中術(shù)后疼痛評分采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）進行評分。

1.5.2 兩組手術(shù)療效比較 術(shù)后3個月評定手術(shù)療效［6］：（1）治愈：創(chuàng)面愈合，疼痛、墜脹、瘙癢等癥狀消失；（2）顯效：創(chuàng)面愈合，疼痛、墜脹及瘙癢等癥狀顯著改善，癥狀可耐受；（3）有效：創(chuàng)面愈合，疼痛、墜脹及瘙癢等癥狀有所改善，需要服藥；（4）無效：創(chuàng)面未愈合，癥狀無顯著改善。在術(shù)后3個月時入院復(fù)診，評定療效?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5.3 兩組肛門功能和并發(fā)癥比較 采用Wexner評分量表分別于術(shù)前1 d、出院時及術(shù)后3個月評定肛門功能，采用加拿大Laborie Medical Technologies公司提供的ARM型肛腸動力分析儀檢測肛管靜息壓（anal resting pressure，ARP）和肛管最大收縮壓（anal maximum contractile pressure，AMCP），記錄術(shù)后3月內(nèi)并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況，復(fù)發(fā)標準：創(chuàng)面愈合后再次在原位出現(xiàn)肛瘺或膿腫。院外通過每周1次電話隨訪，記錄并發(fā)癥和復(fù)發(fā)發(fā)生情況，在術(shù)后3個月時返院復(fù)診，進行肛門功能檢測。

表1 兩組手術(shù)基本情況比較（）

表1 兩組手術(shù)基本情況比較（）

組別 手術(shù)時間/min 術(shù)中出血量/mL 住院時間/d 術(shù)后疼痛/分 創(chuàng)面愈合時間/d觀察組（n=40） 64.34±12.25 85.17±20.13 12.56±4.24 3.15±0.86 34.29±6.67對照組（n=40） 70.12±15.34 117.85±18.82 14.38±4.92 5.29±1.32 37.08±8.32 t 1.862 7.500 1.772 8.591 1.655 P 0.066 0.000 0.080 0.000 0.102

表2 兩組手術(shù)療效比較［n（%）］

表3 兩組肛門功能指標比較（）

表3 兩組肛門功能指標比較（）

與術(shù)前比較，*P＜0.05。

組別 Wexner評分/分 ARP/kPa AMCP/kPa術(shù)前 出院時 術(shù)后3個月術(shù)前 出院時 術(shù)后3個月 術(shù)前 出院時 術(shù)后3個月觀察組（n=40） 4.58±1.67 0.82±0.35* 0.21±0.09* 9.38±2.41 7.72±1.26* 4.57±0.58* 19.64±4.51 15.73±2.28* 8.96±1.65*對照組（n=40） 5.01±1.72 1.14±0.58* 0.56±0.23* 9.45±2.39 8.35±1.33* 7.35±0.83*20.02±4.38 18.25±3.92 14.45±2.63*t 1.134 2.986 8.963 0.130 2.175 17.364 0.382 3.515 11.183 P 0.260 0.004 0.000 0.897 0.033 0.000 0.703 0.001 0.000

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 選用SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以（）表示，兩兩比較采用t檢驗；計數(shù)資料以［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗或秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)基本情況比較 兩組患者手術(shù)時間、住院時間及創(chuàng)面愈合時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；觀察組術(shù)中出血量和術(shù)后第2 d疼痛評分顯著優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組手術(shù)療效比較 兩組手術(shù)總體療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組總有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組肛門功能指標比較 兩組出院時和術(shù)后3月Wexner肛門功能評分和ARP均顯著低于術(shù)前（均P＜0.05），觀察組出院時和術(shù)后3月Wexner評分、ARP及AMCP均顯著低于術(shù)前和對照組（均P＜ 0.05）。 見表 3。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)比較 觀察組共7例患者發(fā)生并發(fā)癥，均為漏氣漏液，發(fā)生率為17.50%，其中1例合并切口感染。對照組共24例患者發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為60.00%，其中13例肛管鎖眼畸形并漏氣漏液，6例漏氣漏液，5例切口感染，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組 （P＜0.05）。觀察組無復(fù)發(fā)病例，對照組有4例患者復(fù)發(fā)、復(fù)發(fā)率為10.00%，兩組復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.368，P=0.124）。 見表 4。

