周慶健 盧潤廣

（東莞市寮步醫(yī)院普外科 廣東東莞 523400）

環(huán)狀混合痔圍繞直腸肛管一周，是肛腸科16種難治性疾病之一［1］。目前，靜脈曲張和肛墊下移是臨床解釋痔形成機制的主要學(xué)說，靜脈曲張學(xué)說認為不連續(xù)的靜脈擴張和靜脈壓增加使肛門直腸靜脈回流障礙是痔形成的主要原因，肛墊下移學(xué)說則認為痔是因懸韌帶Treitz肌和Park韌帶損傷斷裂所致［2］?；谏鲜隼碚?，外剝內(nèi)扎術(shù)（Milligan-Morgan，M-M）和自動痔瘡套扎術(shù)（ruiyun procedurefor hemorrhoid，RPH）成為臨床最常用的手術(shù)方式。既往多有關(guān)于M-M和RPH兩種術(shù)式療效的研究［3-4］，但有關(guān)兩種術(shù)式對環(huán)狀混合痔近遠期療效和并發(fā)癥影響的前瞻性研究較少。為此，本研究納入本院60例環(huán)狀混合痔患者作為研究對象，對比分析兩種術(shù)式的療效和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入本院2015年1月至2016年1月60例環(huán)狀混合痔患者作為研究對象，隨機分為A組與B組，每組各30例，A組行M-M，B組行RPH。A組中男性16例，女性14例；年齡32～59歲，平均（46.02±11.89）歲；病程 1～5 年，平均（2.86±0.93）年；分度，Ⅲ度18例、Ⅳ度12例。B組中男性17例，女性13例；年齡31～60歲，平均 （46.28±12.12）歲；病程 1～6 年，平均（3.02±0.88）年；分期，Ⅲ、Ⅳ度各15例。兩組性別、年齡、病程及痔分期差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。研究獲醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 納入標準 （1）均符合痔臨床診治指南診斷標準［5］，可見環(huán)狀痔脫出。 （2）肛門無明顯畸形患者。

1.3 排除標準 （1）既往有肛門外傷或其他肛門手術(shù)史。（2）合并有肛裂、肛瘺、直腸息肉及惡性腫瘤患者。（3）妊娠、哺乳期患者。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 A組（M-M） 麻醉后成功后，患者取側(cè)臥位，常規(guī)肛9點櫛膜帶側(cè)切擴肛縫針止血，后暴露痔核，在外痔皮贅邊緣做“V”字形切口將外痔皮膚切至齒狀線上0.3 cm處，鈍性分離痔核基底部，游離曲張靜脈團和痔組織，沿直腸縱軸將內(nèi)痔基底鉗夾并做雙重結(jié)扎，剪去多余痔體，修整創(chuàng)緣。同法處理其他痔，相鄰痔核間保留0.5～1 cm皮膚黏膜橋，避免肛門狹窄。結(jié)扎止血。

表1 兩組術(shù)后肛周疼痛、便血及治愈率情況比較［n（%）］

表2 兩組近期并發(fā)癥比較［n（%）］

表3 兩組遠期并發(fā)癥比較［n（%）］

1.4.2 B組（RPH） 麻醉成功后，取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，首先確定痔核的數(shù)目、具體位置及嚴重程度，設(shè)定套扎方案。將肛門鏡置入肛門，旋轉(zhuǎn)肛門鏡暴露痔核，在自動痔瘡套扎器指引下探查痔核部位、大小，確定套扎部位，使負壓吸引頭對準痔核。在負壓達-0.09～-0.08 MPa后，反復(fù)扣動套扎器負壓扳機，使痔上黏膜組織吸入吸引頭內(nèi)，再扣動套扎扳機，釋放橡膠圈，將其套扎固定于吸入的黏膜組織。消除負壓，釋放被套扎組織，同法處理其他痔核，注意術(shù)中使套扎點不處于同一肛管平面上，以防術(shù)后肛管及直腸下端狹窄。兩個套扎點距離至少相距0.5 cm以上，以免上1個套扎處組織滑脫、出血。嚴重脫出者，可在痔核上緣2～3 cm處縱向再套扎1次，以使肛墊盡量上提。合并外痔者，直接行外痔切除。結(jié)扎止血。

1.5 觀察指標 隨訪1年，記錄兩組患者近遠期手術(shù)療效和并發(fā)癥發(fā)生情況。參考《中華人民的共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準·中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標準》［6］進行疼、便血、肛門功能評價，疼痛分級：0級：無痛，Ⅰ級：間歇性疼痛，可耐受，Ⅱ級：間歇性疼痛，需用止痛藥，Ⅲ級：連續(xù)性疼痛，需用止痛藥。便血分級：輕度：大便時手紙染血，中度：大便時帶血；重度：大便時滴血。治愈標準［5］：痔核脫出消失，術(shù)后兩月內(nèi)無復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)標準：術(shù)后痔核再次脫出。肛門功能：正常：肛門對排便正?？刂疲c氣、腸液正常。部分失禁：肛門有潮濕感或肛門對稀便、腸液不能控制。完全失禁：肛門對大便不能控制。近期指從入院至出院期間，遠期指出院后1年內(nèi)。近遠期療效分別以出院前和隨訪最后1次記錄為準。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 選用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計數(shù)資料以［n（%）］表示，兩組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗或χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組近期療效比較 B組術(shù)后近期肛周疼痛和便血顯著輕于A組（P＜0.05），兩組近期治愈率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組遠期療效比較 隨訪1年，A組2例失訪，B組均完成隨訪。兩組患者肛門功能均恢復(fù)正常，無失禁和部分失禁患者，遠期肛門功能差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2=0.000，P=1.000）。 A 組復(fù)發(fā) 5例（17.86%），B組復(fù)發(fā) 1例（3.33%），兩組復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.667，P=0.197）。