3 討 論

括約肌深部以上膿腫破潰是高位肛瘺形成的主要原因，處理內(nèi)口和瘺管、保證引流通暢是手術(shù)治療成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［7］。本研究利用探針檢查和美蘭試驗尋找內(nèi)口，并根據(jù)瘺管管腔大小和位置留置引流管，這令瘺管和深部炎癥感染組織得到充分引流，也為術(shù)后有效沖洗換藥提供了有利條件，而本研究在術(shù)后換藥前先擦洗轉(zhuǎn)動橡皮筋，排除了腔隙底部壞死組織的引流障礙，有利于充分引流，從而徹底清除原發(fā)灶，達到肛瘺愈合的治療目的，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。另外，通暢的引流通道能減少炎癥組織對肛周括約肌組織的破壞，減少術(shù)后瘢痕組織生成，從而保護肛門正常形態(tài)和功能［8］。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

肛管直腸環(huán)肌是肛管與直腸連接處括約肌群的總稱，即肛直環(huán)，是由外括約肌的深部和淺部、直腸縱肌下部、肛門內(nèi)括約肌及恥骨直腸肌環(huán)繞肛管組成的環(huán)，在維持肛門自制功能中發(fā)揮重要作用［9-10］。掛線術(shù)是目前高位肛瘺的主要術(shù)式，通過掛線發(fā)揮緩慢機械力作用，以線代刀，使掛線內(nèi)組織發(fā)生缺血性壞死的同時又避免了大出血［11］。本研究觀察組采用松弛掛線，即虛掛線，在不切斷也不勒緊肛直環(huán)的前提下通過緩慢切割作用，促使局部纖維組織增生，達到粘連固定作用。另外，虛掛線還可起到引流作用，便于引出瘺管內(nèi)膿液。Jain等［12］也認為虛掛線通過銳性切開齒狀線下肌肉組織，而對齒狀線上組織僅利用皮筋引流和異物刺激作用，既達到治療引流作用，又避免了對肛直環(huán)的損傷，有助于保護肛門功能，對高位肛瘺的治療具有重要意義。ARP由肛管內(nèi)括約肌張力形成，AMCP是衡量外括約肌收縮力的主要指標［13］，術(shù)后3月是肛門功能恢復(fù)的關(guān)鍵時期，且術(shù)后3月內(nèi)是術(shù)后并發(fā)癥的高發(fā)期［14］，故本研究以術(shù)后3月為時間點進行入院復(fù)診，以評定療效，結(jié)果顯示，觀察組出院時和術(shù)后3月Wexner評分、ARP、AMCP較術(shù)前和對照組均得到顯著改善，提示虛掛線聯(lián)合置管引流術(shù)較傳統(tǒng)切開掛線術(shù)更有利于術(shù)后肛門功能的恢復(fù)，與上述報道觀點一致。

此外，本研究顯示觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評分及術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著均顯著優(yōu)于對照組，這可能與虛掛線避免切斷肛管直腸肌、減少肌肉組織損傷有關(guān)。虛掛線聯(lián)合置管引流術(shù)能最大程度減少術(shù)后疤痕組織的生成，這對術(shù)后肛門功能恢復(fù)和避免肛管鎖眼畸形有積極作用，錢海華等［15］還認為術(shù)中對內(nèi)口的處理是避免術(shù)后肛管鎖眼畸形的關(guān)鍵。本研究觀察組將內(nèi)口處硬結(jié)全部切除，結(jié)扎滲血點，減少了術(shù)后切口感染和肛管鎖眼畸形的發(fā)生，與上述報道相符。

綜上所述，與常規(guī)切開掛線術(shù)相比，虛掛線聯(lián)合置管引流術(shù)用于高位肛瘺可取得相當?shù)寞熜В欣诒Ｗo術(shù)后肛門功能及降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，具有良好的臨床應(yīng)用價值。

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