2.3 兩組近期并發(fā)癥比較 A組發(fā)生并發(fā)癥共15例，9例切口感染合并尿潴留，其中8例皮贅且可見肛緣水腫，6例排便困難，其中2例合并肛緣水腫。B組發(fā)生并發(fā)癥共5例，2例感染合并尿潴留，2例肛緣水腫，1例皮贅。B組切口感染、尿潴留、皮贅、肛緣水腫、排便困難發(fā)生率及并發(fā)癥總發(fā)生率均顯著低于A組（均P＜0.05）。見表2。

2.4 兩組遠期并發(fā)癥比較 A組發(fā)生并發(fā)癥共16例，有13例肛門溢液（其中9例合并肛門墜脹、5例合并肛門狹窄），另3例單純肛門狹窄。B組發(fā)生并發(fā)癥共4例，有3例肛門溢液（其中1例肛門溢液患者合并肛門墜脹），另1例肛門狹窄。B組肛門狹窄、肛門墜脹、肛門溢液發(fā)生率及并發(fā)癥總發(fā)生率均顯著低于A組（均P＜0.05）。見表3。

3 討 論

環(huán)狀混合痔內(nèi)外痔已經(jīng)融合，且存在多發(fā)痔核，既往認為術(shù)中很難做到既保護肛門功能，又保證治療的徹底性［7-8］。RPH利用橡膠圈的彈性作用阻斷痔核血供，從而使套扎遠端的痔組織缺血、萎縮、壞死、脫落而治愈，另套扎后的黏膜組織發(fā)生皺縮，促進肛墊上提。RPH未損傷齒狀線，使肛門齒狀線解剖結(jié)構(gòu)得以保存，從而使術(shù)后生理解剖功能基本不變，有助于術(shù)后肛門功能的恢復(fù)。耿桂飛等［9］也認為RPH能最大限度地保留直腸下端正常組織肛墊，降低肛門狹窄風(fēng)險。而局部炎性反應(yīng)使黏膜與淺肌層發(fā)生粘連，促進痔和周圍組織的纖維化，有一定固定肛墊黏膜和預(yù)防脫垂作用。

M-M是混合痔傳統(tǒng)治療方案，本研究中，兩組治愈率無顯著性差異，提示兩種術(shù)式療效基本相當，與既往報道相符［10-12］。M-M術(shù)中對痔核及其周圍組織切除過多，雖有利于降低復(fù)發(fā)率，但這損傷了肛墊、齒狀線及肛門括約肌，破壞精細控便能力，這也是術(shù)后患者肛門功能下降的主要原因。肛周局部神經(jīng)末梢豐富，痛覺敏感，而RPH避開了肛周和肛管區(qū)域，因而術(shù)后疼痛程度顯著輕于M-M組。唐茂山［13］對比RPH與M-M治療效果，還發(fā)現(xiàn)M-M術(shù)后患者因用力解便使肛管內(nèi)壓增加，形成回流障礙，增加肛門水腫發(fā)生率，與本文報道相符。另外，M-M術(shù)中需保留部分皮橋，這可能使部分痔體術(shù)后形成殘痔，增加復(fù)發(fā)隱患，部分患者還需接受二次手術(shù)。M-M術(shù)中對直腸黏膜和黏膜下組織的切除增加了術(shù)后感染和肛門狹窄風(fēng)險，且M-M術(shù)中可能造成肛周肌肉神經(jīng)的不可逆損傷以及直腸內(nèi)容與順應(yīng)性的改變［14-16］。

RPH與M-M比較，前者更安全、有效、易掌握、易操作，療效顯著，治療費用低，治療適用人群廣泛，同時也利于減少傷口疼痛、出血、水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。焦霞等［17］認為RPH較M-M套扎點更為靈活，適應(yīng)癥更廣。但臨床也偶有RPH致遲發(fā)性出血的報道。為此，有學(xué)者提出可將橡膠圈改為彈力線［18］，提高其耐用性，防止出血?？傊自煼w現(xiàn)微創(chuàng)理念，符合臨床發(fā)展的需要，節(jié)省醫(yī)療資源，減輕患者負擔(dān)，提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，RPH用于環(huán)形混合痔治療較外剝內(nèi)扎術(shù)的術(shù)后疼痛及便血程度輕，且近遠期并發(fā)癥風(fēng)險低，具有良好的應(yīng)用價值。

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